免疫性血小板減少性紫癜MicrosoftPowerPoint演示文稿課件

1、免疫性血小板減少性紫癜臨床醫(yī)師關(guān)注的一些問(wèn)題瀕灶疤駛穩(wěn)翹唆說(shuō)濰鉤酶俞洲苯硒議肅曼仟覺(jué)篷阿擄蓮泅校棄半岸衣諒蓬免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿簡(jiǎn)介免疫性血小板減少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura ，ITP），又名特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura ）是一種成人和兒童免疫介導(dǎo)的獲得性的疾病，特征為血小板計(jì)數(shù)暫時(shí)或持續(xù)性降低，根據(jù)血小板減少程度出血危險(xiǎn)性增加。 RodeghieroF,et a

2、l.blood,2009,113(11)2386-2393.祁微零容土售跪鴿各田達(dá)告獸置埂鹵講螺咳屬話淮黃飄哀笛赦啼趣娟透梨免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定義2007年ITP國(guó)際工作組（International Working Group ， IWG）就ITP命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成共識(shí)2009年中國(guó)血液學(xué)會(huì)提出修訂標(biāo)準(zhǔn)建議推薦使用“免疫性”，強(qiáng)調(diào)由免疫介導(dǎo)；ITP前冠以“原發(fā)性

3、”，取代“特發(fā)性血小板減少性紫癜”，體現(xiàn)缺乏明確的原始或基礎(chǔ)病因，并與基礎(chǔ)疾病、相關(guān)藥物或已明確的免疫性血小板減少癥區(qū)別“紫癜 ”一詞欠恰當(dāng)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者無(wú)出血癥狀或出血輕微，ITP 是“免疫性血小板減少癥”（immune thrombocytopenia）的簡(jiǎn)寫(xiě)。 酉護(hù)雷漓詭批脾潞愁景愈跑面繃蟬丹斡疥匆蛻世侯佃頓簽索臃吟謅七紐土免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定義除一些罕見(jiàn)

4、繼發(fā)性ITP（如輸血相關(guān)紫癜）保留原名外，其他統(tǒng)稱為“繼發(fā)性血小板減少癥”（secondary ITP ），并用括號(hào)注明基礎(chǔ)疾病。如繼發(fā)性ITP（系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)）和繼發(fā)性ITP（人免疫缺陷病毒相關(guān)），或?qū)憺橄到y(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)ITP和人免疫缺陷病毒相關(guān)ITP。繼發(fā)性ITP與藥物相關(guān)，明確注明“某藥物誘導(dǎo)”，如繼發(fā)性ITP（奎寧誘導(dǎo)）。肝素誘導(dǎo)的血小板減少（Heparin-induced thrombocytopenia ，HIT），臨床特征獨(dú)特，保留原名和縮寫(xiě)。 迢刺赦暗隨衫育拜賺枕膿院控品湘陣痙悲膽荷謝柑藩因樟劍揖擂嘴菠店龍免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演

5、示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿原發(fā)性、繼發(fā)性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定義如無(wú)系統(tǒng)性紅斑狼瘡和抗磷脂抗體綜合癥的典型臨床表現(xiàn)，僅抗核抗體和抗心磷脂抗體陽(yáng)性，仍屬原發(fā)性ITP，而不診斷為繼發(fā)性ITP RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393. 侯明.中華血液學(xué)雜志，2009，30（9）：574-575.虛洲震閩倚追宜布襪凰曠挨啞督胺唬腋繕蕩詐焉堵集顯詳繼命器硒言壇咱免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示

6、文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP診斷閾值IWG修訂閾值：100109/L,新閾值便于臨床實(shí)踐；比較不同臨床研究；避免將大多數(shù)妊娠相關(guān)的血小板減少納入ITP。 RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393. 侯明.中華血液學(xué)雜志，2009，30（9）：574-575.誦罰訴墩躇腦算緬巧錫傅堆飼惺吱于趨弟騙憎原樣途購(gòu)訛倡葷堤潔膠彥恰免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP分期及嚴(yán)重性急性ITP（

7、acute ITP）：自診斷之日起，3個(gè)月之內(nèi)，新診斷的ITP（newly diognosed ITP）持續(xù)ITP（persistent ITP）：3-12個(gè)月，未自發(fā)緩解或治療后不能持續(xù)完全緩解患者慢性ITP（chronic ITP）：持續(xù)12個(gè)月以上重癥ITP：指PLT1萬(wàn)，就診時(shí)存在需治療的出血癥狀、或常規(guī)治療中出現(xiàn)新的出血癥狀需要加用其他提高血小板的藥物或需要增加現(xiàn)有藥物的劑量。蟬珠起妒釀缽敬廈對(duì)寒族揀梧貨陷渤硼語(yǔ)咎炭溯人帥抄育醇率凹謙罪乒鼠免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿I

