護(hù)理查房冠心病課件1

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease）定義 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病。亦稱缺血性心臟病。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈可以改變/控制的因素高血壓飲食口味重缺乏運(yùn)動(dòng)糖尿病病因不能改變的因素 性別 年齡遺傳病因 無癥狀型 無痛性心肌缺血 心絞痛型 穩(wěn)定型心絞痛 不穩(wěn)定型心絞痛 心肌梗死型 非ST段抬高心肌梗死 ST段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死分型冠心病臨床表現(xiàn)心絞痛： 心前區(qū)或胸骨后有悶痛、壓榨或窒息

2、感，疼痛可放射到左肩或左上肢小指端，含硝酸甘油35分鐘后迅速緩解心肌梗塞： 心前區(qū)疼痛癥狀更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，硝酸甘油不能緩解。 全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過速，白細(xì)胞增高 胃腸道癥狀：常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛 體征：心律失常、低血壓、休克、心力衰竭供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的“求”增加 心肌血液的“供”減少 以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過緩。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖多排探測(cè)器螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影 靜息心電圖發(fā)作時(shí)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)心電圖未

3、發(fā)作時(shí):心電圖正常，但也可有ST段和T波的異常及陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)發(fā)作時(shí):以R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，可有ST段壓低有T波低平或倒置。假性正常化動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）ST段水平或下斜壓低1mmST段改變持續(xù)1min間隔1minST段原壓低的則需在原有基礎(chǔ)上再壓低冠狀動(dòng)脈造影診斷的價(jià)值是目前診斷冠心病最可靠的方法和最主要的手段。了解冠狀動(dòng)脈的直徑、走行、分布和形態(tài)，了解管壁是否光滑，血管壁彈性，是否有狹窄性病變及病變的程度、部位、長(zhǎng)度、數(shù)量了解是否有鈣化、血栓、潰瘍、動(dòng)脈瘤、內(nèi)膜夾層、病變是否成角度及是否位于分叉血管處，偏心還是同心性病變等選擇介入治療適應(yīng)證、判定介入治療成功率、選擇合適的介

4、入治療時(shí)機(jī)、器械和方法冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影阻塞面積 ：0 %30 %65 %90 %什么是PTCA？什么是支架？硝酸酯制劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抗血小板藥物調(diào)整血脂藥物中醫(yī)中藥治療2.緩解期治療3.經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)4.外科治療5.運(yùn)動(dòng)鍛煉療法 治療要點(diǎn)簡(jiǎn)要病史入院日期：2011-09-21科室：心內(nèi)科 病區(qū)：I病區(qū) 性別： 男 年齡：56歲 床號(hào)：12 床 姓名：朱冬興 住院號(hào)： 835271 入院診斷：冠心病患者 13床，姚思蘭，女，75歲，住院號(hào)：17051372 因“心慌、胸悶半天余”于2017年05月18日09時(shí)46分入院。神清，步入病房，訴陣發(fā)性心悸、胸悶不適數(shù)次，

5、伴全身大汗淋漓 、頭昏、乏力，經(jīng)坐位休息不能明顯緩解，多突發(fā)突止，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、下病重、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗心律失常、營(yíng)養(yǎng)心肌、制酸、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療；囑臥床休息、低鹽低脂飲食；24小時(shí)家屬陪護(hù)。主訴：陣發(fā)性胸悶2年余，加重1周?；颊咦匀朐呵?年于體力活動(dòng)后發(fā)作胸悶，持續(xù)3-5分鐘，無胸痛及放射痛，無頭暈、意識(shí)喪失，無氣急、氣促，休息后好轉(zhuǎn)，故患者未予重視。1周前患者自覺胸悶癥狀加重，伴氣促、乏力，仍無胸痛、肩背放射痛，無頭暈、意識(shí)喪失，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢浮腫，遂于我院門診就診，查冠狀動(dòng)脈（平掃+CTA）示“LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕

6、度狹窄”，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬診“冠心病”收治入院?，F(xiàn) 病 史20110917冠狀動(dòng)脈（平掃+CTA）：LAD近中段小片狀鈣化斑塊致管腔輕度狹窄20110921白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.77*10 9/L 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：72.3% 嗜酸粒細(xì)胞：0.40% 20110921肌鈣蛋白：0.00420110922肌鈣蛋白：0.00320110927肌鈣蛋白：0LDH1:25.7%，LDH2：25.7%，LDH3：18.1%，LDH4:11.1%，LDH5:26.4%特殊檢查術(shù)前準(zhǔn)備配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)及檢查向患者及家屬解釋手術(shù)前準(zhǔn)備的作用手術(shù)一日根據(jù)醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理：術(shù)前給予

