精神病學課件：多發(fā)性硬化

1、多發(fā)性硬化（multiple solerosis，MS） 定義多發(fā)性硬化(MS)是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎性脫髓鞘性疾病。其病因尚不明確，可能與遺傳、環(huán)境、病毒感染等多種因素相關。MS病變具有時間多發(fā)(D1T)和空間多發(fā)(DIS)的特點。簡史19世紀初Ollivier和Cruveilhier分別描述了多發(fā)性硬化的臨床和病理學特點1868年Charcot首先提出這是一種臨床和病理之間聯(lián)系流行病學全世界廣泛分布發(fā)病率： 遠離赤道地區(qū)更多見 高發(fā)區(qū)： 300/10萬/年，英國北邊的Orkney島 中等發(fā)病區(qū)： 515/10萬/年，歐洲南部、美國南 部、澳大利亞北部、中東等 低發(fā)病區(qū)：

2、510萬/年以下，亞洲、非洲等 病因及發(fā)病機制 病因復雜，目前認為和免疫、遺傳及環(huán)境（如病毒感染）均有關系，但其確切機制仍尚未完全確定。發(fā)病機制：MS is an Immune-Mediated Demyelinating DiseaseBBB=blood-brain barrier; APC=antigen-presenting cell.Adapted from Miller et al. Continuum: Multiple Sclerosis (Part A). 1999;5:7.發(fā)病機制自身免疫攻擊的靶髓鞘堿性蛋白(Myelin Basic Protein, MBP)蛋白脂蛋白(P

3、roteolipid Protein, PLP)髓鞘相伴糖蛋白(Myelin Associated Glycoprotein, MAG )髓鞘少樹突膠質細胞糖蛋白(myelin oligo-dendrocyte glycoprotein-MOG)病因-遺傳因素MS有明顯家族傾向。一級親屬患病風險較一般人群大12-15倍遺傳因素在易感性方面起作用 MS患者與第6對染色體的組織相容性抗原HLA-DR位點相關，表達最強的是HLA-DR2，其次為-DR3、-B7和-A3遺傳與免疫系統(tǒng) 遺傳與免疫系統(tǒng) 病因-環(huán)境因素患病率隨所處緯度而增加。15歲以前與某種外界環(huán)境因素接觸可能在MS發(fā)病中起重要作用。Su

4、nlightDiet (e.g., vitamin D)Depression病理 腦、脊髓和視神萎縮腦室系統(tǒng)常擴大白質內散在大小不一，邊緣清楚的灰色斑塊，以腦室系統(tǒng)周圍為著大體所見：病理（PathologyPhotomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown)巨噬細胞浸潤Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Klver-Barerra-Stain 脫髓

5、鞘斑廣泛髓鞘脫失同時伴隨少突膠質細胞受損，部分可致神經(jīng)軸突變性及神經(jīng)細胞壞死臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡：多在1550歲之間性別差異：男女比例約1:2臨床分型（根據(jù)病程）：緩解復發(fā)型：約85%繼發(fā)進展型：由復發(fā)-緩解型轉為此型，病情進行性加重不再緩解，伴或不伴急性復發(fā)原發(fā)進展型：發(fā)病后在相當長時間內緩慢進展進展復發(fā)型：罕見 在原發(fā)進展型病程基礎上伴急性復發(fā)良性型 ：病程呈現(xiàn)自發(fā)緩解與治療決策有關的臨床分型clinical classificationLublin FD et al. Neurology. 1996;46:907-911.Relapsing-remittingPrimary-progres

6、siveDisabilityTimeTimeDisabilitySecondary-progressiveProgressive-relapsingTimeTimeDisabilityDisability臨床分期 急性發(fā)作期或加重期: 發(fā)作或加重前1 個月內病情穩(wěn)定或趨于好轉 發(fā)作或加重已超過24小時, 但未超過8 周 發(fā)作或加重可理解為出現(xiàn)新的癥狀、體征或原有癥狀、體征加重, 尚無恢復跡象。臨床分期 慢性進展期 病程呈慢性進展方式至少6 個月以上, 其間無穩(wěn)定或好轉趨勢。 復發(fā)緩解期 入院前1 2 年內臨床上至少有兩次明確的復發(fā)和緩解。在病情活動期間, 無慢性進展現(xiàn)象。 臨床穩(wěn)定期 1 2

7、年內病情穩(wěn)定, 無發(fā)作, 緩解和進展證據(jù)?？筛鶕?jù)功能指數(shù)和日?；顒觼砼袛嗯R床表現(xiàn)多種多樣，每種神經(jīng)病學癥狀都可出現(xiàn)!急性或亞急性起病急性發(fā)作，其臨床癥狀和體征常由局部開始而后加重，于幾小時或幾天內達高峰。病程中復發(fā)-緩解是本病的重要特點首發(fā)癥狀多為一個或多個肢體無力或/和麻木單眼或雙眼視力減退或失明痙攣性或共濟失調性下肢輕癱Lhermitte 征體征多于癥狀肢體癱瘓視力障礙眼球震顫和眼肌麻痹其它顱神經(jīng)受累共濟失調，Charcot 三主征（眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣斷續(xù)言語）感覺障礙發(fā)作性癥狀精神癥狀（欣快、抑郁等）植物神經(jīng)功能障礙輔助檢查（一）腦脊液檢查細胞數(shù)正?；蜉p度增高IgG指數(shù)：CSF

