腦卒中的降壓 治療

1、腦卒中急性期血壓管理的爭議和評價諸多大型臨床研究已充分證明，良好的血壓管理對腦卒中的一級 和二級預(yù)防有積極的影響。受這些臨床試驗結(jié)果的鼓舞,心內(nèi)科醫(yī)師 普遍主張積極降壓，即使在腦卒中急性期,臨床上仍有采用硝苯地平舌 下含化，予以大幅度降壓治療。然而，神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師則強調(diào)腦卒中急 性期快速大幅降壓可導(dǎo)致腦血流灌注量銳減，容易加重病情甚至導(dǎo)致 死亡,因此主張慎重、適度降壓的原則。近年來隨著多學(xué)科交流機會 的增多，相左的觀點已經(jīng)引起了人們的高度關(guān)注。對于腦卒中急性期 降壓治療是利大于弊還是弊大于利，血壓該降到何種程度，如何降壓等 問題仍有爭議1。歐美國家關(guān)于腦卒中的指南或建議中提出的觀點 和建議也有

2、不少差異。因此，有必要對腦卒中急性期血壓管理的不同 觀點作一梳理，以供臨床參考。爭議一:腦卒中急性期需不需要降壓治療？腦卒中后高血壓很常 見,80%以上的患者在24 h內(nèi)血壓增高160/9mHg，出血性腦卒 中較缺血性腦卒中血壓增高更為明顯2。理論上，降低血壓的理由包 括:減輕腦水腫形成、降低缺血性轉(zhuǎn)化為出血性的危險性、預(yù)防進(jìn)一 步的血管損傷和預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)。但是，積極的降壓治療也可能是 有害的，因為可能導(dǎo)致缺血區(qū)域血流灌注的繼發(fā)性減少使梗死體積擴 大。且隨著病程進(jìn)展多數(shù)患者不用任何特殊的藥物治療血壓也會下 降。如將患者移至安靜的病房、排空膀胱、控制疼痛和使患者得到休 息,血壓通常會自行下降

3、。另外,治療顱內(nèi)壓增高也可使動脈血壓下降。 正常情況下,當(dāng)血壓在一定范圍內(nèi)（平均動脈壓MAP 60160mmH g ）波動時，腦血流有自動調(diào)節(jié)能力，使腦血流灌注維持在正常水平，但 是當(dāng)MAP超過160mmHg時，腦血流量則增加，而MAP低于60m mHg時，腦血流量則減少。尤其是老年人存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能 受限和壓力感受器功能紊亂，血壓快速下降，易導(dǎo)致腦組織灌注下降， 反而加重腦缺血甚至導(dǎo)致死亡。九十年代初有一些證據(jù)，肯定對高血 壓患者降壓治療可預(yù)防腦卒中率下降35%40%,大部分是基于利尿 劑和0受體阻滯劑的治療。有一些觀察性的研究報告，急性腦卒中入 院時的血壓與預(yù)后有關(guān)。血壓的高度往往與

4、死亡危險的增加呈正相關(guān), 并被一項meta分析所證實。5項研究中的3項發(fā)現(xiàn)入院時的血壓 高度與腦內(nèi)血腫的發(fā)展呈正相關(guān),并與一項meta分析的結(jié)果一 致。腦出血的發(fā)展又與臨床惡化、預(yù)后不良有關(guān)。但是近10年來對 于腦卒中急性期降壓是否有益，尚無設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笮团R床試驗和明確 的證據(jù)，也無肯定的建議以指導(dǎo)臨床醫(yī)生如何處理升高的血壓2。日 前專家的非正式討論的意見是:最好在急性缺血性卒中后至少714 d或1個月以后，在腦側(cè)支循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行長期的降壓治療。 缺血性腦卒中應(yīng)以保持足夠的腦血流灌注為主要日標(biāo),而出血性腦卒 中或有心臟病和其他臨床情況時，有必要給予降壓藥物。因此，腦卒中 發(fā)病后應(yīng)嚴(yán)密觀察

5、病情，不急于降壓治療,須辨別血壓是短暫反應(yīng)性增 高，還是持續(xù)性增高，是出血性腦卒中還是缺血性腦卒中,并根據(jù)年齡、 顱內(nèi)壓、既往及卒中后血壓水平，再作進(jìn)一步處理。但這些推薦只是 基于專家的意見，而不是基于可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。爭議二:采取降壓治療的標(biāo)準(zhǔn)如何？宜選什么藥物?有關(guān)腦卒中 急性期降壓治療,日前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。下面列舉國外幾個指南或建 議的觀點。國際高血壓學(xué)會（InternationalSociet yofHy pertesion ,ISH）急性腦卒中時高血壓處理 意見2 雖然缺乏資料，但還是建議出血性腦卒中應(yīng)降壓以降低血腫發(fā) 展和再出血的危險。當(dāng)血壓220/120mmHg和出血性腦卒中時

