卒中后癲癇課件

1、卒中后癲癇 概述卒中后癲癇發(fā)生率卒中后癲癇發(fā)生時間卒中后癲癇發(fā)作類型卒中后癲癇診斷卒中后癲癇治療及預(yù)后概述腦血管病是神經(jīng)科常見病、多發(fā)病，中國年發(fā)病率：腦卒中不僅可引起語言、軀體及認(rèn)知功能障礙，同時也與癲癇的發(fā)生有關(guān)。概述1864年Jackson首次報道腦血管疾病與癲癇的關(guān)系腦血管疾病,特別是腦卒中是成人癲癇常見的病因之一。65歲以上的新發(fā)癲癇患者，腦卒中是最常見的原因。概述腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的癲癇稱為卒中后癲癇，臨床分為早發(fā)性和晚發(fā)性腦卒中病程中的各種類型癲癇發(fā)作，特別是強(qiáng)直-陣攣發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)對患者的病程進(jìn)展和預(yù)后存在不良影響，尤其是腦卒中后早發(fā)性癲癇。癲癇發(fā)作也可引起腦血管疾病。腦卒中與癲

2、癇,應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視。定義卒中后癲癇(post-stroke epilepsy)，是指腦卒中前無癲癇病史,在腦卒中后一定時間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其它代謝性病變,一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。 Myint PK, et al Post-stroke seizure and post-stroke epilepsy Postgradmed J, 2006, 82: 568-572分類國際抗癲癇聯(lián)盟曾提到1周（1981）國內(nèi)一般以2周為界限： 2周：卒中后早期癲癇發(fā)作 2周：卒中后遲發(fā)性癲癇發(fā)作分類早發(fā)性和遲發(fā)性分類依據(jù),是兩者的預(yù)后不同。絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作隨著原

3、發(fā)病的緩解和病程的進(jìn)展會自動緩解；遲發(fā)性則絕大多數(shù)會反復(fù)發(fā)作,常需要抗癲癇藥物(AEDs)的長期干預(yù)。Bladin CF, et alSeizures after Stroke: a prospective multicenter studyArchneurol, 2000, 57: 1617-22Hesdorffer DC, et al. Is a first acute symptomatic seizure epilepsy? Mortality and risk for recurrent seizure. Epilepsia, 2009;50(5):1102-8.Copt、Sung、

4、Hauser等報道：有早期癲癇發(fā)作者，遲發(fā)性癲癇發(fā)作的發(fā)生率明顯提高（risk is about 30% Kilpatrick 1990）分類一項2021例的隨訪觀察,有9%在卒中后4周內(nèi)出現(xiàn)癇性發(fā)作,進(jìn)行為期2年的隨訪,只有3%的患者最終反復(fù)發(fā)作成為癲癇。因此,早發(fā)性癲癇準(zhǔn)確的表述應(yīng)以腦卒中后早發(fā)性癇性發(fā)作更為恰當(dāng)。4周后出現(xiàn)的癲癇發(fā)作,絕大部分會反復(fù)發(fā)作,所以,對卒中后遲發(fā)性癲癇定義的爭議不多。發(fā)生率不同的流行病學(xué)調(diào)查對卒中后癲癇的發(fā)生率報告不同 7.7%-42.8%所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇（Camilo 2004;

5、Delorenzo 1996; Herman 2002）腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因 發(fā)生率2010中國急性缺血性卒中診治指南早發(fā)性 2%-33%晚發(fā)性 3%-67%發(fā)生率不同的原因各項研究所觀察的病例數(shù)量不等觀察病例中卒中類型所占的比例不同卒中病人收治標(biāo)準(zhǔn)有差異病人因意識及言語障礙，致使某些類型的癲癇可能被漏診隨訪中無法排除其它因素所致的癲癇發(fā)作卒中后癲癇的實(shí)際發(fā)生率可能要比所報道的高高危因素腦內(nèi)出血，尤其腦葉出血，癲癇發(fā)生率較高 自發(fā)性腦出血相關(guān)的癲癇發(fā)作通常為痙攣性,并且與NIHSS評分較高、中線移位和轉(zhuǎn)歸不良趨勢有關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血，6.2%-19.2%，本院統(tǒng)計12.7%（199

6、8）多為早發(fā)性皮層受累（出血轉(zhuǎn)換）Alberti A, et al. Early seizures in patients with acute stroke: frequency, predictive factors, and effect on outcome. Vasc Health Ris Manag, 2008, 4(3):715-20Leone MA, et al. Risk factors for a first epileptic seizure after stroke: a case control study. J Neurol Sci, 2009;277(1-2):1

