伊泰集團(tuán)煤化工板塊設(shè)備事故案例手冊(cè)(匯總版)123

1、.：.； 1內(nèi)蒙古伊泰集團(tuán)煤化工板塊設(shè)備事故案例手冊(cè)內(nèi)蒙古伊泰煤炭股份煤化工事業(yè)部編委人員谷峰 侯軍 訾旭華 劉相 趙元 常遠(yuǎn) 校核：孫怡娜 王黎審定：宋瑞旭序 言內(nèi)蒙古伊泰集團(tuán)是一家集煤炭產(chǎn)、運(yùn)、銷為主業(yè)的能源企業(yè)。為了改動(dòng)單一的產(chǎn)業(yè)構(gòu)造，實(shí)現(xiàn)煤炭產(chǎn)業(yè)晉級(jí)，促進(jìn)資源轉(zhuǎn)換，走可繼續(xù)開展的循環(huán)經(jīng)濟(jì)之路，從2002年開場(chǎng)探求煤化工產(chǎn)業(yè)開展方向，著手進(jìn)入煤制油領(lǐng)域，為產(chǎn)業(yè)構(gòu)造調(diào)整做技術(shù)預(yù)備。2005年在內(nèi)蒙古鄂爾多斯大路工業(yè)園區(qū)，投資建立16萬噸/年煤基合成油工業(yè)示范廠。2021年建成投產(chǎn)至今，曾經(jīng)穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)了6年多。按照國(guó)家產(chǎn)業(yè)規(guī)劃、以及內(nèi)蒙古和新疆2個(gè)自治區(qū)的工業(yè)產(chǎn)業(yè)開展規(guī)劃，伊泰集團(tuán)先后開展了杭

2、錦旗120萬噸/年精細(xì)化學(xué)品工程，大路200萬噸/年、伊犁100萬噸/年、甘泉堡200萬噸/年煤間接液化示范工程的工程建立任務(wù)。4個(gè)百萬噸級(jí)間接液化煤制油工程的戰(zhàn)略規(guī)劃，為集團(tuán)公司今后10年的戰(zhàn)略產(chǎn)業(yè)化晉級(jí)奠定了堅(jiān)實(shí)的根底。煤間接液化工程是煤化工和石油化工的結(jié)合體，消費(fèi)設(shè)備和工藝上存在高溫高壓、有毒有害、易燃易爆的特點(diǎn)。為了提高員工的設(shè)備事故預(yù)防和平安操作認(rèn)識(shí)，本手冊(cè)將目前國(guó)內(nèi)幾家煤液化示范工程開車運(yùn)轉(zhuǎn)以來的設(shè)備事故案例進(jìn)展了分析總結(jié)，并匯編成冊(cè)以供職工學(xué)習(xí)運(yùn)用。由于時(shí)間緊迫，在編制和審查中難免存在缺乏和錯(cuò)誤之處，歡迎讀者提出意見和建議，以便及時(shí)修訂完善。在編制過程中，得到了大路16萬噸/年煤

3、制油公司的大力支持，在此表示衷心贊賞！ 煤化工事業(yè)部設(shè)備管理中心目 錄一、 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc426037421 科技股份煤制氫安裝“8.09重傷事故 PAGEREF _Toc426037421 h 6 HYPERLINK l _Toc426037422 二、五環(huán)科技股份煤制氫安裝“9.07管道墜落事故 PAGEREF _Toc426037422 h 7 HYPERLINK l _Toc426037423 三、凈化安裝105D2405滿液位導(dǎo)致低壓火炬竄水事故 PAGEREF _Toc426037423 h 8 HYPERLINK l _Toc42

4、6037424 四、凈化安裝105E2405氣密裝配盲法蘭人身?yè)p傷事故 PAGEREF _Toc426037424 h 9 HYPERLINK l _Toc426037425 五、105安裝酸脫單元傷人事故 PAGEREF _Toc426037425 h 10 HYPERLINK l _Toc426037426 六、107單元中壓蒸汽管托零落事件分析 PAGEREF _Toc426037426 h 10 HYPERLINK l _Toc426037427 七、空冷器凍堵事故 PAGEREF _Toc426037427 h 12 HYPERLINK l _Toc426037428 八、2021年

5、3月20日煤制氫安裝105單元V1507煤粉走漏事故 PAGEREF _Toc426037428 h 17 HYPERLINK l _Toc426037429 九、17單元0.8MPa氮?dú)獯鹿虱h(huán)保儲(chǔ)運(yùn)消費(fèi)中心事故案例 PAGEREF _Toc426037429 h 18 HYPERLINK l _Toc426037430 十、煤制氫安裝105單元煤粉搜集器煤粉走漏著火事故 PAGEREF _Toc426037430 h 19 HYPERLINK l _Toc426037431 十一、煤制氫安裝105煤氣化單元停車事故 PAGEREF _Toc426037431 h 21 HYPERLINK

6、 l _Toc426037432 十二、堿液倒串經(jīng)過 PAGEREF _Toc426037432 h 23 HYPERLINK l _Toc426037434 十三、154單元氯酸鈉儲(chǔ)罐加錯(cuò)藥劑事故 PAGEREF _Toc426037434 h 24 HYPERLINK l _Toc426037435 十四、行車吊鉤墜落事故 PAGEREF _Toc426037435 h 25 HYPERLINK l _Toc426037436 十五、煤制氫安裝105單元窒息事故 PAGEREF _Toc426037436 h 25 HYPERLINK l _Toc426037437 十六、“10.17輕柴

7、油罐抽癟損壞事故 PAGEREF _Toc426037437 h 27 HYPERLINK l _Toc426037438 十七、“10.22氣化爐烘爐閃爆事故 PAGEREF _Toc426037438 h 28 HYPERLINK l _Toc426037439 十八、117單元溶劑再生塔平安閥入口法蘭泄露事故 PAGEREF _Toc426037439 h 31十九、PDT-0216反吹氫氣管線沙眼泄露件 32 HYPERLINK l _Toc426037441 二十、啟備變低壓側(cè)電纜爆裂 PAGEREF _Toc426037441 h 33 HYPERLINK l _Toc426037

8、442 二十一、煤制氫安裝106單元中毒事故 PAGEREF _Toc426037442 h 35 HYPERLINK l _Toc426037443 二十二、107單元管線凍裂事件報(bào)告 PAGEREF _Toc426037443 h 40 HYPERLINK l _Toc426037444 二十三、132單元儲(chǔ)罐串油事故 PAGEREF _Toc426037444 h 42 HYPERLINK l _Toc426037445 二十四、空分膨脹機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037445 h 43 HYPERLINK l _Toc426037446 二十五、管線消凍傷人事故 PAGE

