慢性腎衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療課件

1、慢性腎衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療概 述營(yíng)養(yǎng)不良在慢性腎衰竭病人中普遍存在。1785名慢腎衰患者的研究中都存在有： 蛋白及熱卡攝入不足 血清白蛋白降低 人體測(cè)量的蛋白-能量營(yíng)養(yǎng)不良指標(biāo) 都隨著GFR的下降而降低（尤其是30ml/min時(shí)更明顯。）Kopple JD, Greene T, et al. Kidney Int 2000;57:1688-170323-76%血透患者及18-50 %的腹透患者合并存在營(yíng)養(yǎng)不良。Stenvinkel P. Blood Purif,2001;19:53-61慢腎衰營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制能量與蛋白攝入不足。透析或尿液蛋白丟失過多。酸中毒刺激蛋白分解。慢性炎癥反應(yīng)。血瘦素水平升

2、高。慢腎衰營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)體重減輕能量?jī)?chǔ)備（脂肪）減少軀體蛋白（肌容量）減少血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、視黃素結(jié)合蛋白等水平下降。表1. 慢腎衰營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)生化參數(shù)血清白蛋白濃度40g/l血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度2g/l血清IGF-1濃度200ng/ml血清前白蛋白濃度0.3g/l或呈下降趨勢(shì)血清肌酐濃度明顯下降而尿毒癥癥狀加重或肌酐動(dòng)力學(xué)異常下降。人體學(xué)測(cè)量體重進(jìn)行性下降或低于理想體重85%，皮褶厚度、中臂肌圍和（或）肌力異常。身體成分分析干體重下降，總體氮和/或氮指數(shù)（觀察值/預(yù)期值）下降。飲食評(píng)價(jià)自發(fā)性低蛋白飲食， 0.7g/kg.d和蛋白分解率增加 1.0 7g/kg.d慢腎衰營(yíng)養(yǎng)不良

3、的危害嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是CRF的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，直接同患病率與死亡率呈正相關(guān)。慢腎衰營(yíng)養(yǎng)治療原則方案的制定需盡量個(gè)體化。根據(jù)CRF患者腎功能水平，病因、營(yíng)養(yǎng)狀況、攝食及消化能力以及飲食習(xí)慣等因素。應(yīng)有利于患者保持營(yíng)養(yǎng)狀況良好或改善。對(duì)透析患者，應(yīng)考慮有利于控制腎臟基礎(chǔ)疾病，保護(hù)腎功能。首先保證蛋白質(zhì)-氨基酸的攝入，兼顧維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素的攝入。慢腎衰營(yíng)養(yǎng)治療的作用減少或減輕并發(fā)癥（心衰、心包炎、消化道出血、骨?。└纳茽I(yíng)養(yǎng)狀況減輕高脂血癥對(duì)腎單位的損害，增加腎組織PGI2/TXB2的比例。減輕繼發(fā)性甲旁亢減輕腎組織鈣磷沉積，減輕腎小管代謝負(fù)荷糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒減輕腎小球高濾過減輕氮質(zhì)血

4、癥緩解尿毒癥癥狀延長(zhǎng)病程進(jìn)展 保證足夠能量的攝入能量直接影響肌肉蛋白合成。能量攝入不足，間接可引起蛋白合成減少，肌蛋白分解。要求：熱量總保持在30-40KCal/kg.d（125.5-167.4kj/kg.d)氮（g）：熱能攝入=1：300-400碳水化合物：占70%： 320 g/d左右。非糖尿病患者，可適當(dāng)增加糖的攝入。脂肪含量：110g/d左右，以非動(dòng)物性（多不飽和脂肪酸）植物油為主，膽固醇300mg/d。 低蛋白飲食（low protein diet ，LPD） LDP減緩腎功能惡化 LDP是慢腎衰患者的基本治療，嚴(yán)格限制飲食蛋白質(zhì)攝入是延緩CRF惡化的主要策略之一。 In 1991y

5、ear, prospectively the effect on renal function of LDP was observed in 21 medical units in Italy. Two years later, survival rate had been accumulated.LDP治療的原則：降氮攝入同時(shí)，必須維持氮平衡。必須含足夠必須氨基酸（EAA）。方案1： LDP Ccr (ml/min)0.6707.2100.6-0.7353.6-707.210-200.7-0.8176.8-353.620-40PI（ g/kg.d ）Scr (umol/L)對(duì)于透析患者，無須

6、嚴(yán)格限制蛋白攝入，一般保持1.0-1.4g/（kg.d）。時(shí)機(jī)選擇：GFR70ml/min時(shí)，開始進(jìn)行LDP。70時(shí)，除有高血壓外，如無癥狀，是否需LPD有爭(zhēng)論（但應(yīng)該避免高蛋白飲食）。方案2： LDP加EAA和組、酪氨酸原理：慢性腎衰竭患者體內(nèi)存在有氨基酸代謝紊亂：EAA和組、酪氨酸水平降低非必須氨基酸（NEAA）過剩。 食物蛋白質(zhì)中：含EAA量不可能50%。用法：口服：EAA制劑（另含組氨酸、酪氨酸）14.5g tid靜脈滴注：只適用于重癥患者的短期治療。 200-250ml or 0.2-0.3g/(kg.d)方案3： LDP加酮酸和EAA混合制劑開同 成分： EAA，但其中亮氨酸、異亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸為相應(yīng)的酮酸。 EAA：600mg含 氮 ：36mg 鈣 ：50mg 酮酸+氨基 氨基酸 用法： 4-8 tid 酮酸（ -KA）比EAA制劑的優(yōu)點(diǎn)省氮作用較好，降BUN作用更明顯。降血磷水平