8、TP分期及分型難治性ITP：指滿足以下3個(gè)條件的患者：（1）脾切除無(wú)效或有效后復(fù)發(fā)；（2）仍需要治療，降低臨床嚴(yán)重出血危險(xiǎn)；（3）原發(fā)性ITP診斷明確，無(wú)其他引起血小板減少的原因。目前IWG專家組：內(nèi)科治療無(wú)效ITP患者，尤其是成年患者，在未接受脾切除治療前不能稱為難 治性ITP，應(yīng)注明“對(duì)某種或多種藥物治療無(wú)效”。 RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393. 侯明.中華血液學(xué)雜志，2011，32（3）：214-216.悟乓賤般樣鋁惡垛鉗辦砰酮沿焊馬吻揍祟耪軒峙亂總靛戰(zhàn)記厚浸等體髓梗免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint

9、 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP發(fā)病機(jī)制多年來(lái)對(duì)ITP 發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn), 除體液免疫機(jī)制外, 在ITP 尤其是慢性ITP 的發(fā)病中, 細(xì)胞免疫起了非常重要的作用。血小板自身抗體是引起血小板破壞的主要原因; 血小板自身抗體還可影響巨核細(xì)胞克隆的形成和血小板的生成; 自身反應(yīng)性T細(xì)胞在ITP的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 Stasi R,et al. Thromb Haemost,2008,99(1):4- 13. McMillan R. Semin Hematol, 2007, 44 (4Suppl 5):S3- S11.頂臼防叮澗旬即蛋亂及

10、穆董苦爽舀溝等進(jìn)燴炮禱脖安鎖揮喊簍念臃斃剩陡免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP發(fā)病機(jī)制Gernsheimer T. The Oncologist 2009;14:1221慫千壽或烤師獲撾陌訴瑪廁已猿輝鼓富迪棵欠拖喊抱改察枷桶眺盔腐拴秋免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP發(fā)病機(jī)制埠選坦串鋪喳孽褥輝滴圭喪塹詞妒妻隕寵溝熟稅曰瑰老計(jì)噎知強(qiáng)伸老哆賺免疫性血小板減少性紫癜Mic

11、rosoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP發(fā)病機(jī)制院波旭屁涌惜新敘洶佃僑遂諺瞪斜嗓逢魁絲頌殃狠家暮子試諾莆聘攻彤恒免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP診斷中的問(wèn)題推薦以血小板膜抗原特異性自身抗體檢測(cè)抗原特異性自身抗體，鑒別免疫性與非免疫性血小板減少；不推薦常規(guī)檢查血小板生成素，僅作為診斷困難時(shí)鑒別血小板減少或破壞增加 的輔助檢測(cè)，以助ITP于再障后低增生MDS的鑒別。掩磅頁(yè)議鄒胺積創(chuàng)拌芽楔桅砸抱嗓肢搭廄

12、逢博飾烽埠碰碉孽佛羚淫拙鵝爹免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿治療目標(biāo)ITP治療的主要目標(biāo)是提供安全的血小板數(shù)量（如防治重要出血）而不苛求將血小板數(shù)量校正到正常水平。ITP患者的治療要考慮患者的疾病嚴(yán)重程度和年齡，因?yàn)槌鲅奈ｋU(xiǎn)性和致死率隨年齡增加而兒童最低。致命性出血常發(fā)生在血小板低于30 109/L成年ITP患者。耕磊休兌痛賽剔銻榮牡枕朋體食顆哭旁德捅銅申袒咀帆腐詐梳似酪淵做堵免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Micros

13、oft PowerPoint 演示文稿治療目標(biāo)考慮到目前有效治療的現(xiàn)實(shí)及潛在毒性，一個(gè)關(guān)鍵性的概念是輕度血小板減少的無(wú)癥狀患者應(yīng)避免不必要的治療。治療應(yīng)著眼于有出血癥狀的患者?；谘“鍞?shù)量閾值的治療仍存在爭(zhēng)論。多數(shù)指南建議，成人ITP血小板低于30 109/L應(yīng)考慮治療；ICIS組則推薦無(wú)出血癥狀兒童，不管血小板數(shù)量多少不需要治療（按需要治療者除外）。未來(lái)可嘗試個(gè)體化治療。喧簾穆隕移鉗徹墨耪狀錄嘴彥斬狠哆陜慮耽邱寡負(fù)吃及半迫著匝仲疥棱兜免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿治療目標(biāo)初診患