9、REF _Toc426037446 h 43 HYPERLINK l _Toc426037447 二十六、空分分子篩KV-1201凍結(jié)事故 PAGEREF _Toc426037447 h 45 HYPERLINK l _Toc426037448 二十七、空分安裝跳車事故 PAGEREF _Toc426037448 h 45 HYPERLINK l _Toc426037449 二十八、氣化C撈渣機(jī)損壞事故 PAGEREF _Toc426037449 h 46 HYPERLINK l _Toc426037450 二十九、氧化鋅脫硫槽走漏著火事故 PAGEREF _Toc426037450 h 47

10、 HYPERLINK l _Toc426037451 三 十、117單元溶劑罐串壓變形事故 PAGEREF _Toc426037451 h 49 HYPERLINK l _Toc426037452 三十一、地下槽跑堿事故 PAGEREF _Toc426037452 h 50 HYPERLINK l _Toc426037454 三十二、154鍋爐燃?xì)庑孤吨鹗鹿?PAGEREF _Toc426037454 h 50 HYPERLINK l _Toc426037455 三十三、103-D-101B爆破片泄露煤粉事故 PAGEREF _Toc426037455 h 52 HYPERLINK l _T

11、oc426037456 三十四、“9.23煤液化安裝蒸汽串油事故 PAGEREF _Toc426037456 h 56 HYPERLINK l _Toc426037457 三十五、154單元鹽酸管線泄露事故 PAGEREF _Toc426037457 h 58 HYPERLINK l _Toc426037458 三十六、煤漿加熱爐F201C第二路爐管結(jié)焦事故 PAGEREF _Toc426037458 h 59 HYPERLINK l _Toc426037459 三十七、132單元含固重污油罐T-3207突沸事故 PAGEREF _Toc426037459 h 62 HYPERLINK l _

12、Toc426037460 三十八、106單元?dú)饣到y(tǒng)S1501濾芯損壞 PAGEREF _Toc426037460 h 63 HYPERLINK l _Toc426037462 三十九、汽輪發(fā)電機(jī)空冷器風(fēng)機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037462 h 75 HYPERLINK l _Toc426037463 四 十、103單元第一反響器飛溫事故 PAGEREF _Toc426037463 h 75 HYPERLINK l _Toc426037464 四十一、儀表電伴熱帶打火燒壞液位計(jì)事故 PAGEREF _Toc426037464 h 77 HYPERLINK l _Toc4260

13、37465 四十二、氣化B爐跳車事故 PAGEREF _Toc426037465 h 78 HYPERLINK l _Toc426037466 四十三、氣化分散劑槽閃爆事故 PAGEREF _Toc426037466 h 79 HYPERLINK l _Toc426037467 四十四、170單元機(jī)泵停運(yùn)事故 PAGEREF _Toc426037467 h 80 HYPERLINK l _Toc426037468 四十五、煤間接液化中心10805單元?dú)錃饬髁坑?jì)法蘭走漏著火事故 PAGEREF _Toc426037468 h 81 HYPERLINK l _Toc426037470 四十六、原料

14、罐D(zhuǎn)101玻璃板導(dǎo)淋泄露事件 PAGEREF _Toc426037470 h 83 HYPERLINK l _Toc426037471 四十七、儀表人員燙傷事故 PAGEREF _Toc426037471 h 84 HYPERLINK l _Toc426037472 四十八、2#鍋爐一次風(fēng)機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037472 h 86 HYPERLINK l _Toc426037473 四十九、管線帶壓堵漏著火事故 PAGEREF _Toc426037473 h 86 HYPERLINK l _Toc426037474 五 十、稱重給煤機(jī)J-1101B不啟動(dòng)事故 PAGERE

15、F _Toc426037474 h 88 HYPERLINK l _Toc426037475 五十一、磨煤機(jī)B跳車事故 PAGEREF _Toc426037475 h 89 HYPERLINK l _Toc426037476 五十二、1#鍋爐二次風(fēng)機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037476 h 90 HYPERLINK l _Toc426037477 五十三、空分空壓機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037477 h 91 HYPERLINK l _Toc426037478 五十四、K-6101A冷卻器封頭墊片爆裂事故 PAGEREF _Toc426037478 h 91

16、HYPERLINK l _Toc426037479 五十五、空分緊縮機(jī)組跳車事故 PAGEREF _Toc426037479 h 93 HYPERLINK l _Toc426037480 五十六、P-7207A跳車事故 PAGEREF _Toc426037480 h 93 HYPERLINK l _Toc426037481 五十七、穩(wěn)定塔沖塔事故 PAGEREF _Toc426037481 h 95 HYPERLINK l _Toc426037482 五十八、膨脹機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037482 h 96 HYPERLINK l _Toc426037484 五十九、空分停

17、車事故 PAGEREF _Toc426037484 h 97 HYPERLINK l _Toc426037485 六 十、空分速關(guān)閥打不開事故 PAGEREF _Toc426037485 h 97 HYPERLINK l _Toc426037486 六十一、空分汽輪機(jī)速關(guān)閥事故 PAGEREF _Toc426037486 h 97 HYPERLINK l _Toc426037487 六十二、儀表工CO中毒事故 PAGEREF _Toc426037487 h 99 HYPERLINK l _Toc426037489 六十三、K-6102A跳車事故 PAGEREF _Toc426037489 h

18、100 HYPERLINK l _Toc426037490 六十四、K-6101A不能正常啟動(dòng) PAGEREF _Toc426037490 h 101 HYPERLINK l _Toc426037491 六十五、氣化B磨煤機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037491 h 102 HYPERLINK l _Toc426037492 六十六、K-6101B跳車事故 PAGEREF _Toc426037492 h 103 HYPERLINK l _Toc426037493 六十七、減壓塔T-7203滿塔事故 PAGEREF _Toc426037493 h 104 HYPERLINK l _

19、Toc426037494 六十八、穩(wěn)定塔超壓事故 PAGEREF _Toc426037494 h 105 HYPERLINK l _Toc426037495 六十九、檢修人員氨氣窒息事故 PAGEREF _Toc426037495 h 107 HYPERLINK l _Toc426037496 七 十、氣化變電所低壓段母線失電事故 PAGEREF _Toc426037496 h 108 HYPERLINK l _Toc426037497 七十一、合成空冷器水泵電纜著火事故 PAGEREF _Toc426037497 h 109 HYPERLINK l _Toc426037498 七十二、公用汽

20、輪機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037498 h 110 HYPERLINK l _Toc426037499 七十三、T-6501滿液位停P-6501/02事故 PAGEREF _Toc426037499 h 111 HYPERLINK l _Toc426037500 七十四、鍋爐2#高壓給水泵電機(jī)中性點(diǎn)發(fā)熱 PAGEREF _Toc426037500 h 113 HYPERLINK l _Toc426037501 七十五、全廠供電系統(tǒng)失電事故 PAGEREF _Toc426037501 h 113 HYPERLINK l _Toc426037502 七十六、合成6KV一二段B相接