8、-IgG/S（血清）-IgG/CSF-Alb（白蛋白）/S-Alb。0.7提示有CNS內的IgG合成及MS可能。CSF寡克隆IgG帶(oligoclonal bands, OB)Workup-Laboratory Findings-csf （二）視覺、聽覺及體感誘發(fā)電位檢查1視覺誘發(fā)反應異常2聽覺誘發(fā)反應異常3體感誘發(fā)反應異常視覺誘發(fā)電位 VEP: 各波峰潛伏期延長，或單純P100延長、波幅降低、波形改變、甚至不出波等腦干聽覺誘發(fā)電位 BAEP 表現(xiàn)為峰潛伏期延長，波波峰降低。有臨床癥狀者提示臨床病灶，無臨床癥狀者提示亞臨床病灶。體感誘發(fā)電位 SEP 表現(xiàn)為潛伏期延長，或波形改變（三）CT掃描

9、CNS白質內多發(fā)的、大小不一的低密度灶，最常分布在側腦室周圍（四）MRI檢查 比CT掃描更敏感 MS斑塊表現(xiàn)為長T1長T2或等T1長T2MRIcerebellum MRIoptic nerve MRIcerebral hemisphere MRIspinal cord 診斷 習慣采用的診斷標準：兩處以上的病灶1050歲排除其他病因緩解與復發(fā)交替 符合四項， “臨床確診的MS”； 、中缺少一項， “臨床可能的MS” 僅一個發(fā)病部位，首次發(fā)作 “臨床可疑的MS”1982年Poser的診斷標準：根據(jù)發(fā)作次數(shù)、臨床病灶數(shù)、亞臨床證據(jù)和CSF OB/IgG四項指標，將診斷結果分為兩組確診組和可能組，每組

10、又分為臨床支持的診斷和實驗室支持的診斷。亞臨床病灶:（一）臨床支持確診的MS（二）實驗支持確診的MS（三）臨床支持可能的MS（四）實驗室支持可能的MS2010年McDonald MS診斷標準鑒別診斷1、急性播散性腦脊髓炎：有前驅感染史或預防接種史，腦和脊髓廣泛彌漫性損害，有發(fā)熱、意識障礙或昏迷、精神障礙。2、腦白質營養(yǎng)不良3、脊髓腫瘤4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合型結締組織病5、腦血管畸形：多發(fā)性海綿狀6、頸椎病脊髓型7、熱帶痙攣性截癱8、肌萎縮性側索硬化9、亞急性聯(lián)合變性10、顱底病變鑒別診斷多發(fā)性硬化的鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎 常發(fā)生于感染或疫苗接種后，好發(fā)于兒童，起病較多發(fā)性硬化急，更兇險，

11、常伴發(fā)熱、劇烈頭痛或神經(jīng)根放射性痛、腦膜刺激征、精神異常、意識障礙等，球后視神經(jīng)炎少見，病程比多發(fā)性硬化短，多無緩解復發(fā)病史多發(fā)性硬化的鑒別診斷腦白質營養(yǎng)不良 指遺傳因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘發(fā)育異常的疾病，多發(fā)生兒童或青少年，起病隱襲，進行性加重，無緩解復發(fā)，MRI示病灶對稱脊髓腫瘤 慢性起病，癥狀進行性加重，腰穿奎氏試驗不通暢，腦脊液蛋白明顯增高，MRI可顯示病變有占位效應多發(fā)性硬化的鑒別診斷Arnold-Chiari畸形 可導致錐體系和小腦功能，應檢查枕骨大孔區(qū)以排除大腦淋巴瘤 可見CNS多灶性復發(fā)性病損，對類固醇反應良好，MRI顯示腦室旁病損與MS斑塊極為類似，但此病無緩解，CSF無O

12、B多發(fā)性硬化的鑒別診斷腦動脈炎、腦干或脊髓血管畸形伴多次出血發(fā)作、神經(jīng)白塞病可類似MS復發(fā)，應通過詳盡的病史、MRI及DSA等進行鑒別腦干膠質瘤 根據(jù)MS復發(fā)緩解的病程及MRI可鑒別頸椎病 脊髓MRI可確診治 療目的：抑制炎癥脫髓鞘病變進展防止急性期進展惡化和緩解期復發(fā)晚期對癥支持、減輕神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦 皮質類固醇：免疫調節(jié)和抗炎 甲基強的松龍500或1000mg+5GS500ml 地塞米松20mg+5GS250ml 潑尼松80mg口服，遞減，4-6周-干擾素：免疫調節(jié)醋酸格拉太咪爾（Glatiramer acetate）治 療硫唑嘌呤：抑制細胞和體液免疫，降低MS復發(fā)率免疫球蛋白0.4g/kg.d，靜脈注射，3-5d，每月加強一次，連續(xù)3-6個月血漿置換對癥治療繼發(fā)進展