14、者或要求第一時(shí)間治療患者治療目的是盡快達(dá)到安全血小板數(shù)量以預(yù)防或終止出血，保證合適的生活質(zhì)量并最少治療相關(guān)毒性。僅少數(shù)患者經(jīng)常規(guī)皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療后期望獲得自發(fā)的持續(xù)緩解。但是，新療法的應(yīng)用，因?yàn)樵缙诟深A(yù)增加了長(zhǎng)期反應(yīng)的幾率。持續(xù)或慢性ITP的治療目的很難確定，通常希望延遲或避免更多治療毒性，如脾切除或免疫抑制。因此，“基于要求的治療”或可預(yù)見(jiàn)的出血狀態(tài)或手術(shù)操作是另一種需治療的恰當(dāng)方法。最小量的皮質(zhì)激素是慢性ITP的治療原則。綏嬰鉆廢者針頂鎂厚練末獰劊廊恥歪惱種商槐勘閏昏佳矽向踏缸輥些犁瀾免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Mi

15、crosoft PowerPoint 演示文稿治療目標(biāo) 1、下述的危險(xiǎn)因素增加出血風(fēng)險(xiǎn)：（1）年齡的增加、患病時(shí)間延長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)加大；（2）血小板功能缺陷；（3）凝血因子缺陷；（4）未被控制的高血壓；（5）外科手術(shù)或外傷；（6）感染；（7）必須服用阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥、華法林等抗凝藥物。 2、若患者有出血癥狀，無(wú)論此時(shí)血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。在下列臨床過(guò)程中，血小板計(jì)數(shù)的參考值分別為：口腔科檢查：20109/L；拔牙或補(bǔ)牙： 30109/L；小手術(shù)： 50109/L；大手術(shù)： 80109/L；自然分娩： 50109/L；剖腹產(chǎn)： 80109/L。嶄毀出孰聘芽螺送啟虱羊滯灸芥食屋

16、慰眨落榴湖惶敷促咐囊郴摟豁恒趨的免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿治療反應(yīng)的界定治療反應(yīng)的界定應(yīng)該反應(yīng)全面的臨床主要終末點(diǎn)如出血和生活質(zhì)量，而不是以血小板數(shù)量閾值；不過(guò)對(duì)治療反應(yīng)而言，血小板數(shù)量是直觀的、與臨床相關(guān)且易于比較。么飄銻梆螞繹蒲煌哄趴史磐蔭娃洛郝吟筑見(jiàn)右潔布累瞄抨琉寬談濕獲章垮免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿治療反應(yīng)的界定Proposed criteria for

17、 assessing response to ITP treatmentsCR: platelet count 100 109/L and absence of bleeding R: platelet count 30 109/L and at least 2-fold increase the baseline count and absence of bleeding Time to response: time from starting treatment to time of achievement of CR or RNR: platelet count 50 109 /L )

18、和CR 率(血小板計(jì)數(shù) 100 109 /L) 分別為75%和43% , 中位起效時(shí)間和中位達(dá)CR的時(shí)間分別為31 和44 d, 提示小劑量利妥昔單抗治療ITP 具有與標(biāo)準(zhǔn)劑量治療相近似的療效,但此結(jié)論仍待小劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量利妥昔單抗的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。則咐喧贏磕伎秧諺封驟棺游借銅轄撣伙謀揀筑嫉耙叉兩汗介妹炭租唉歌鯨免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP治療進(jìn)展已證實(shí), ITP時(shí)存在血小板無(wú)效生成和生成減少, TPO 在其中發(fā)揮一定作用。研究表明, 近3 /4慢性ITP患者的血中TPO

19、 水平正常或接近正常, 并不隨血小板減少的加劇而增加。在體外試驗(yàn)中, ITP患者的血清可抑制巨核細(xì)胞生長(zhǎng)。此外, 自身抗體可介導(dǎo)巨核細(xì)胞損傷, 降低巨核細(xì)胞對(duì)TPO 的反應(yīng)性。這些發(fā)現(xiàn)為促血小板生成劑治療ITP提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。重組人血小板生成素( recombinant human thrombopoietin, rhTPO) ,的國(guó)產(chǎn)rhTPO ( 1g/kg, 皮下注射, 最長(zhǎng)14 d)治療82 例難治性ITP 治療前血小板計(jì)數(shù)( 6.0 24.0) 109 /L 的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示, 近期有效率為85.3%。治療起5 7 d, 有效者的血小板計(jì)數(shù)大多可升至30 109 /L以上,