21、地 PAGEREF _Toc426037502 h 114 HYPERLINK l _Toc426037503 七十七、主循環(huán)緊縮機(jī)K-6101A電機(jī)跳車事故 PAGEREF _Toc426037503 h 116 HYPERLINK l _Toc426037504 七十八、卸酸泵A電機(jī)電纜絕緣損壞接地 PAGEREF _Toc426037504 h 118 HYPERLINK l _Toc426037506 七十九、PV-1303C2調(diào)理閥定位器反響連桿零落 PAGEREF _Toc426037506 h 119 HYPERLINK l _Toc426037507 八 十、1400單元廢熱鍋

22、爐超壓事故 PAGEREF _Toc426037507 h 123 HYPERLINK l _Toc426037508 八十一、分餾塔底油采樣著火事件 PAGEREF _Toc426037508 h 124一、五環(huán)科技股份煤制氫安裝“8.09重傷事故 2007年8月9日上午10:00，由五環(huán)科技股份總承包，華旭辰達(dá)監(jiān)理公司監(jiān)理，中國(guó)石化第十建立公司承建的煤制氫105框架上發(fā)生了一同物體打擊導(dǎo)致一人重傷的事故。 (一)事故主要經(jīng)過 2007年8月9日上午10:00，中國(guó)石化第十建立公司在105單元93m層施工蒸汽伴熱管時(shí)，作業(yè)人員不測(cè)失手掉落一根長(zhǎng)8m、直徑DN20伴熱鋼管，該鋼管沿被伴熱鋼管穿

23、過84m層孔洞墜至75m層，擊中正在75m層配合腳手架作業(yè)的工人王*右肩。呵斥該工人右肺、膈、肝穿通傷。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)人員立刻將傷者送至神東醫(yī)院救治。(二)事故緣由分析根據(jù)中石化第十建立公司的調(diào)查報(bào)告及五環(huán)科技股份對(duì)事故情況的分析，本次事故的緣由分析判別如下： 1.伴熱管施工過程中，一名作業(yè)人員預(yù)備運(yùn)用鐵絲將該伴熱管捆綁到主管上，另一名作業(yè)人員將伴熱管與主管道相貼時(shí)，一只手被擠條件反射脫手，呵斥該伴熱管墜落，是這次事故的直接緣由。 2.中石化十公司交叉作業(yè)防護(hù)不到位，孔洞未覆蓋，是呵斥此次損傷事故的主要緣由。 3.五環(huán)科技股份和中石化十公司平安管理不到位，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)高處交叉作業(yè)和孔洞防護(hù)、臨邊防護(hù)

24、存在的隱患抱有僥幸心思，沒有仔細(xì)進(jìn)展整改、消除隱患，對(duì)此次事故負(fù)有管理責(zé)任。 二、五環(huán)科技股份煤制氫安裝“9.07管道墜落事故 2007年9月7日下午煤制氫105單元發(fā)生一同管道墜落事故，未呵斥人員損傷。 一事故經(jīng)過 根據(jù)本工序9月7日吹掃任務(wù)安排，方案2007年9月7日下午對(duì)該磨煤封空氣管道系統(tǒng)進(jìn)展吹掃，下午3:00至4:00，現(xiàn)場(chǎng)吹掃人員在翻開暫時(shí)吹掃管線閥門后發(fā)現(xiàn)被吹掃管道沒有氣體排出聲音，提請(qǐng)車間檢查管廊上總管氣體情況，17:00，車間通知現(xiàn)場(chǎng)吹掃人員，吹掃氣源缺乏，吹掃任務(wù)改至次日進(jìn)展。17:10，105單元磨煤枯燥廠房?jī)?nèi)K1103A密封風(fēng)機(jī)出口至A1101A磨封氣分配管及吊架忽然發(fā)

25、生崩落，與分配管相連的DN40暫時(shí)吹掃管線墜落時(shí)劃碰正在地面作業(yè)的中石化十公司工人胡*平安帽上沿，并導(dǎo)致平安帽被砸壞，事件險(xiǎn)些呵斥胡某某的身體損傷。 物資損失情況如下: 磨煤機(jī)廠家配帶消音器一只報(bào)廢、槽鋼制門型管道吊架一只 DN40鍍鋅儀表空氣管4m、電纜槽盒300mm3m。 二事件緣由分析 1.根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況分析，吹掃氣總管上閥門翻開后，因密封氣管道盲板未撤除，致使誤判別被吹掃管線為無緊縮空氣，管道憋壓，超越管道及管件設(shè)計(jì)壓力吹掃氣壓力為0.4MPa，管道設(shè)計(jì)壓力為0.11MPa，導(dǎo)致消音器端部焊縫崩裂，在程度方向的作用力與反作用力的作用下，消音器南側(cè)管道脫離導(dǎo)向支架支點(diǎn)向南發(fā)生位移，北側(cè)

26、管道向北挪動(dòng)，撞擊北面的儀表空氣管道，程度撞斷管道吊架與橫梁焊接處，管道吊架北側(cè)豎向槽鋼嚴(yán)重變形，撞擊混凝土柱后反彈反向撞擊電纜橋架落地。是呵斥此次事故的直接緣由。 2.中石化十公司未按晨會(huì)要求對(duì)該管道盲板進(jìn)展撤除，是此次事故的主要緣由。 3.五環(huán)科技股份神華工程經(jīng)理部磨煤?jiǎn)卧夹g(shù)擔(dān)任人和吹掃主管人員均未按照程序要求在吹掃前到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)盲板形狀進(jìn)展最終檢查確認(rèn)未能檢查出該盲板未撤除的實(shí)踐形狀。 4.管道吹掃之前未遵守煤制氫工程的有關(guān)規(guī)定，各方未共同對(duì)吹掃系統(tǒng)檢查確認(rèn)。三、凈化安裝105D2405滿液位導(dǎo)致低壓火炬竄水事故 一事故經(jīng)過 2007年11月17日，105甲醇洗停頓水聯(lián)運(yùn)循環(huán)后，由于105