6、，或合 并嚴(yán)重的臨床情況，包括高血壓腦病、主動脈夾層、心力衰竭或心肌 缺血,應(yīng)該積極降壓。最近的指南傾向?qū)⒀獕合陆狄欢ǖ姆龋闯鲅?性腦卒中時血壓下降不超過20%）。近來的指南推薦三硝酸甘油酯、 硝普鈉和拉貝洛爾用于降壓，但沒有臨床試驗的資料支持。藥物評估：硝普鈉:對于出血性腦卒中,硝普鈉也許不合適,因為其具有強 效的抗血小板凝聚作用，且有可能增加顱內(nèi)壓。拉貝洛爾:只在小型臨床試驗中使用,但理論上越來越關(guān)注a受 體阻滯劑可能抑制或延緩卒中后腦功能的康復(fù)。ACE抑制劑:一個小型的隨機對照試驗（n =24），發(fā)現(xiàn)口服培 哚普利降低血壓11%,而不改變腦血流和大腦中動脈的血流速度。血管緊張素受體拮

7、抗劑（ARB ）:一項口服坎貝沙坦的隨機對 照試驗（n=342）報告1年內(nèi)腦卒中伴嚴(yán)重高血壓患者的二級復(fù)合終點 （死亡、卒中或心血管事件再發(fā)）減少47%,但是由于一級終點（3月內(nèi) 總死亡與癱瘓）為中性而提前結(jié)束了試驗。6受體阻滯劑:只有一項口服阿替洛爾或普奈洛爾的試驗（n=302）,接收積極治療的患者有加重的趨勢。鈣拮抗劑:有25項以上的臨床試驗觀察急性腦卒中鈣拮抗劑的 作用，大部分為缺血性腦卒中?？偟膩碚f，腦卒中發(fā)作612h內(nèi)，無論 靜脈給藥還是口服，均不能改善腦功能。有一小型試驗報告缺血性腦 卒中患者口服尼卡地平，在血壓下降的同時腦灌注減少,而另一項隨機 對照試驗報告出血性腦卒中患者口服尼

8、卡地平，平均動脈壓下降17 %, 但腦血流并沒有減少。歐洲卒中促進(jìn)會（EuropeanStrokelniti ative ,EUSI ）缺血性腦卒中預(yù)防和治療建議（2003年）3,不 主張腦卒中急性期常規(guī)給予降壓治療，除非：經(jīng)反復(fù)測量血壓很高（缺血性腦卒中：SBP 200220mmH g ,或DBP120mmHg ;出血性腦卒中:血壓180/105mmHg ,合并心力衰竭、主動脈夾層、急性心肌梗死、急性腎功能衰竭, 需要緊急降壓治療者；必須立即使用溶栓療法或靜脈注射肝素，SBP宜低于180m mHg。推薦的藥物有：卡托普利6.2512.5mg 口服或肌注；拉貝洛爾520mg靜脈注射，烏拉地爾1

9、050mg靜脈注射，然后48mg/h靜脈滴注；可樂定0.150.3mg皮下或靜脈注射；雙肼酞嗪5mg加美托洛爾10mg靜脈注射。單純DBP升高者，則推薦使用硝酸甘油或硝普鈉。要避免使 用鈣拮抗劑，尤其是硝苯地平。美國卒中學(xué)會卒中委員會（ASA）缺血性卒中患者的早期處 理指南（2003年）4認(rèn)為，盡管嚴(yán)重的高血壓可能是治療的指征,但是還 沒有資料確定必須緊急治療的高血壓水平。一致的意見是，除非舒張 壓120mmHg或收縮壓220mmHg,才實施降壓治療，而且應(yīng)謹(jǐn)慎 進(jìn)行。最好應(yīng)用容易靜脈滴注和對腦血管擴張作用非常小的非口服藥 物,如拉貝洛爾;有些病例，必須靜脈滴注硝普鈉來控制血壓。有時也可 用口

