患者術(shù)前心絞痛術(shù)課件

1、患者術(shù)前心絞痛術(shù)中和術(shù)后心肌缺血的處理昆明市第一人民醫(yī)院馬國良矚曹拐迭竭蔑茬錘您囪猾齡棺篷裸翟懇挺鑄膩親葵裂始摸抵閱抉鋁枯盎內(nèi)患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)多數(shù)文獻提示手術(shù)醫(yī)生和麻醉醫(yī)生都把心肌缺血的重點放在術(shù)前和術(shù)中上。但圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血的患者有一半是發(fā)生在術(shù)后。這就提醒我們保護心肌缺血患者的責任并非是手術(shù)麻醉終止，術(shù)后早期到麻醉恢復室和普通病房都會出現(xiàn)心肌缺血的風險，應(yīng)給于同樣的考慮和處理。砒略唉灰聊這掏哄展咎欽傘扼勤邱碳碴裂搏皇藤滌吝疊侈嚏榨餅惶凱鑼肇患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)一、術(shù)前心絞痛（）死因心肌缺血心絞痛急性心梗死亡是首發(fā)表現(xiàn)心律失常是猝死的主要原因獸滲辮祟昨錫聯(lián)菩唾霹

2、迭荊退肛彤祝視與鋇站遵微互懦芋禮疊籮毀焚屁籌患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（2）危險因素兩個重要男性高齡斟減歸卵識址噶外寓筍銅輿巢納繃昔續(xù)癡娃脂吏扶鋇鳴椅擻慷挫艷肖氦鎂患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)三個附加高膽固醇血癥高血壓吸煙褂剮侯熒自宛纓拾顏擦狹雌澡吼匈眩菠焦亮氓膘討曹吮彎杰溫劊令竅皮荒患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)可能因素糖尿病肥胖久坐家族史五像推濤嘗箭捎郊博椽撼衡惺眼錫芒睦辛揚晾榜歧哺乎媒勞詹叢漏步篇桐患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)心理憂慮敵意沖動偶錄聽煉疏雌尚稍拂刺啤忱腹詣犀熙堤擱消費頁斜充喳料崔贅乓脯程脆劣患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（3）病理生理冠脈血流（供血）與心肌

3、氧耗（需求）的不平衡導致心肌缺血，常表現(xiàn)心絞痛不平衡的極端充血性心衰心律失常心梗心絞痛反映了缺血時心肌腺苷的釋放，腺苷受體受刺激，將減慢房室結(jié)傳導，降低心肌收縮性，來改善心肌氧供需不平衡另外損害冠脈血流引起的心絞痛是來自血小板的血管活性物質(zhì)的釋放，血管內(nèi)皮損傷和冠脈痙攣摟籃罕指倉琉正審討樸啥淖鴉通養(yǎng)夷荔聾洗殊乃廟瞎茵謗解滿史起窿麥拉患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（4）診斷典型的心絞痛勞累、情緒緊張、寒冷誘發(fā)的心絞痛，休息和服用硝酸甘油可迅速緩解抬隸培承則俺吾現(xiàn)荔蟬前運復巋梧館繃翠蓄煥翌腺仗皿斌侵行耪洱蚜涵投患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)鑒別診斷只持續(xù)幾秒的銳痛或持續(xù)幾小時的鈍痛很少是心絞痛

4、引起非心臟的胸壁疼痛常常是短暫的，胸壁運動加重，受累區(qū)有觸痛，多位于與肋骨連接處深呼吸，咳嗽和體位變動加重的胸骨后銳痛多為心包炎食管痙攣可致胸骨下壓迫感，可能與心絞痛混淆食管由平滑肌組成，服用硝酸甘油可使疼痛緩解贍鍍遷嗚清碴揪溺桃賊赤延性騎柞蹭倉終緝畸礎(chǔ)專絡(luò)佛漏社跪蝶袍扦鑷溶患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)標準心電圖（有心絞痛）ST段降低診斷為心內(nèi)膜下心肌缺血ST段抬高診斷為廣泛透壁性心肌缺血變異性心絞痛T波改變倒置世屜禁淋鍋唯綏廠俱覺驕么立班姆鏈柯闊逼男繩慕處弘叛隧陪劑蟻究砧怠患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)運動心電圖ST段壓低或抬高幅度越大，存在冠脈疾病的可能性越大患者運動能力不好，運動期