27、D2405罐補(bǔ)水閥未封鎖導(dǎo)致滿液位，大量脫鹽水從24PV031B竄入低壓火炬總管，經(jīng)過從火炬分別罐排水并進(jìn)展空氣吹掃后恢復(fù)正常。 二事故緣由分析 1.中控與現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)絡(luò)不暢，中控未及時(shí)通知現(xiàn)場(chǎng)封鎖補(bǔ)水閥。 2.中控操作人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)液位上漲且曾經(jīng)觸發(fā)液位高高聯(lián)鎖開關(guān)。 3.現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)不到位，停水循環(huán)時(shí)未封鎖補(bǔ)水閥。 三防備措施 1.加強(qiáng)中控和現(xiàn)場(chǎng)的聯(lián)絡(luò)與溝通，加大培訓(xùn)力度，提高操作人員的技術(shù)程度。 2.中控人員必需仔細(xì)監(jiān)盤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)展處置。 3.做好中控和現(xiàn)場(chǎng)液位核對(duì)任務(wù)，控制液位在正?？刂品秶鷥?nèi)防止出現(xiàn)假液位而發(fā)生竄氣和竄液事故。 四、凈化安裝105E2405氣密裝配盲法蘭人身?yè)p傷事故 一

28、事故經(jīng)過 2007年12月1日，105E2405氨冷器氣密過程中，由于換熱器頂部盲法蘭處走漏需換墊處置，當(dāng)檢修人員拆開盲法蘭時(shí)忽然噴出大量氮?dú)?，?dǎo)致檢修人員胸部被擊打而受重傷。 二緣由分析 1.檢修單位無作業(yè)票作業(yè)，對(duì)作業(yè)工程危險(xiǎn)辨識(shí)不清。 2.工藝人員監(jiān)護(hù)不到位，未確認(rèn)檢修設(shè)備能否具備裝配條件。3.105氨氣大閥內(nèi)漏，106氨系統(tǒng)氣密升壓時(shí)導(dǎo)致氮?dú)饴┤?05氨系統(tǒng)。三防備措施 1.嚴(yán)厲進(jìn)展檢修前的隔離確認(rèn)任務(wù)，保證檢修設(shè)備處于平安交出形狀。 2.嚴(yán)厲各項(xiàng)作業(yè)票證管理制度，杜絕無證作業(yè)。 3.工藝人員必需仔細(xì)做好監(jiān)護(hù)任務(wù)，及時(shí)制止違章作業(yè)和消除不平安要素。 五、105安裝酸脫單元傷人事故 一事

29、故經(jīng)過 2007年12月1日16:10，煤制氫結(jié)合車間105二班外操杜*、王*帶著中石化十公司兩名施工人員在酸脫單元對(duì)氣密漏點(diǎn)進(jìn)展處置。杜*對(duì)十公司1名施工人員說：“E2405上面有一塊DN80的暫時(shí)盲板需求改換為正式盲板。由于當(dāng)時(shí)正在下雪保溫鐵皮上有雪很滑，這名施工人員問能否可以等明天雪化了再處置，杜*說：“可以。然后就分開事故發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)去做其它任務(wù)。5分鐘后，十公司的另一名施工人員在現(xiàn)場(chǎng)自動(dòng)對(duì)這塊暫時(shí)盲板進(jìn)展改換。當(dāng)將盲板的8個(gè)螺栓全部拆掉后，由于E2405內(nèi)部存有壓力，呵斥盲板飛出將該名施工人員擊傷，并從E2405上部滑落至平臺(tái)上摔傷，之后被緊急送往醫(yī)院急救。 二事故緣由分析 1.十公司施

30、工人員在未辦理的情況下，擅自施工屬違章作業(yè)，是導(dǎo)致本次事故的主要緣由。 2.事故當(dāng)事人與十公司施工人員任務(wù)交待不清，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況未進(jìn)展確認(rèn)，是導(dǎo)致這次事故的重要緣由。 3.班組之間任務(wù)缺乏交流?，F(xiàn)場(chǎng)閥門內(nèi)漏沒有及時(shí)處置，也未及時(shí)通知相關(guān)單元操作的班組，也是引發(fā)這起事故的一個(gè)重要緣由。六、107單元中壓蒸汽管托零落事件分析 一事故經(jīng)過 2007年12月28日由于蒸汽管線動(dòng)火將1.1MPa蒸汽停用，在下17:00左右蒸汽投用，投用時(shí)間大約1小時(shí)。29日18:30左右值班人員馬*和高*巡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，B管廊爐區(qū)管廊1.1MPa蒸汽管線脹力彎管處東側(cè)管線發(fā)生嚴(yán)重膨脹變形，位于膨脹節(jié)東側(cè)的7 個(gè)管托全部向東偏

31、移并脫離支撐梁，與其相連的6 根支線直接受影響彎曲，接近膨脹節(jié)東側(cè)1 根儀表風(fēng)線被擠裂漏風(fēng)，另外，B 管廊最東側(cè)的直爬梯護(hù)欄被1.1MPa蒸汽管末端頂變形人已不能通行。沒有人員傷亡，管線細(xì)微變形，沒有明顯損壞。 二事故處置過程 發(fā)現(xiàn)事故的馬*和高*第一時(shí)間請(qǐng)示車間有關(guān)指點(diǎn)，經(jīng)指點(diǎn)贊同后停用1.1MPa蒸汽，并采取防凍措施，然后緊急聯(lián)絡(luò)施工人員對(duì)不合格的管托連夜進(jìn)展處置氣溫較低，蒸汽管線不能長(zhǎng)時(shí)間停用，在對(duì)不合格管托處置終了后，按照操作手冊(cè)規(guī)定緩慢投用1.1MPa蒸汽。 三緣由分析 1.蒸汽管線膨脹彎管東側(cè)固定管托擋板施工質(zhì)量不合格，焊接不牢僅點(diǎn)焊，該蒸汽管線投用后受熱膨脹頂?shù)艄潭ü芡袚醢?，從?/p>

32、使本應(yīng)該發(fā)生在蒸汽管線膨脹彎管上的變形擴(kuò)展到其東側(cè)直管段，導(dǎo)致其東側(cè)直管變形量過大。2.蒸汽管線熱脹冷縮變形量與管線溫差成正比，且溫度變化速度越快其管線熱脹冷縮張力越大。當(dāng)天1.1MPa蒸汽在停汽后升溫前溫度大約50左右，投用正常后溫度到達(dá)250左右。根據(jù)蒸汽投用升溫速度不得大于50/h計(jì)算，需求4小時(shí)才干確保蒸汽投用的平安。而當(dāng)天僅用了1小時(shí)，超出了規(guī)定的升溫速度，導(dǎo)致蒸汽管線膨脹力過大。四閱歷教訓(xùn) 1.三查四定過程中，檢查不夠仔細(xì)，忽略了像管托這種細(xì)節(jié)。在檢查過程中，重點(diǎn)部位往往檢查的很仔細(xì)，而看起來并不重要的部分往往容易讓人忽略，而正是這些小的地方有能夠會(huì)發(fā)生大的事故，反映了我們?cè)陂啔v上