7、38-42.高危因素腦栓塞，栓塞性發(fā)生率：13.8%-42.8%；非栓塞性：3.9%18.2%伴有殘疾的卒中患者年齡（25歲14%/60歲32%）大面積（多腦葉受累）高危因素靜脈系統(tǒng)梗塞 妊娠，尤其是產(chǎn)后婦女2周內(nèi)出現(xiàn)部分性發(fā)作和繼發(fā)全面性發(fā)作,伴昏睡或嗜睡者,要考慮皮層靜脈血栓形成的可能血管畸形CAACADASILFerro JM,et al. Early seizures in cerebral vein and dural sinus thrombosis: risk factors and role of antiepileptics. Stroke, 2008, 39(4): 115

8、2-8.發(fā)生機(jī)制-早發(fā)性缺血缺氧 鈉泵衰竭 鈉離子大量內(nèi)流 細(xì)胞膜穩(wěn)定性破壞過渡去極化 癇性放電腦梗塞出血后腦血管痙攣畸形血管盜血腦水腫應(yīng)激致激素水平變化水電解質(zhì)、酸堿平衡破壞谷氨酸釋放BBB損傷含鐵血黃素發(fā)生機(jī)制-遲發(fā)性梗塞灶中央神經(jīng)元壞死病灶周圍神經(jīng)元變性導(dǎo)致膜電位的改變和去極化卒中后囊腔的機(jī)械牽拉刺激神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生、疤痕形成使樹突畸形、神經(jīng)元排列紊亂梗塞后血液動力學(xué)改變高血糖Hamer HM. Seizures and epilepsies after stroke. Nervenarzt, 2009, 80(4):405-14. 癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系Jou

9、rnal of Clinical Elect roneurophysiology (China) , September 2005 ,Vol . 14 , No. 3癇性發(fā)作與卒中類型的關(guān)系遲發(fā)性癲癇多見于缺血性卒中癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系腦葉出血常并發(fā)癲癇： 顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%殼核及丘腦出血很少引起癲癇小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇Faught E, et al. Neurology, 1989, 39:1089 Berger AR, et al. Neurology, 1988, 38:1363癇性發(fā)作

10、與卒中大小的關(guān)系排除中風(fēng)類型的影響，病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者腔隙性腦梗塞幾乎不發(fā)生癲癇癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系一般認(rèn)為，早期癇性發(fā)作，其發(fā)作高峰在卒中后最初24 h內(nèi)。早期癇性發(fā)作發(fā)生率占全部卒中后癇性發(fā)作的13%-60%。癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系遲發(fā)性癲癇首次發(fā)作距中風(fēng)發(fā)生時間多在2年內(nèi)，尤以6-15月內(nèi)發(fā)生者較多，占88%2年后發(fā)生癲癇者僅2%于2005年對1999-2004年期間在本院住院的96例腦梗死后遲發(fā)性癲癇患者進(jìn)行分析，結(jié)果癲癇發(fā)生于1年內(nèi)52例（54.17%），2年內(nèi)89例（92.71%） 臨床神經(jīng)電生理學(xué)雜志癇性發(fā)作與卒中時間的關(guān)系Sung和Chu的研究認(rèn)為血栓

11、性卒中后癇性發(fā)作的時間分布呈雙峰，第1峰在2周內(nèi)，第2峰在6個月至12個月。出血性卒中相關(guān)性癇性發(fā)作高峰在卒中后1個月?？偟膩碚f，73%發(fā)生在第1年內(nèi)，只有2%發(fā)生在梗死2年后。發(fā)作類型卒中后癲癇的發(fā)作類型以部分性及部分繼發(fā)全面性為常見發(fā)作類型也與中風(fēng)損害部位有關(guān)發(fā)作類型國內(nèi)數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：Temprano T, et al. Post-stroke epilepsy. Rev Neurol, 2009, 48(4):171-7. 發(fā)作類型癲癇持續(xù)狀態(tài)卒中人群的1%卒中后癲癇的10%發(fā)生持續(xù)狀態(tài)的預(yù)測因素有累及皮層的大面積梗死、

