肝癌患者信息隨訪表

1、肝癌患者信息隨訪表 第 次不合格的入組病例：| 1是2否請說明原因：一般登記信息：研究編號：TDPW |-1|-1|-1|-|病案號：|-1|-1|-1|1|1|IID 號：|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-13.患者姓名：4.患者聯(lián)系電話：5.出生日期：/6.腫瘤類別：:VJ原發(fā)性肝癌2轉(zhuǎn)移性肝癌7.診斷日期：/8.性別：| 1|男叵女9.隨訪日期：（自確診日期起算）10.家庭住址：體格狀態(tài):11.合并疾病或診斷:12.其他原發(fā)惡性腫瘤胃直腸肺匚;腸是一生殖泌尿一乳腺2 否 ：3 不清楚I血液一皮膚（淺表性的）婦科皮膚（惡性黑色素瘤）1無2慢性肝炎3肝硬化及門脈高壓癥4糖尿

2、病5心血管疾病6呼吸系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病（請說明類型）7其他L其他（請說明）12.體重指數(shù)：（體重/身高2）平時體重kg，身高cm , BMI指數(shù)13.治療后體重變化：體重減輕體重增加體重穩(wěn)定不可知右體重減輕，重量kg ,目前體重：kg,降低百分比%體重減輕多長時間（天/周/月/年/）肝癌（肝細胞肝癌和膽管細胞癌）14.癥狀或體征：首次出現(xiàn)癥狀或體征的時間：1無2肝炎病史隨訪發(fā)現(xiàn)3腹脹4腹痛5腹瀉6上腹部包塊7進食習(xí)慣改變8體重減輕9黃疸10體檢發(fā)現(xiàn)11不清楚12其他15.治療前的行為指數(shù)狀態(tài)：1 ECOG （0-4）9不清楚16-腫瘤標志物：1）CA19-9升高(0- 27 U/ml)1是2否

3、I 3|不清楚2）AFP升高(0- 10.9 ng/ml):1是2否3不清楚3/）FRT （鐵蛋白升高(30 - 400 ug/ml) X是2否I 3不清楚4 CEA升高(0 3.4 ng/ml):1是|2否3不清楚17.臨床分期（NCCN及BCLC）:NCCN分期標準1I期2II期3Illa 期4lllb 期5lllc 期6IVa期7IVb期8不清楚臨床分期T: XN: XM: XBCLC分期標準BCLC分期為 期HCC分期0Child A;PST 0分期A-CChild A-B;PS 0-2分期DChild CPS 2極早期0單發(fā)V2cm原位癌早期A單發(fā)或多發(fā)腫瘤3cm數(shù)量V3PST 0中

4、期B多發(fā)結(jié)節(jié)PST 0晚期C門脈浸潤N1, M1PST1-2終末期D肝儲備功能分級:Child-pugh 分級為 級；ICGR15 %i并10 %可耐受半肝或三個肝段的切除；總膽紅案Cmg/dO34( 3_52T1.49)6(1 .Sfi)30%39 %僅能行小的局部切除；少許中等 40 %不宜行肝切除肝性瞞病蝮刖1-11睫械藥物檢制）刖 III-IV唯控制的）（級別（分）:A=5-6 ； B=7-9 ； C=10-15)腹水細胞學(xué)：|是|否1惡性2非惡性3沒有做4無滲出腫瘤轉(zhuǎn)移的特異性部位1肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2肺3膽囊4腎5骨6其他請說明具體部位腫瘤具體部位：段（注：按Couinaud方法五葉八段分出

5、腫瘤具體侵犯部位，有多個肝段時可多選）21.病理學(xué)/組織學(xué):1肝細胞肝癌2膽管細胞癌3混合型癌4未分化癌5其他（請說明）9不清楚22-分級（Edmondson-Steiner 分級法）n I級UHn級E3皿級C4 W級問不清楚（注：Edmondson-Steiner分級法：1級：癌細胞呈高分化狀態(tài)，核/質(zhì)比接近正常；H級：癌細胞中度分化，但核/質(zhì)比增加，核染色更深;皿級：癌細胞分化較差，核/質(zhì)比更高，核異質(zhì)明顯，核分裂多見;W級：癌細胞分化最差，胞質(zhì)少，核染色質(zhì)濃染，細胞形狀極不規(guī)則，排列松散。）23.血管浸潤:百否不清楚治療24.初始治療類型（根據(jù)所提供的全部選項，：選擇合適的選項病人是否可

6、能行切除術(shù)（有否切除指證）：1 :是：2否治療：（選擇以下選項）無1手術(shù)時間：/請說明類型:.1化療時間：/請說明類型:.1放療時間：/.1放化療時間：/.1小分子抑制劑或靶向治療時間：/請說明類型:.1其他治療方式時間：/請說明類型:隨訪25.按照臨床監(jiān)督指南隨訪在1個月或3個月第一次體格檢查：1是2否3不清楚之后做規(guī)律的體格檢查：1是2 1否3不清楚在6個月后做第一次腹部/盆腔CT或MRI : 1 是2否3|不清楚之后做規(guī)律腹部/盆腔CT或MRI : 1是2 |否3不清楚26. 最后一次臨床訪視時間： / 最后一次隨訪時間：/隨訪信息來源:1臨床筆記2信件/電話/電子郵件3回訪報告5研究電話5醫(yī)院記錄6其他信息提取時病人生存狀態(tài)：|不可知/失1 生存2死亡去隨訪死亡時間：最后一次隨訪狀態(tài)1生存2死亡3不可知/失去隨訪最后-次隨訪時的現(xiàn)狀:1生存-疾病2生存-無瘤證據(jù)3生存-不清楚4死亡-腫瘤5醫(yī)院記錄6死亡-