33、的缺乏。 2.投用蒸汽過快，操作人員為了防止冬季部分出現(xiàn)凍凝情況，導(dǎo)致蒸汽投用過快，使本來需求4個(gè)小時(shí)的任務(wù)只用1個(gè)小時(shí)就完成了，并沒有認(rèn)識(shí)到這樣的操作存在很大的平安隱患。 五防止事故再次發(fā)生采取的措施 1.加強(qiáng)工程管理，嚴(yán)厲施工質(zhì)量的檢查，防止因施工質(zhì)量問題而呵斥設(shè)備和管線的損壞事件或其他事故。 2.提高員工平安認(rèn)識(shí)，加深對(duì)高溫高壓介質(zhì)危害的認(rèn)識(shí)。同時(shí)加大員工操作技藝的培訓(xùn)力度，確保掌握蒸汽的投用及日常運(yùn)用的正確操作方法。嚴(yán)厲消費(fèi)管理，類似消費(fèi)作業(yè)活動(dòng)班長(zhǎng)和技術(shù)人員必需到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展監(jiān)視和指點(diǎn)，防止違章作業(yè)事件的發(fā)生。 七、空冷器凍堵事故 一事故經(jīng)過 2021年1月，空分安裝在運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，發(fā)現(xiàn)空

34、冷器的絕壓不斷處于較高值，當(dāng)時(shí)疑心真空系統(tǒng)有走漏點(diǎn)，停車后對(duì)空冷器充壓查漏。在查漏過程中，發(fā)現(xiàn)翅片管某處有較大的氣流聲，找到該翅片管時(shí)發(fā)現(xiàn)，此管的中上部位置出現(xiàn)一條長(zhǎng)約3cm的裂口，裂紋向外鼓見以下圖，推斷為由管內(nèi)向管外脹裂。之后對(duì)一切翅片管詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)有數(shù)處類似情況。事故發(fā)生后，車間立刻展開對(duì)翅片管加溫解凍的任務(wù)，運(yùn)用橡膠管外接蒸汽對(duì)翅片管加溫，在翅片管底部的積液槽開孔取出管中積冰。對(duì)曾經(jīng)凍裂的管束采取上下封堵隔離的措施。經(jīng)過幾個(gè)晝夜的奮戰(zhàn)，最終將全部管束解凍。 二事故緣由分析 由于當(dāng)時(shí)正值冬季，氣溫較低。空分安裝也處于運(yùn)轉(zhuǎn)的初始階段，開停車較頻繁。 1.開車過程中，由于蒸汽負(fù)荷低，進(jìn)入空

35、冷器的乏汽量較小，外界氣溫低再加上風(fēng)機(jī)換熱，過多的冷量使得冷凝液在翅片管中由下至上開場(chǎng)結(jié)冰，結(jié)冰后體積膨脹，導(dǎo)致翅片管徑向脹裂。 2.停車過程中，進(jìn)入空冷器的乏汽曾經(jīng)中斷，而風(fēng)機(jī)沒有及時(shí)停頓運(yùn)轉(zhuǎn)，致使冷凝液來不及流回冷凝液罐而凍結(jié)在管束中。 三防備措施 1.針對(duì)開車時(shí)的凍堵問題，添加了減溫減壓器，經(jīng)過高壓蒸汽減溫減壓后進(jìn)入真空系統(tǒng)，為開車時(shí)的空冷器提供充足的熱量。2.針對(duì)停車時(shí)能夠發(fā)生的凍堵問題，添加了聯(lián)鎖：汽輪機(jī)速關(guān)閥封鎖聯(lián)鎖空冷器風(fēng)機(jī)全停。3.在易凍凝的翅片管的下部添加了擋風(fēng)板，減小冬季運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)管束的換熱面積。4.調(diào)整不凝氣抽氣閥的開度并配合風(fēng)機(jī)的啟停和高低速運(yùn)轉(zhuǎn)，合理分配負(fù)荷，防止發(fā)生偏流

36、景象。 八、2021年3月20日煤制氫安裝105單元V1507煤粉走漏事故 一事故經(jīng)過 2021年3月20日8:00，煤制氫安裝105三班接班后接到車間指令，要求將12單元B系列設(shè)備內(nèi)煤粉全部排空，然后交給中石化十公司施工人員對(duì)V1204B底部短接進(jìn)展改造。105三班接班后即開場(chǎng)作業(yè)，14:40巡檢人員發(fā)現(xiàn)V1507頂部有煤粉走漏，立刻通知中控人員停頓12單元向V1507送煤，現(xiàn)場(chǎng)封鎖通向V1507一切吹掃氮?dú)猓ㄖF(xiàn)場(chǎng)一切施工單位停頓現(xiàn)場(chǎng)一切動(dòng)火作業(yè)，并通知儀表保運(yùn)人員對(duì)15LT0007、15LT0008、15LT0009進(jìn)展檢查。采取措施后，經(jīng)當(dāng)班人員檢查確定為V1507煤粉走漏。緣由是V

37、1507料位太高，頂部緩沖空間太小呵斥向V1507排煤過程中平安閥啟跳。 二事故緣由分析 1.料位監(jiān)測(cè)儀表丈量值不準(zhǔn)確。 從V1507進(jìn)煤開場(chǎng)，V1507的料位計(jì)15LT0007、LT0008就不斷處于低報(bào)和高報(bào)，所以操作人員對(duì)V1507的料位監(jiān)控失去了有效的手段，這是事故發(fā)生的主要緣由。 2.105三班當(dāng)班主操對(duì)V1507的煤粉排放作業(yè)沒有引起足夠注重，對(duì)15LI0009的趨勢(shì)沒有進(jìn)展正確分析，是導(dǎo)致這次事故的重要緣由。 3.新員工沒有實(shí)踐操作閱歷，對(duì)現(xiàn)有操作的危險(xiǎn)性沒有預(yù)見才干，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患，也是導(dǎo)致這次事故的緣由之一。九、17單元0.8MPa氮?dú)獯鹿虱h(huán)保儲(chǔ)運(yùn)消費(fèi)中心事故案例一

38、事故經(jīng)過 2021年5月，117單元脫硫安裝水聯(lián)運(yùn)，當(dāng)班班組經(jīng)過塔底注氣點(diǎn)用0.8MPa氮?dú)鈱?duì)液化氣脫硫塔補(bǔ)壓，當(dāng)塔壓力充至0.8MPa時(shí)未封鎖補(bǔ)氮?dú)忾y，使塔內(nèi)新穎水串入0.8MPa氮?dú)庀到y(tǒng)，最終使南區(qū)氮?dú)夤芫W(wǎng)帶水。 事故發(fā)生后，班組立刻向消費(fèi)調(diào)度匯報(bào)，同時(shí)封鎖117單元液化氣脫硫塔注氮閥并加裝盲板，翻開117單元安裝內(nèi)氮?dú)饩€低點(diǎn)排水。消費(fèi)調(diào)度安排南區(qū)氮?dú)夤芫W(wǎng)用戶檢查氮?dú)饩€帶水情況，南區(qū)氮?dú)夤芫W(wǎng)用戶對(duì)氮?dú)饩€帶水能夠呵斥的其他事故進(jìn)展了排查，經(jīng)過近一周的排水處置，南區(qū)氮?dú)夤芫W(wǎng)恢復(fù)正常。 二事故緣由分析 1.直接緣由:操作人員錯(cuò)誤操作，補(bǔ)壓操作未及時(shí)封鎖氮?dú)忾y門，氮?dú)夤芫€與液化氣脫硫塔壓力平衡，塔

