護(hù)理查房冠心病課件1

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease）定義 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。冠狀動脈冠狀動脈可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動糖尿病病因不能改變的因素 性別 年齡遺傳病因 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死分型冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息

2、感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時間更長，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動過速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動過緩。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動脈造影 靜息心電圖發(fā)作時心電圖24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測心電圖未

3、發(fā)作時:心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時:以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正?；瘎討B(tài)心電圖（Holter）ST段水平或下斜壓低1mmST段改變持續(xù)1min間隔1minST段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上再壓低冠狀動脈造影診斷的價值是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段。了解冠狀動脈的直徑、走行、分布和形態(tài)，了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長度、數(shù)量了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介

4、入治療時機(jī)、器械和方法冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %什么是PTCA？什么是支架？硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療2.緩解期治療3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)4.外科治療5.運(yùn)動鍛煉療法 治療要點(diǎn)簡要病史入院日期：2011-09-21科室：心內(nèi)科 病區(qū)：I病區(qū) 性別： 男 年齡：56歲 床號：12 床 姓名：朱冬興 住院號： 835271 入院診斷：冠心病患者 13床，姚思蘭，女，75歲，住院號：17051372 因“心慌、胸悶半天余”于2017年05月18日09時46分入院。神清，步入病房，訴陣發(fā)性心悸、胸悶不適數(shù)次，

5、伴全身大汗淋漓 、頭昏、乏力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每次發(fā)作時間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑予一級護(hù)理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗心律失常、營養(yǎng)心肌、制酸、補(bǔ)液及對癥支持治療；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；24小時家屬陪護(hù)。主訴：陣發(fā)性胸悶2年余，加重1周?；颊咦匀朐呵?年于體力活動后發(fā)作胸悶，持續(xù)3-5分鐘，無胸痛及放射痛，無頭暈、意識喪失，無氣急、氣促，休息后好轉(zhuǎn)，故患者未予重視。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，伴氣促、乏力，仍無胸痛、肩背放射痛，無頭暈、意識喪失，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，遂于我院門診就診，查冠狀動脈（平掃+CTA）示“LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕

6、度狹窄”，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬診“冠心病”收治入院?，F(xiàn) 病 史20110917冠狀動脈（平掃+CTA）：LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄20110921白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.77*10 9/L 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：72.3% 嗜酸粒細(xì)胞：0.40% 20110921肌鈣蛋白：0.00420110922肌鈣蛋白：0.00320110927肌鈣蛋白：0LDH1:25.7%，LDH2：25.7%，LDH3：18.1%，LDH4:11.1%，LDH5:26.4%特殊檢查術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)及檢查向患者及家屬解釋手術(shù)前準(zhǔn)備的作用手術(shù)一日根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理：術(shù)前給予

7、手術(shù)部位清洗和備皮。手術(shù)部位首選右手橈動脈，其次選擇右側(cè)股動脈或左手橈動脈穿刺備皮范圍:上起髂前上棘連線，下至大腿內(nèi)側(cè)1/3，兩側(cè)至腋中線，包括陰毛。前臂及手背部毛發(fā)明顯的也要做皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日佩戴手腕帶做含碘造影劑過敏試驗(yàn)并記錄。方法：歐乃派克1ml靜脈注射，20分鐘后觀察反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、四肢麻木、心率增快、血壓下降、或皮膚蕁麻疹，即為過敏反應(yīng)手術(shù)前一日應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下訓(xùn)練床上解便心理護(hù)理：與患者溝通解答有關(guān)術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其了解手術(shù)一般知識，消除其緊張焦慮的心情術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)定安眠的藥物術(shù)前適量飲食，按醫(yī)囑照常服藥。治療方式：2011-09-22 患者行冠脈造影+PCI術(shù)

8、，安返病房。遵醫(yī)囑給予24h床邊心電監(jiān)護(hù)。欣維寧12ml/h推泵應(yīng)用中，多巴胺靜滴中。生命體征：T：36.7，P：67次/分，R：18次/分，BP：125/54mmhg術(shù)后評估護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常疼痛立即停止活動，安靜休息。心理護(hù)理用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時給予適量鎮(zhèn)靜藥物。給予吸氧減少或避免誘因 ：過度勞累、情緒激動、吸煙、便秘等等飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)保持病室安靜舒適，保證病人充足的休

9、息和睡眠。向患者及家屬講解本病的知識。關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問。指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。給予飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)。活動無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評估活動受限程度制定活動計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動耐力?；顒又胁涣挤磻?yīng)觀察避免競賽活動和屏氣用力動作避免精神過度緊張的工作和長時間工作 急性期24小時內(nèi)絕對臥床休息 無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運(yùn)動若無低血壓坐椅上活動 床邊活動第4天5到7天逐步增加活動 若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者多食富含纖維

10、素的蔬菜和水果。每日循腸蠕動方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動，促進(jìn)排便。解釋床上排便的意義，鼓勵患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。排便時切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測心率、心律、心功能及血流動力學(xué)變化，密切觀察患者的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。冠脈造影術(shù)后護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對比，有癥狀時再復(fù)查術(shù)后即可進(jìn)易消化清淡飲食，但避免過飽；鼓勵病人多飲水，以加速造影排泄常規(guī)使用抗生素35天，預(yù)防感染

11、于術(shù)后4h左右拔除動脈鞘管，若為復(fù)雜、嚴(yán)重病變或病人病情不穩(wěn)定，則保留鞘管至次日晨，以便發(fā)生緊急情況時重新造影用。拔除動脈鞘管后，按壓穿刺部位1520min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動24h抗凝治療的護(hù)理1)肝素的使用 拔除鞘管后觀察1h，若確認(rèn)無出血，開始使用肝素1224h或術(shù)后46h開始使用肝素至次日晨，再過3h后拔除鞘管。 2)為保證肝素劑量準(zhǔn)確，需用微量注射泵控制藥量，精確配制藥液，密切注意注射泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，及時排除故障。觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等 加強(qiáng)生活護(hù)理，將呼叫器及常用物品放在易取處，保證病人日常生活需要。 2

12、4h后囑病人逐漸增加活動量，起床。下蹲時動作應(yīng)緩慢，不要突然用力，術(shù)后一周內(nèi)避免抬重物，防止傷口再度出血。一周后有可能恢復(fù)日常生活與輕體力工作。 冠脈造影術(shù)后護(hù)理健康宣教1合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動戒煙減輕精神壓力 健康飲食戒煙限酒低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個)健康飲食注意體重理想體重（公斤）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值為25）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動定期運(yùn)動減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動類型，注意運(yùn)動量至少每周三次運(yùn)動散步、跳舞、家務(wù)勞動全身有氧運(yùn)動：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動控制生活壓力精神過度