做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的準(zhǔn)備工作課件

1、2011年度北京地區(qū)18家三級(jí)甲等醫(yī)院例行檢查的準(zhǔn)備工作2012年7月25檢查組織衛(wèi)生部醫(yī)管司中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)在京醫(yī)院互查綜合醫(yī)院 10所?？漆t(yī)院 6所檢查組織10所綜合醫(yī)院： 協(xié)和醫(yī)院 北大醫(yī)院 人民醫(yī)院 北醫(yī)三院 宣武醫(yī)院 天壇醫(yī)院 同仁醫(yī)院 安貞醫(yī)院 友誼醫(yī)院 積水潭醫(yī)院檢查組織6所?？漆t(yī)院 阜外醫(yī)院 口腔醫(yī)院 婦產(chǎn)醫(yī)院 腫瘤醫(yī)院 兒童醫(yī)院 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院檢查組織7月31日8月3日每所醫(yī)院2天先綜合后專科綜合醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則數(shù)據(jù)采集2011年30%分值納入醫(yī)院評(píng)審總分實(shí)施細(xì)則章節(jié)條款核心條款（*）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二節(jié)醫(yī)院服務(wù)833385第三節(jié)患者安全10252

2、64第四節(jié)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五節(jié)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六節(jié)醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648實(shí)施細(xì)則50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院日常工作管理30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過(guò)持續(xù)改進(jìn)能夠 達(dá)標(biāo)20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過(guò)努力可達(dá)總體標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在65-75%甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%左右 檢查環(huán)節(jié)書面評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)追蹤檢查（病人、系統(tǒng)）現(xiàn)場(chǎng)座談數(shù)據(jù)排列書面評(píng)價(jià)醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)院人員花名冊(cè)醫(yī)院愿景、目標(biāo)、規(guī)化、計(jì)劃組織結(jié)構(gòu)、部門制定、職責(zé)聯(lián)席會(huì)議 醫(yī)院報(bào)表三重一大 職代會(huì)資料目標(biāo)責(zé)任書及考核資料書面評(píng)價(jià)住院醫(yī)師培訓(xùn)課程、培訓(xùn)人員名單流程優(yōu)化的措施資料對(duì)口支援

3、的醫(yī)院名稱、協(xié)議、總結(jié)投訴管理 處理情況藥物臨床試驗(yàn)書面評(píng)價(jià)應(yīng)急管理組織、隊(duì)伍、演練教學(xué)評(píng)估、學(xué)位授予資料人力資源管理各項(xiàng)制度 設(shè)置、聘用、考核、規(guī)劃、梯隊(duì)、學(xué)科帶頭人、檔案 管理、崗前培訓(xùn)、職業(yè)安全、健康檔案、人員替代、 外來(lái)短工管理等信息管理 應(yīng)急演練后勤外包協(xié)議現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)行風(fēng)建設(shè) 執(zhí)業(yè)管理醫(yī)療安全 醫(yī)患溝通人文關(guān)懷 預(yù)約診療糾紛接待 處理流程法律法規(guī) 規(guī)章制度科室計(jì)劃 安保培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)應(yīng)急預(yù)案及流程多科綜合門診夜間辦理出院手續(xù)轉(zhuǎn)診專科流程患者合法權(quán)益保護(hù) 知情同意培訓(xùn)火災(zāi)應(yīng)急、滅火器的使用追蹤檢查門診病人從進(jìn)入門診開(kāi)始掛號(hào)方式 預(yù)約掛號(hào)就診環(huán)境 等候時(shí)間接診秩序 接診時(shí)間 病情評(píng)估 處理意

4、見(jiàn) 追蹤檢查門診病歷記錄 檢查預(yù)約分段檢查 報(bào)告發(fā)出窗口服務(wù) 排隊(duì)時(shí)間病歷復(fù)印 病案管理自主服務(wù) 方便就醫(yī)就診評(píng)估 回顧評(píng)估追蹤檢查-住院現(xiàn)住院病人治療情況回顧 （醫(yī)護(hù)人員）病情評(píng)估、診斷 診療計(jì)劃/或方案治療及護(hù)理計(jì)劃（醫(yī)囑）病歷記錄的時(shí)限性追蹤檢查-住院醫(yī)技檢查項(xiàng)目適宜性 （醫(yī)技科室）醫(yī)技檢查項(xiàng)目服務(wù)時(shí)限患者評(píng)估與再評(píng)估診療計(jì)劃/或方案修訂“臨床路徑”實(shí)施 （醫(yī)務(wù)處）多學(xué)科綜合診療（會(huì)診制度） （醫(yī)務(wù)處）追蹤檢查-住院抗菌藥物使用 （醫(yī)務(wù)處等）合理用血 （輸血科）合理用藥 （藥劑）基本目錄用藥比例 （醫(yī)保辦） 直接觀察對(duì)病人的服務(wù)及符合追蹤檢查住院住院辦理流程合理 （住院科 收費(fèi)處）病人入