12、卒中后嚴(yán)重殘疾以及遲發(fā)性癲癇反復(fù)多次發(fā)作發(fā)作誘因常為各種感染De Reuck J, Van Maele G . Status epilepticus in stroke patients. Eur Neurol, 2009; 62(3):171-5 . 臨床表現(xiàn)癲癇，各種類型發(fā)作卒中后所產(chǎn)生的語言、運(yùn)動、感覺障礙的表現(xiàn)診斷臨床表現(xiàn)腦電圖：呈局灶性慢波、彌散性慢波和EEG正常的患者癲癇發(fā)作的風(fēng)險分別為20%、10%和5%神經(jīng)影像學(xué)：皮層受累是癲癇發(fā)生的高危因素排除其它可能導(dǎo)致癲癇發(fā)作的因素：基礎(chǔ)疾病、致癇藥物、撤藥反應(yīng)（如苯二氮卓類）、代謝紊亂（如血糖異常）治療中國腦血管病防治指南卒中需緊急處理

13、的情況：嚴(yán)重高顱壓消化道出血癲癇血糖異常發(fā)熱治療急性期治療 對早發(fā)性癲癇頻繁發(fā)作者，可應(yīng)用安定或苯巴比妥類控制發(fā)作，但要注意對病人意識的影響，亦可適當(dāng)應(yīng)用抗癇藥藥物選擇的原則： 鈉離子通道阻滯劑首選 治療局灶性癲癇部分性發(fā)作的一線藥物首選（如CBZ、OXC） 優(yōu)先考慮相互作用較小的藥物（如新一代AEDs） 盡量避免使用對血液系統(tǒng)、肝腎功能影響的藥物 對肝酶影響小，與其他藥物之間相互作用少何時停藥？治療遲發(fā)性癲癇大多需長期服用抗癲癇藥物，半數(shù)以上患者通過單藥治療可得到滿意控制本院統(tǒng)計：單藥控制率48.95%，16.7%的患者需聯(lián)合用藥日本指南2004年日本腦卒中治療指導(dǎo)原則癲癇是與急性期死亡有關(guān)

14、的獨(dú)立危險因素，有頂枕葉皮質(zhì)大面積出血性梗塞的高齡患者，也可以預(yù)防性治療數(shù)日。腦卒中 14 天以后發(fā)生的癲癇，反復(fù)發(fā)作的可能性高，將來有可能成為癥狀性癲癇，推薦持續(xù)治療。成人缺血性腦卒中早期治療指南歐洲卒中協(xié)會（EUSI）2006年7月美國心臟學(xué)會(AHA)和美國卒中學(xué)會(ASA) 2007年5月規(guī)范腦卒中的臨床治療，以求最大程度的改善患者的預(yù)后不推薦所有患者早期預(yù)防性治療癲癇，但是可以選擇性應(yīng)用于腦葉出血的患者，即在發(fā)病后立即短期預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，可能降低其早期癇性發(fā)作的風(fēng)險（EUSI及AHA，b類，證據(jù)水平C）有臨床癇性發(fā)作時，給予適當(dāng)抗癲癇藥物治療（EUSI及AHA，類，證據(jù)水平B）。

15、抗驚厥治療應(yīng)連續(xù)應(yīng)用30天。之后的治療應(yīng)逐漸減量至最后停藥。如果癲癇再次發(fā)作，患者則需要長期抗驚厥治療（EUSI）2007美國缺血性卒中早期處理防治指南緊急評價和急性缺血性卒中的診斷：對疑似急性缺血性卒中病人的評價腦電圖（如果懷疑有癲癇）腦電圖可用于評價其神經(jīng)缺陷疑為癲癇引起或癲癇可能為其卒中的并發(fā)癥的病人在沒有影像確認(rèn)急性缺血的情況下，癲癇是一個相對的、對于急性缺血性卒中使用rtPA的禁忌征候。沒有具有發(fā)作后殘留神經(jīng)損害的癲癇可以使用rtPA（IIa類，證據(jù)水平C）。此建議與此前的報告不同且代表了用rtPA治療的適用性的擴(kuò)大不建議預(yù)先給予卒中但沒有發(fā)生癲癇的病人抗驚厥藥（III類，證據(jù)水平C）。此建議與此前的指南相比沒有變化 2008年ESO卒中并發(fā)癥的處理預(yù)防性的抗驚厥治療并無效果卒中發(fā)生時有癇性發(fā)作的患者，如果神經(jīng)功能缺損與急性腦缺血有關(guān)，可以靜脈使用rtPA (IV類證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐)。2009年未更新 中國指南2010目前缺乏卒中后是否需預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（推薦，D級證據(jù)）孤立發(fā)作一次或急性期的癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（推薦，D級證據(jù)）腦卒中23個月后再發(fā)的癲癇，建議按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（推薦，D級證據(jù)）卒中后