39、內(nèi)新穎水串入氮?dú)夤芫€后，進(jìn)入氮?dú)夤芫W(wǎng)。 2.間接緣由 操作人員責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)厲執(zhí)行水聯(lián)運(yùn)方案。(三)防備措施 1.對(duì)于補(bǔ)壓操作該當(dāng)提早做好方案，同操作人員交底，并進(jìn)展危害辨識(shí)，落實(shí)好相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施。 2.發(fā)生公用工程系統(tǒng)串水、串油等事故時(shí)，要思索串水、串油的公用工廠系統(tǒng)對(duì)消費(fèi)和設(shè)備的影響，防止因此呵斥的消費(fèi)和設(shè)備事故。 3.處置過程中應(yīng)盡量選擇末端進(jìn)展排放，確保放凈系統(tǒng)內(nèi)串入的其他物料，排放時(shí)要建立警戒區(qū)，做好防備措施，防止發(fā)生人身事故和火災(zāi)事故。 4.加強(qiáng)員工操作培訓(xùn)，提高員工操作技藝，考試合格方可上崗。 5.加強(qiáng)平安教育培訓(xùn)，提高員工平安認(rèn)識(shí)和主人翁責(zé)任感，任務(wù)中養(yǎng)成事先進(jìn)展危害辨識(shí)的良

40、好習(xí)慣。 6.編制事故預(yù)案，組織班組學(xué)習(xí)和演練，提高處置事故的才干。十、煤制氫安裝105單元煤粉搜集器煤粉走漏著火事故 2021年6月24日下午，煤氣化消費(fèi)中心105單元煤粉搜集器處發(fā)生一同煤粉走漏著火事故。 一事故經(jīng)過 2021年6月24日13:45分X1103F忽然跳停，聯(lián)鎖停A1101B、X1101B，根據(jù)磨機(jī)出口溫度升高速度，熱風(fēng)爐緊急滅火。消費(fèi)中心管理人員接到當(dāng)班人員通知后迅速趕到現(xiàn)場(chǎng)，并通知保運(yùn)人員預(yù)備搶修X1103F。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況初步判別為X1103F內(nèi)有異物卡住。15:30消費(fèi)中心管理人員安排保運(yùn)人員將S1103B的F灰斗下插板閥的插板插入。當(dāng)保運(yùn)人員松開插板閥壓蓋插入插板時(shí)，

41、因有物體妨礙插板只能插入不到一半。保運(yùn)人員決議放棄插入插板恢復(fù)原樣，但此時(shí)約110的煤粉從插板閥的縫隙中大量漏出。思索到要檢修X1103F必需把其上部灰斗的積粉清理干凈，為了不影響煤制氫的消費(fèi)，消費(fèi)中心管理人員決議讓煤粉經(jīng)過此縫隙將灰斗內(nèi)煤粉卸出。為了防止出現(xiàn)不測(cè)，同時(shí)通知消防隊(duì)員在旁監(jiān)護(hù)，并投用消防蒸汽。17：40走漏的煤粉忽然著火，消防隊(duì)員立刻組織撲救，約3分鐘后火被撲滅，煤粉也停頓走漏。隨后保運(yùn)人員重新把F灰斗插板閥蓋復(fù)位。 6月25日，經(jīng)技術(shù)部、消費(fèi)部、消費(fèi)中心有關(guān)人員討論后，決議在插板閥處安裝布袋，用此方法將F灰斗的煤粉全部平安卸出。 損失情況 直接損失情況：此次火災(zāi)事故燒毀熱電偶一

42、支、轉(zhuǎn)速儀表電纜線約30米，價(jià)值合計(jì)約3000元。 間接經(jīng)濟(jì)損失：著火后為防止事故擴(kuò)展，105氣化備煤緊急停車致使煤制氫105單元被迫停車。 二事故緣由分析 1.事故發(fā)生的直接緣由是煤粉搜集器內(nèi)煤粉溫度過高，發(fā)生走漏后沒有采取平安防護(hù)措施，導(dǎo)致火災(zāi)事故的發(fā)生。 2.事故發(fā)生的間接緣由是煤粉搜集器灰斗格柵板設(shè)計(jì)不合理，孔徑、縫隙過大，導(dǎo)致布袋掉入旋轉(zhuǎn)卸料閥內(nèi)。 3.煤粉搜集器灰斗下插板閥設(shè)計(jì)不合理，在裝入插板時(shí)不可防止的要有煤粉漏出。 4.部分管理人員平安認(rèn)識(shí)淡薄，對(duì)危險(xiǎn)作業(yè)沒有制定真實(shí)可行的平安方案，為搶進(jìn)度而忽視平安措施的落實(shí)。 三整改措施 1.在煤粉搜集器灰斗上、下添加卸煤粉管道，并設(shè)置靜

43、電接地，確保發(fā)生設(shè)備缺點(diǎn)時(shí)泄放煤粉的平安。 2.灰斗料位計(jì)添加反吹氮?dú)夤芫€定時(shí)吹掃。 3.改換灰斗下插板閥減少放置插板時(shí)煤粉走漏量。 4.在氣化框架75米處添加負(fù)壓清掃安裝，確保走漏煤粉能及時(shí)密閉回收。 5.加強(qiáng)對(duì)職工的平安教育，提高平安認(rèn)識(shí)。 十一、煤制氫安裝105煤氣化單元停車事故 2021年8月6日中午，煤制氫安裝105單元發(fā)生聯(lián)鎖停車事故。 (一)事故經(jīng)過2021年8月6日煤制氫安裝105二班當(dāng)班，11:48分由于變換單元D2307液位逐漸降低，凈化室內(nèi)主操關(guān)小了調(diào)理閥23LV0004，減少了外排至氣化C1601的給水。11:54分去C1601給水壓力下降至4.8MPa，33PIC00