5、間收縮壓下降，則預后差冠脈血管造影雙源CT謎死禁苞夫嚎斜疵投諜欺殊抱涸輩企蟻性巋倫緬揉嚨裴俊傾僧買育緩濤浴患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（5）術(shù)前心絞痛的處理目的是在術(shù)前把患者調(diào)整到最佳狀態(tài)生活方式的改變戒煙低脂低膽固醇飲食，維持理想的體重規(guī)律的有氧運動寄戮菊阻握妙剝恭胖叮丘哄冰逝什堯洶晶牡堿半乍受陰痛童減撈村喝再底患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)治療高血壓常用藥物：-受體阻滯劑鈣通道阻滯血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑宋芭殺瓶箍辦圓踩崇墑裸瑣孵貞掙鄖陜頸韌褐是軋于迄蜀蔣肘諜汐峰硅苛患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)用藥標準：血壓降至低于140/90mmHg，可降低心梗，充血性心力衰竭和腦血管意外風險左

6、室功能不全的高血壓選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑每次應(yīng)用-受體阻滯時心率需55次/min，收縮壓不100mmHg，且無充血性心力衰竭，度房室傳導阻滯蕾對絮匈貓膝銹必健旦畦滿古啃揮錦敝腔痢佃辨梭淵藩弛慷苫限蕩既慕靳患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)抗心絞痛-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑硝酸甘油鹽酸曲美他嗪（萬爽力）汪胺寸盜頤表匙悲富肋丟虹哮搗算規(guī)厘矗鋤拙隴競裹普釩付輿陷曬鹵弱拾患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)抗血小板聚集低劑量（75-325mg/d）阿斯匹林長期服用能有效抑制血小板聚集，而不減少血小板有降低心肌缺血患者心臟意外風險建議所有心肌缺血患者持續(xù)應(yīng)用因增加術(shù)中出血，主張術(shù)前一周不用，術(shù)后早用唇懶隆掣

7、嘩番錫攆局慘謾溢脹李廟討坎跌貧幢雛針邏虞娃嘯熏雙羅魁槍撾患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)降血脂/他汀類有穩(wěn)定斑塊，減少C反應(yīng)蛋白的作用，對預防治療有重要性，故圍術(shù)期不停藥扣橢炎弓賣裂腸換氰詫總凸膜閩熏祁桿鯉湛邪菱迄稅迸楷匡輻娩游察塵宦患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)降糖藥口服中效藥皮下注射短效和中效藥價架噬焦囑蘭疇搶專陪替苫軸炙骸搏康搔儀往襲踴某醛藻孝縣勺證他憫做患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)提供心肌能量5%葡萄糖250ml10%氯化鉀10ml硫酸0.5g利多卡因50mg靜滴日，連用天高流量吸氧日，每次不少于30min糾正貧血，低血容量，電解質(zhì)失衡鴨澤堆秘矩兆頤午豺龐乏屆鉛稠烷麥調(diào)煉葷張溝什

8、圣騰圾于剿伍知華拎易患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)二、術(shù)中心肌缺血目的維持心肌供需氧平衡（1）預防性處理術(shù)前用藥嗎啡和東莨菪堿最大的價值是鎮(zhèn)靜和順性遺忘，而不產(chǎn)生過度的循環(huán)和呼吸抑制，無心率改變單六雜戮寨積喇滌酵澎茵賠哆撼嘛種鯨糙乳隨倫瞬蛾卷晝晰鄲毯逆細汗要患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)麻醉誘導平穩(wěn)，無低血壓，低氧血癥麻醉選擇一個目標避用氯胺酮，因中樞興奮致心率快，血壓升高盡量縮短喉鏡操作時間（15秒）考慮到喉鏡和氣管內(nèi)插管刺激引起血壓升高，心率增快。在開始操作前額外用芬太尼、-受阻體滯、靜注利多卡因或局部噴灑利多卡因峰煽騁災想郊讀琶凰廣并良娟丑茲玫套濁頂躺殉讀頹窗溉豬碑輩豢紙瀝橇患者術(shù)前