5、院專人引導(dǎo) （住院科）病區(qū)接診及時(shí)到位 （科室醫(yī)護(hù)）住院指導(dǎo)告知及時(shí) （護(hù)理）追蹤檢查藥事人員配置 執(zhí)業(yè)要求 （人事處）藥品的購(gòu)置、貯存 （藥劑科）醫(yī)囑與處方合理性 （臨床科室）藥物配伍審核 （藥劑科）藥物調(diào)劑與配置發(fā)送 （藥劑科）給藥、用藥觀察 （臨床科室）追蹤檢查藥事不良反應(yīng)的上報(bào) （臨床、藥劑、醫(yī) 務(wù)處）不良反應(yīng)殘留藥物處理 （臨床、藥劑）抗菌藥物使用管理 （醫(yī)務(wù)處、臨床、藥劑、 感染辦、 檢驗(yàn)科）用藥后的療效評(píng)估 （臨床科室）崗位管理行鳳建設(shè) （紀(jì)檢）追蹤檢查影像、核醫(yī)學(xué)、PET_CT、放療人員配置 （科室、人事處）執(zhí)業(yè)要求 （醫(yī)務(wù)處）放射防護(hù) （醫(yī)務(wù)處）放射管理規(guī)定放射診療許可證大型

6、設(shè)備配置許可證追蹤檢查影像、核醫(yī)學(xué)、PET_CT、放療患者安全預(yù)約時(shí)間檢查流程報(bào)告簽發(fā)內(nèi)容規(guī)范質(zhì)量控制意外處理追蹤檢查病理科室建設(shè)人員配置 （科室、人事處）職業(yè)防護(hù) 實(shí)驗(yàn)室生物安全 （科研處）醫(yī)療廢物管理 （感染辦）人員培訓(xùn)新技術(shù)準(zhǔn)入追蹤檢查病理病理組織的接受病理制片閱片制度會(huì)診制度報(bào)告簽發(fā)質(zhì)量控制危急值處理追蹤檢查檢驗(yàn)科室設(shè)置、分區(qū)人員配置統(tǒng)一管理實(shí)驗(yàn)室管理室間質(zhì)控生物安全職業(yè)防護(hù)追蹤檢查檢驗(yàn)檢驗(yàn)標(biāo)本的接受、保管報(bào)告的簽發(fā)危急值的處理不良事件處理（標(biāo)本、報(bào)告不符）質(zhì)量控制醫(yī)療廢物管理新技術(shù)準(zhǔn)入追蹤檢查臨床科室科室設(shè)置診療科目人員編制 梯隊(duì)建設(shè)床位設(shè)置醫(yī)護(hù)人員與床位比是否符合規(guī)定（1.15:1

7、）麻醉醫(yī)師與手術(shù)臺(tái)之比2:1ICU醫(yī)生與床位之比0.8:1崗位設(shè)置 崗位描述追蹤檢查科室管理體系制度落實(shí)開(kāi)展項(xiàng)目開(kāi)展數(shù)量質(zhì)控分析改進(jìn)措施臨床路徑技術(shù)準(zhǔn)入追蹤檢查臨床科室安全管理服務(wù)接待科研教學(xué)同行位置發(fā)展方向現(xiàn)場(chǎng)訪談（30條）各級(jí)人員醫(yī)院規(guī)劃科室規(guī)劃核心制度專項(xiàng)工作安全核對(duì)技術(shù)準(zhǔn)入住院醫(yī)培訓(xùn)對(duì)口支援應(yīng)急措施數(shù)據(jù)排隊(duì)衛(wèi)生信息報(bào)表出院病歷首頁(yè)財(cái)務(wù)年報(bào)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)合理用藥監(jiān)控指標(biāo)麻醉質(zhì)控指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控指標(biāo)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)怎么準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)重視 理解細(xì)則注重常態(tài)關(guān)注發(fā)展參照標(biāo)準(zhǔn)工作小組掌握法規(guī)側(cè)重內(nèi)涵完體系善只高不低準(zhǔn)備什么確定負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)確定科室聯(lián)絡(luò)人推薦一個(gè)優(yōu)秀病區(qū)明確接受檢查的座談室安排接