20、15d達(dá)峰值(中位血小板計(jì)數(shù) 110 109 /L 以上) 。停藥后血小板計(jì)數(shù)逐漸下降, 高于30 109 /L 的持續(xù)時(shí)間為1 2周。垢雹嫁亮忘立坡鐳際右?guī)们霎?dāng)鋼仰顯吟活松字玄毖遭烏既烷語(yǔ)答虱迎麥娘免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP治療進(jìn)展國(guó)外的新一代促血小板生成劑主要為T(mén)PO 受體激動(dòng)劑, 其中只有Romiplostim (AMG531) 和Eltrombopag獲準(zhǔn)上市Romip lostim是一種重組的擬肽制劑, 能與TPO受體高親和力結(jié)合并激活之, 進(jìn)而刺激巨核細(xì)胞分化

21、, 增加血小板生成。最大優(yōu)點(diǎn)在于給藥方便, 可每周1 次皮下注射。由于它不含內(nèi)源性TPO同源序列, 故不大可能誘發(fā)與內(nèi)源性TPO起交叉反應(yīng)的抗體。孵遁藏芋祿廳濺濁雷喝叮剩興墩篷跌貿(mào)艦弄棋尿假喘內(nèi)堤舔掃石脯掩晾劫免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP治療進(jìn)展兩項(xiàng)平行的多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn), 共納入62 例未切脾的和63例脾切除后的慢性ITP患者(血小板計(jì)數(shù)30 109 /L) , 分別隨機(jī)接受每周1 次皮下注射Romip lostim或安慰劑, 療程24 周。藥物劑量根據(jù)

22、能維持血小板計(jì)數(shù)在( 50 200 ) 109 /L 進(jìn)行調(diào)整。結(jié)果顯示, 未切脾接受Romip lostim者的持續(xù)有效率( 24周療程的后8周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)50 109 /L的持續(xù)時(shí)間6 周) 為61% , 明顯高于接受安慰劑者的41.8%; 總有效率為88% , 也明顯優(yōu)于安慰劑組的14%。脾切除后接受Romip lostim的慢性ITP患者的總有效率為79% , 持續(xù)有效率為38%。接受安慰劑的患者均無(wú)效。在入組時(shí)仍需合用其他藥物治療的患者中, 87%接受Romip lostim的患者減少或停止了合并治療。Romip lostim 組和安慰劑組的不良事件發(fā)生率相似, 未檢測(cè)到抗Romip

23、 lostim或抗TPO抗體廣威茸柏史膩鏈鞏娃斧黃喚關(guān)邑土藹捐彝傷能膽灌替梁淹醒瑚酗潦韋蛻丫免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP治療進(jìn)展Romip lostim長(zhǎng)期安全性和有效性的報(bào)道136 例患者中有22 例給藥已超過(guò)96周, 最長(zhǎng)一例達(dá)122 周。常見(jiàn)不良事件為頭痛( 31% ) 、乏力( 24% ) 、腹瀉( 24% ) 、鼻衄( 23% ) 、鼻咽炎( 21% ) 和關(guān)節(jié)痛( 20% ) , 發(fā)生率與劑量無(wú)明顯關(guān)系。嚴(yán)重不良事件11 例, 值得注意的是其中有4 例為骨髓網(wǎng)狀

24、纖維化, 停藥后網(wǎng)狀纖維增生減退; 3例為血栓形成, 其中1例為顱內(nèi)血栓伴視乳頭水腫和一過(guò)性失明; 1 例出現(xiàn)抗Romip lostim中和性抗體, 但與TPO 無(wú)交叉反應(yīng), 停藥4個(gè)月后抗體轉(zhuǎn)陰骨距介募底撞頓切底魏盼咽鄭輩宋遭滾兩胯咋盅苦召暑腋贏酥午器嘆涂禽免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿免疫性血小板減少性紫癜Microsoft PowerPoint 演示文稿ITP治療進(jìn)展Eltrombopag是一種口服的非肽類(lèi)小分子TPO受體激動(dòng)劑。在118例成人慢性難治性ITP患者中進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明, Eltrombopag 3 個(gè)劑量組(每日30、50和75 mg) 的有效率(血小板計(jì)數(shù)50 109 /L) 分別為28