7、手術(shù)部位清洗和備皮。手術(shù)部位首選右手橈動(dòng)脈，其次選擇右側(cè)股動(dòng)脈或左手橈動(dòng)脈穿刺備皮范圍:上起髂前上棘連線，下至大腿內(nèi)側(cè)1/3，兩側(cè)至腋中線，包括陰毛。前臂及手背部毛發(fā)明顯的也要做皮膚準(zhǔn)備。手術(shù)當(dāng)日佩戴手腕帶做含碘造影劑過敏試驗(yàn)并記錄。方法：歐乃派克1ml靜脈注射，20分鐘后觀察反應(yīng)，如惡心、嘔吐、面部潮紅、四肢麻木、心率增快、血壓下降、或皮膚蕁麻疹，即為過敏反應(yīng)手術(shù)前一日應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下訓(xùn)練床上解便心理護(hù)理：與患者溝通解答有關(guān)術(shù)后的注意事項(xiàng)，使其了解手術(shù)一般知識(shí)，消除其緊張焦慮的心情術(shù)前一晚給予鎮(zhèn)定安眠的藥物術(shù)前適量飲食，按醫(yī)囑照常服藥。治療方式：2011-09-22 患者行冠脈造影+PCI術(shù)

8、，安返病房。遵醫(yī)囑給予24h床邊心電監(jiān)護(hù)。欣維寧12ml/h推泵應(yīng)用中，多巴胺靜滴中。生命體征：T：36.7，P：67次/分，R：18次/分，BP：125/54mmhg術(shù)后評(píng)估護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常疼痛立即停止活動(dòng)，安靜休息。心理護(hù)理用藥護(hù)理：立即舌下含服硝酸甘油。必要時(shí)給予適量鎮(zhèn)靜藥物。給予吸氧減少或避免誘因 ：過度勞累、情緒激動(dòng)、吸煙、便秘等等飲食護(hù)理：給予高維生素、低熱量、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、易消化的飲食焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)保持病室安靜舒適，保證病人充足的休

9、息和睡眠。向患者及家屬講解本病的知識(shí)。關(guān)心安慰病人，解答患者提出的疑問。指導(dǎo)患者放松，分散其注意力。給予飲食指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)?；顒?dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)評(píng)估活動(dòng)受限程度制定活動(dòng)計(jì)劃：適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)的建立，提高病人的活動(dòng)耐力?；顒?dòng)中不良反應(yīng)觀察避免競(jìng)賽活動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作避免精神過度緊張的工作和長(zhǎng)時(shí)間工作 急性期24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息 無并發(fā)癥，24h后床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無低血壓坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng) 若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)向患者及家屬講解便秘的原因、不良后果及預(yù)防措施。指導(dǎo)患者多食富含纖維

10、素的蔬菜和水果。每日循腸蠕動(dòng)方向?yàn)椴∪税茨Ω共繑?shù)次，增加腸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排便。解釋床上排便的意義，鼓勵(lì)患者養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。排便時(shí)切勿用力屏氣以免意外的發(fā)生。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測(cè)心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切觀察患者的意識(shí)及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生。給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。冠脈造影術(shù)后護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h，嚴(yán)密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等急性并發(fā)癥即刻做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，與術(shù)前對(duì)比，有癥狀時(shí)再?gòu)?fù)查術(shù)后即可進(jìn)易消化清淡飲食，但避免過飽；鼓勵(lì)病人多飲水，以加速造影排泄常規(guī)使用抗生素35天，預(yù)防感染

11、于術(shù)后4h左右拔除動(dòng)脈鞘管，若為復(fù)雜、嚴(yán)重病變或病人病情不穩(wěn)定，則保留鞘管至次日晨，以便發(fā)生緊急情況時(shí)重新造影用。拔除動(dòng)脈鞘管后，按壓穿刺部位1520min以徹底止血，以彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6h，右下肢制動(dòng)24h抗凝治療的護(hù)理1)肝素的使用 拔除鞘管后觀察1h，若確認(rèn)無出血，開始使用肝素1224h或術(shù)后46h開始使用肝素至次日晨，再過3h后拔除鞘管。 2)為保證肝素劑量準(zhǔn)確，需用微量注射泵控制藥量，精確配制藥液，密切注意注射泵運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，及時(shí)排除故障。觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙自血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等 加強(qiáng)生活護(hù)理，將呼叫器及常用物品放在易取處，保證病人日常生活需要。 2

12、4h后囑病人逐漸增加活動(dòng)量，起床。下蹲時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢，不要突然用力，術(shù)后一周內(nèi)避免抬重物，防止傷口再度出血。一周后有可能恢復(fù)日常生活與輕體力工作。 冠脈造影術(shù)后護(hù)理健康宣教1合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力 健康飲食戒煙限酒低膽固醇、低脂減少食物中的鹽分減少糖分增加食物中的淀粉和纖維多吃谷物、水果、蔬菜、家禽、魚少吃豬肉、牛肉、油炸食物、蛋黃(一周三個(gè))健康飲食注意體重理想體重（公斤）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值為25）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)定期運(yùn)動(dòng)減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，注意運(yùn)動(dòng)量至少每周三次運(yùn)動(dòng)散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng)全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動(dòng)控制生活壓力精神過度