44、01輸出開度0%開至105%，但是由于現(xiàn)場(chǎng)33PV0001閥卡在20%，致使33單元補(bǔ)水根本處于中斷形狀。12:02C1601補(bǔ)水壓力33PIS0001降至最低值3.6MPa。導(dǎo)致16PDI0014聯(lián)鎖動(dòng)作封鎖16XV0012和16FV0014，C1601液位16LIC0003由48%開場(chǎng)迅速下降， 12:09C1601液位16LIC0003下降至16%時(shí)，當(dāng)班氣化室內(nèi)主操發(fā)現(xiàn)C1601液位異常情況，立刻室內(nèi)手動(dòng)翻開16XV0012和16FV0014，封鎖16FV0016，但此時(shí)的操作為時(shí)已晚。12:10分16LIC0003液位下降至10%，觸發(fā)氣化系統(tǒng)大聯(lián)鎖13UZ0001動(dòng)作氣化爐聯(lián)鎖停車

45、。 損失情況:呵斥煤制氫安裝105單元聯(lián)鎖停車10小時(shí)。 (二)事故緣由分析 1.補(bǔ)水閥33PV0001卡澀未能給C1601提供穩(wěn)定有效地補(bǔ)充水,是造本錢次停車事故的主要緣由。 2.在日常操作過程中，氣化崗位操作員與凈化崗位操作員相互聯(lián)絡(luò)不夠親密，對(duì)于各崗位的相關(guān)操作沒有相互提示，是造本錢次停車事故的重要緣由。 3.室內(nèi)操作員對(duì)重點(diǎn)部位的監(jiān)控注重不夠，對(duì)關(guān)鍵閥和參數(shù)的認(rèn)識(shí)淡薄，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患，也是造本錢次停車事故的重要緣由。 (二)事故的教訓(xùn)和整改措施 為深化汲取事故教訓(xùn)，采取有效的防備措施，今后要加強(qiáng)平安、消費(fèi)考核力度，督促各安裝落實(shí)平安管理制度，確保消費(fèi)、操作過程的不發(fā)生人為事

46、故。同時(shí)，落實(shí)好以下措施： 1.加強(qiáng)員工培訓(xùn)，定期組織技藝考試，提高員工的操作技藝。 2.在輔助操作臺(tái)上增設(shè)能觸發(fā)氣化爐聯(lián)鎖停車報(bào)警點(diǎn)的聲光報(bào)警。 3.明確各崗位之間操作程序，加強(qiáng)各崗位之間的溝通,各崗位在進(jìn)展操作時(shí)，必需通知相關(guān)崗位操作員。 十二、堿液倒串經(jīng)過一事故經(jīng)過 2021年8月29日一班夜班，凌晨3:00-5:00一班在停車過程中將脫碳單獨(dú)甩出，但并未封鎖變換氣進(jìn)入脫碳的大閥門。由于甩出后脫碳?jí)毫ο陆递^快，并且壓力降低C、D閥門全開LIC91液位還上漲。當(dāng)班主操通知外操用5.2MPA氮?dú)饩€為吸收塔充壓。充壓后由于單項(xiàng)閥門不好用，并且液位較高，使大量堿液倒串進(jìn)入102-F繼而串入幾臺(tái)換

47、熱器。堿液經(jīng)排凈后恢復(fù)。 二事故緣由分析設(shè)備缺點(diǎn)：?jiǎn)蜗蜷y門不好用。人為緣由：操作閱歷缺乏，沒預(yù)料到會(huì)反串壓力。 操作程序錯(cuò)誤：在脫碳系統(tǒng)被甩出后應(yīng)對(duì)其徹底隔離，要封鎖進(jìn)口閥門。 三防備措施 1.對(duì)操作員進(jìn)展事故案例分析教育。 2.針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備現(xiàn)狀對(duì)操作員進(jìn)展培訓(xùn)。十三、154單元氯酸鈉儲(chǔ)罐加錯(cuò)藥劑事故 一2021年9月3日15:00，154單元污水處置場(chǎng)三班生化外操?gòu)?向二氧化氯發(fā)生間內(nèi)氯酸鈉儲(chǔ)罐加藥，藥劑是上午剛從庫(kù)房拉來的亞硫酸氫鈉，操作人員張*不懂藥劑上的英文縮寫SBS是亞硫酸氫鈉，不知亞硫酸氫鈉會(huì)與氯酸鈉發(fā)生反響，沒有仔細(xì)核對(duì)就開場(chǎng)加藥，藥劑剛加進(jìn)去，忽然一聲巨響，一股灰綠色的煙霧彌漫

48、了整個(gè)過濾間，現(xiàn)場(chǎng)充斥著濃郁的刺鼻味道，過濾間的操作人員立刻撤離，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)拉開警戒線，防止無關(guān)人員進(jìn)入中毒。班長(zhǎng)和外操找來消防水帶，用消防水對(duì)仍在反響的氯酸鈉罐進(jìn)展稀釋和降溫，直至反響停頓。 二事故緣由分析 1.直接緣由 操作人員不懂藥劑上的英文縮寫SBS是亞硫酸氫鈉，不知道能與氯酸鈉發(fā)生反響，以為SBS是氯酸鈉，錯(cuò)誤將亞硫酸氫鈉倒入還有一定剩余的氯酸鈉罐，發(fā)生化學(xué)反響。 2.間接緣由 藥劑管理制度不健全，沒有指定專人進(jìn)展接納，污水處置場(chǎng)藥劑種類多，數(shù)量大，各種藥劑混在一同儲(chǔ)存，為事故埋下了隱患。 三防備措施 1.運(yùn)轉(zhuǎn)操作人員加藥前要仔細(xì)確認(rèn)藥劑能否是所要加的藥劑，假設(shè)是新進(jìn)的藥劑要嚴(yán)厲核對(duì)，

49、包裝或字體變了，不明確時(shí)要向相關(guān)人員咨詢準(zhǔn)確后再進(jìn)展操作。 2.藥劑收發(fā)要有專人擔(dān)任，分類擺放，不能亂放，雜放。 3.加強(qiáng)操作人員培訓(xùn)教育，掌握藥品的稱號(hào)、物理化學(xué)性質(zhì)、自我維護(hù)措施等，提高操作人員責(zé)任心，嚴(yán)厲執(zhí)行操作規(guī)程。 4.建立健全化學(xué)藥品管理制度，指定專人收發(fā)，規(guī)范藥劑儲(chǔ)存管理。 十四、行車吊鉤墜落事故 一事故經(jīng)過 2021年9月12日9:30，榆林宏泰公司員工李*，在沒有行吊司機(jī)在場(chǎng)及贊同的情況下，私自將行車啟動(dòng)，當(dāng)行車行至東墻110單元一拖二機(jī)組油站上方時(shí)，私自啟動(dòng)副鉤進(jìn)展吊裝作業(yè)，因其沒有經(jīng)過訓(xùn)練，導(dǎo)致副鉤零落，將110單元一拖二機(jī)組的油站部分損壞。(二)現(xiàn)場(chǎng)損壞情況 油站上的鋼