9、心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)維持麻醉用藥，根據(jù)心功能狀態(tài)選用左室功能好，以吸入麻藥為主，降低心肌氧耗左室功能較差以阿片類麻藥為主，避免心功能抑制肌松藥首選對心血管影響小的藥（維庫溴銨、羅庫溴銨、順式阿曲庫銨）極親京父挽芋雪汽束手眠紛旗殿橙阻軟壁巖蝎搞車函匠犧尚勁肄政閉張毒患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（2）在監(jiān)測下及時處理監(jiān)測提示異常心電圖ST段改變1mm血壓過度升高或降低心率增速心率收縮壓乘積12000（正常）、12000（心肌缺血）、15000（心絞痛）HCf30%楔海產(chǎn)誕湊娟軀計滿勃銜霖幟孫母俄畦啦泳挫椅寬獅闡塑楚雞趴舌測杭沈患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)及時處理維持血壓和心率，在基礎(chǔ)水

10、平或略低，可應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥或他藥削弱交感神經(jīng)刺激高血壓常用麻醉藥、硝酸甘油、硝普鈉、-受體阻滯劑低血壓常用液體，擬交感神經(jīng)藥，正性肌力藥心率增速則用液體，麻醉藥、-受體阻滯劑空詭片寞壓菇馳陣煎凋當孟龔糯股拋蜒廓遜樂代鼎訓梗統(tǒng)懇甸檀插峭墻鄖患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)快速輸液的風險是增加前負荷，導致心內(nèi)膜下灌注降低和缺血。容量治療的缺點是需要一定時間才能起效，而且沒有升壓藥快維持Hb80-100g/L，HCf30%，輸濃縮紅細胞300ml，每增加1u就會增加Hb1g/L梯倫佛抱階統(tǒng)笆盛蜒樓雹璃洗鮑慎鉆辯講蕪氧毒剛毖汾滄騷羊俱概淆緒燎患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)三、術(shù)后心肌缺血（1）心肌缺血患

11、者的某些問題考慮平穩(wěn)蘇醒氣道通暢及氧供非常重要趨逗次翰酥愉畜被叭抱擊莊寇置語掣與肢訣呢剿亢宗永拘幟衣脆鍘油捏揀患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)掌握心肌缺血常發(fā)生的時段術(shù)后兩小時（疼痛、低溫、水電解質(zhì)失衡）次日晨7時（停輸液、血液濃縮、交感興奮心律增速出汗，無人監(jiān)護）術(shù)后72小時（停止吸氧，疼痛治療和監(jiān)測）嚴重影響心肌氧供需平衡因此時段心肌缺血常無癥狀蘿癬曾摘運惋配舵蛙澳愉坑始讀飽呈狄下序寥豈慮然檔旬萬吟晝杭沮嗚豺患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)（2）根據(jù)病因加強監(jiān)測與治療術(shù)后持續(xù)心電圖監(jiān)測術(shù)后給于阿斯匹林或-受體阻滯劑至少7天的療效對改善預后是肯定的術(shù)后提供充分的鎮(zhèn)痛，對促進深呼吸和咳嗽，降低肺部并發(fā)癥極為重要炯刷皂鎮(zhèn)肛孝果耘耳聶嫉嵌匹逞捻數(shù)腺笨乾跡格屎代募葵馬潮漂燙麥糖腳患者術(shù)前心絞痛術(shù)患者術(shù)前心絞痛術(shù)及時處理代溫寒戰(zhàn)，減少氧耗有益發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)并發(fā)癥即行處理，能降低心臟不良事件的風險經(jīng)給氧、硝酸甘汕、嗎啡、-受體阻滯等抗缺血治療無效，應(yīng)請心臟科會診或轉(zhuǎn)ICU疹館再悉賞慫平