10、服藥物，如卡托普利或尼卡地平來治療，但應(yīng)避免舌下含服鈣拮抗 劑，如硝苯毗啶，因為它可快速吸收導(dǎo)致血壓急劇下降。美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次 報告（JNCW）5指出高血壓危象（hypertensivecrisis）可分為高血壓 急癥（emergency）和次急癥（urgency）。高血壓急癥需要立即降壓（1 h以 內(nèi)，但不必達(dá)到正常范圍），以預(yù)防和減少靶器官的損害，多采用靜脈給 藥，包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗死、急 性左心衰伴肺水腫、主動脈夾層和子癇。高血壓次急癥可以在數(shù)小時 內(nèi)降低血壓，包括血壓在180/110mmHg以上，伴視神經(jīng)乳頭水腫，有

11、進(jìn)行性靶器官損害的并發(fā)癥和嚴(yán)重的圍手術(shù)期高血壓。次急癥可口服 作用較快的口服制劑，如襻利尿劑、。受體阻滯劑、ACE I、a2受 體激動劑或鈣拮抗劑。高血壓急癥降壓治療的第一步在數(shù)分鐘至2 hK使平均動脈壓下降不超過25%,然后第二步在26h內(nèi)使血壓降 至160/100mmHg ,血壓不能在短時間內(nèi)快速下降，以免誘發(fā)腎臟、腦 和心肌缺血。宜每隔1530 min監(jiān)測血壓 1次，如果血壓依 然180/120mmHg，應(yīng)給予上述口服藥中的一種，如果血壓持續(xù)或經(jīng) 常180/120mmHg,則宜選用長效口服制劑。5.在JNCW發(fā)表6 年后的美國JNCW (2003)6,基于progress的研究證據(jù)，指出

12、ACEI 和噻嗪類利尿劑聯(lián)合用藥可降低腦卒中復(fù)發(fā)率,但仍然指出在急性腦 卒中時迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在患者情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前， 應(yīng)把血壓控制在中間水平(大約160/100mmHg)。爭議三:腦卒中急性期降壓治療如何體現(xiàn)個體化？1、出血性腦卒中與缺血性腦卒中的降壓治療不同降壓治療有助于預(yù)防大多數(shù)出血性卒中，而在預(yù)防缺血性卒中方 面的效果相對較差7。對于出血性腦卒中患者，血壓過高會加重出血, 血腫增大，而腦出血后顱壓增高也會導(dǎo)致血壓上升，顯然合理地降壓可 降低腦出血所致的危險,預(yù)防進(jìn)一步血管損傷和預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)，使 患者受益。當(dāng)然，不適當(dāng)?shù)慕祲褐委煏又匮[周圍腦組織灌注下降。 對腦卒中急

13、性期降壓治療的顧慮主要指缺血性腦卒中，不僅因為多數(shù) 患者不用任何特殊的藥物,血壓也會下降，而且過于積極降壓可能使缺 血區(qū)域血流灌注繼發(fā)性減少，而使梗死區(qū)擴大。2、是否采取溶栓療法的降壓措施不同對于準(zhǔn)備進(jìn)行溶栓治療者,在給予rtPA前直至應(yīng)用后的24 h 內(nèi)，謹(jǐn)慎管理血壓至關(guān)重要，因為血壓過高會引起腦實質(zhì)出血。如果治 療時收縮壓仍185mmHg或舒張壓仍110mmHg，則不能進(jìn)行溶 栓治療。具體措施可參考表14。3、年齡與降壓的關(guān)系老年人普遍存在腦血管自動調(diào)節(jié)功能減退，尤其是單純性收縮期高血壓患者8。大動脈僵硬是單純收縮期高 血壓的病理生理基礎(chǔ)，不僅可能與導(dǎo)致腔隙性卒中的小動脈硬化(僵硬) 有關(guān)

14、,SBP與缺血性卒中發(fā)生的相關(guān)性較DBP更為密切。而且對 高血壓的過度治療會增加老年患者一過性低血壓的發(fā)生率，結(jié)果反而 導(dǎo)致腦灌注減少，甚至發(fā)生卒中?？傊?，盡管腦卒中急性期高血壓很常見，但其最佳處理方式還沒有 確定，有待于大型臨床試驗的可靠證據(jù)。日前應(yīng)在充分評估患者的臨 床情況,按個體化原則，謹(jǐn)慎地選擇合理的處理方法。表1缺血性卒中急性期不溶或溶栓的降壓方法不進(jìn)行溶栓治療SBP220 或DBP220 或DBP 121 140mmHgDBP140mmHg溶栓治療者溶栓前SBP 185 或 DBP 110mmHg拉貝洛爾 10 20mg ,靜注,12min,每10min可重復(fù)或加倍使用;或硝酸甘油貼片1 2英寸;如血壓未降低或不能維持在預(yù)期水平(SBP 185和DBP 140mmHg硝普納0.5p g/( kg min)靜滴,直至目 標(biāo)血壓SBP230或 DBP 121 14