8、受現(xiàn)場(chǎng)訪談及接待人員文檔有序規(guī)章制度診治指南操作規(guī)范診療流程質(zhì)量控制改進(jìn)措施依法執(zhí)業(yè)上崗證書繼教學(xué)習(xí)技術(shù)職稱科研項(xiàng)目獲獎(jiǎng)情況文檔有序上報(bào)備案社會(huì)評(píng)議技術(shù)準(zhǔn)人培訓(xùn)記錄臨床路徑對(duì)口支援服務(wù)投訴工作記錄文檔有序文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化按類別盒裝資料有快速查詢目錄交叉資料集中化重點(diǎn)病人管理門診綜合治療的病人入院三天的病人術(shù)后三天內(nèi)的病人危急重癥病人非計(jì)劃再次手術(shù)的病人各種留置管使用的病人重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理急診病人的診斷、檢查、用藥、人員配置轉(zhuǎn)科病人的流程、處理、知情同意、病情監(jiān)護(hù)等手術(shù)病人術(shù)前、中、后，手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉用藥、麻醉方式等的程序步驟麻恢室病人病情觀察及處理重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理呼吸機(jī)的操作使用、心肺

9、監(jiān)護(hù)抗菌藥物使用與腸道外營(yíng)養(yǎng)支持治療原則交接班，尤其雙休日、節(jié)假日急診會(huì)診及通訊醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、檢測(cè)、記錄總值班應(yīng)急流程的知曉重點(diǎn)環(huán)節(jié)跌倒 / 失火應(yīng)急預(yù)案 人人知曉門診病房 分別實(shí)施及時(shí)報(bào)告 妥善處理崗位明確 責(zé)任清晰通訊暢通 有序疏散重點(diǎn)章節(jié)（）序號(hào)內(nèi)容1311將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1421建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）1431開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。（）1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）2321加強(qiáng)急診檢診、

10、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者（）2322建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。（）2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）2711貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）2712妥善處理醫(yī)療糾紛。（）重點(diǎn)章節(jié)（）3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的

11、操作。（）3331有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（）3621嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（）3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）4351實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（）4352建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（）4574對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（）4575對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）4682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（）4683有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）重點(diǎn)章節(jié)（）47

12、51麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（）4752有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（）4843有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）4911重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合要求。4921有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（）41551抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施。（）41552根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物分級(jí)管理制度”，

13、并檢查落實(shí)情況。（）41553落實(shí)各類手術(shù)（特別是類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。（）41554加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（）41561實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（）重點(diǎn)章節(jié)（）41562有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。（）41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。（）41951有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的制度。（）41952有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）41953醫(yī)院有應(yīng)急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。（）41954有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄。（）42051有多重耐

14、藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類10與手術(shù)操作分類9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。（）重點(diǎn)章節(jié)（）42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（）5321優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（）5331實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（）6121在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。（）6131在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有

15、執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（）6212醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。（）6821水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。（）6871消防安全管理。（）6962用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。（）重點(diǎn)疾病肺癌 結(jié)直腸癌 胃癌 乳腺癌 肝癌 食管癌 胰腺癌 膀胱癌腎癌 宮頸癌 鼻咽癌 甲狀腺癌 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌 喉癌 前列腺癌重點(diǎn)手術(shù)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) ICD9-CM-3: 06.

16、2-06.5喉癌聯(lián)合根治術(shù) ICD9-CM-3: 30.4 肺葉切除術(shù) ICD9-CM-3: 32.4 002 全肺切除術(shù) ICD9-CM-3: 32.5胸腔鏡肺癌切除術(shù) 食管部分切除、食管胃弓上吻合術(shù) ICD9-CM-3: 42.5 食管部分切除、食管胃弓下吻合術(shù) ICD9-CM-3: 42.5 重點(diǎn)手術(shù)胃遠(yuǎn)端切除術(shù) ICD9-CM-3: 43.6、43.7 胃近端切除術(shù) ICD9-CM-3: 43.5 全胃切除術(shù)ICD9-CM-3: 43.99 根治性全胃切除術(shù)ICD9-CM-3: 43.99肝葉切除術(shù)ICD9-CM-3: 50.3 01半肝切除術(shù) CM-3: 50.3 02 肝段切除術(shù)

17、CM-3: 50.2 203 肝腫物不規(guī)則切除術(shù)（部分切除術(shù)）CM-3: 50.2 201重點(diǎn)手術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù) CM-3: 45.27 501右半結(jié)腸切除術(shù) CM-3: 45.27 301直腸前切除術(shù) CM-3: 48.6 301腹會(huì)陰直腸切除術(shù)CM-3: 48.5 01 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù) 惠普爾氏術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)） ICD9-CM-3: 52.7 胰體尾切除術(shù) ICD9-CM-3: 52.5 902重點(diǎn)手術(shù)乳腺癌改良根治術(shù) ICD9-CM-3: 85.4 乳腺癌保留乳房術(shù) ICD9-CM-3: 85.2 103 腎癌根治術(shù) ICD9-CM-3: 55.5 腎腫瘤保留腎單位手術(shù) ICD9-CM-3: 55.3 前列腺癌根治術(shù) ICD9-CM-3: 60.5 根治性膀胱切除術(shù)重點(diǎn)手術(shù)雙側(cè)輸卵管-卵癌切除術(shù)ICD9-CM-3: 65.6 全子宮切除術(shù)