50、格刪全部損壞；油管路上一處測(cè)溫點(diǎn)的電纜被砸斷；主油管路上的法蘭被砸的漏油；壓力自力調(diào)理閥的回油總管被砸變形；輔助油泵電機(jī)的電纜維護(hù)管被砸斷，電纜情況待允許停電的情況下進(jìn)展檢查。 二處置情況 責(zé)令施工人員全部撤離現(xiàn)場(chǎng)，待處置終了后聽通知；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)損壞情況進(jìn)展仔細(xì)檢查。十五、煤制氫安裝105單元窒息事故 2021年9月25日下午，煤制氫安裝105單元發(fā)生一同保運(yùn)人員窒息事故。一事故經(jīng)過2021年9月25日下午16:40分，煤氣化中心經(jīng)理助理李*通知十一化建保運(yùn)人員將105單元16PV0008B處加暫時(shí)盲板進(jìn)展系統(tǒng)隔離。16:45分，經(jīng)理助理李某安排105單元四班外操?gòu)?對(duì)16PV0008B作業(yè)部位進(jìn)

51、展工藝處置，張*將16PV0008B前后閥封鎖，翻開導(dǎo)淋確認(rèn)管線無物料后，通知中心具備作業(yè)條件。17:00分，經(jīng)理助理李*開出16PV0008B處加暫時(shí)盲板的裝配作業(yè)票，十一化建兩名保運(yùn)人員與煤氣化中心兩名監(jiān)護(hù)人員王*、何*到達(dá)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)開場(chǎng)作業(yè)，在裝配法蘭的過程中，情況一切正常。17:20分，當(dāng)兩名保運(yùn)人員把暫時(shí)盲板放好預(yù)備把緊法蘭時(shí)，由松開的法蘭處忽然串出大量氣體，兩名保運(yùn)人員立刻從作業(yè)面附近的危險(xiǎn)區(qū)域撤離。但由于施工地點(diǎn)較高，撤離通道狹窄。在撤離途中，其中一名保運(yùn)人員張*昏倒在現(xiàn)場(chǎng)。中心兩名監(jiān)護(hù)人員立刻將昏倒的張*抬至平安處進(jìn)展了初期救治，并迅速通知調(diào)度。17:40，120急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將

52、傷員送往大柳塔職工醫(yī)院進(jìn)展救治。經(jīng)一個(gè)多小時(shí)搶救，傷員脫離危險(xiǎn)，目前該職工已根本恢復(fù)安康。 損失情況：當(dāng)事人醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)。 二事故緣由分析 1.煤制氫安裝105單元高壓火炬系統(tǒng)界區(qū)閥閥門內(nèi)漏，導(dǎo)致高壓放空系統(tǒng)的氮?dú)夥锤Z是致使十一化建人員張*窒息昏倒的直接緣由。 2.間接緣由是煤氣化消費(fèi)中心工藝人員在開具檢修義務(wù)書時(shí)，危害識(shí)別不充分，沒有注重蝶閥封鎖不嚴(yán)的危害。消費(fèi)中心運(yùn)轉(zhuǎn)人員在監(jiān)護(hù)時(shí)，閱歷缺乏，沒有預(yù)備必要的氣防器具。 3.十一化建人員保運(yùn)人員在裝配作業(yè)時(shí)，缺乏足夠的防備認(rèn)識(shí)也是發(fā)生本次事故的一個(gè)重要緣由。 4.施工地點(diǎn)高、緊急撤離通道狹窄，緊急情況下，施工人員無法及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)，也是發(fā)生本次

53、窒息事故的間接緣由。 三事故的教訓(xùn)和整改措施 1.改換高低壓火炬系統(tǒng)的內(nèi)漏閥門，保證高低壓火炬系統(tǒng)的嚴(yán)密性。 2.在施任務(wù)業(yè)前，應(yīng)對(duì)施工人員的緊急撤離通道進(jìn)展整改，以應(yīng)對(duì)緊急情況。 3.各級(jí)人員在開裝配作業(yè)票時(shí)，要充分分析各種危險(xiǎn)要素、充分認(rèn)識(shí)閥門不嚴(yán)的危害和裝配作業(yè)的危險(xiǎn)性。4.消費(fèi)中心監(jiān)護(hù)人員要加強(qiáng)防備認(rèn)識(shí)，必要時(shí)攜帶氣防器具。十六、“10.17輕柴油罐抽癟損壞事故 一事故經(jīng)過2021年10月17日，陜西化建伊泰工程部對(duì)輕柴油儲(chǔ)罐T-9302B進(jìn)展負(fù)壓實(shí)驗(yàn)。施工人員先將T-9302B的一切與外界相通的設(shè)備口封鎖后，將儲(chǔ)罐中的水經(jīng)過DN300管線放入水位比T-9302B低的T-9302A內(nèi)，

54、開場(chǎng)負(fù)壓實(shí)驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)過程中，工程部沒有通知監(jiān)理、車間等相關(guān)部門進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視，而是私自進(jìn)展實(shí)驗(yàn)。施工人員將出水口閥門開得過大，致使放水過快，導(dǎo)致罐內(nèi)負(fù)壓快速增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超越設(shè)計(jì)要求的負(fù)壓實(shí)驗(yàn)數(shù)值負(fù)壓-1200Pa，儲(chǔ)罐終因接受不住，于12點(diǎn)15分左右被抽癟，導(dǎo)致罐頂塌陷。(二)事故緣由 1.實(shí)驗(yàn)前未進(jìn)展技術(shù)交底，施工人員缺乏閱歷，操作失誤。 2.施工單位未通知工程管理小組和監(jiān)理單位，擅自進(jìn)展實(shí)驗(yàn)。3.油品加工車間對(duì)工程施任務(wù)業(yè)監(jiān)管不力，監(jiān)理公司監(jiān)視不到位。(三)防備措施 1.施工單位對(duì)設(shè)備進(jìn)展安裝質(zhì)量檢驗(yàn)，必需制定詳細(xì)的操作方案，經(jīng)審核后嚴(yán)厲執(zhí)行。作業(yè)前要對(duì)操作人員進(jìn)展技術(shù)交底，選配閱歷豐富、責(zé)任心

55、強(qiáng)的人員進(jìn)展操作，管理人員要監(jiān)護(hù)到位。實(shí)驗(yàn)前要與相關(guān)部門進(jìn)展溝通聯(lián)絡(luò)。 2.監(jiān)理公司和工程小組對(duì)施工單位要加強(qiáng)監(jiān)視管理。 十七、“10.22氣化爐烘爐閃爆事故 2021年10月22日18:00左右，氣化爐B爐在初次點(diǎn)火烘爐時(shí)發(fā)生液化石油氣爐內(nèi)閃爆事故，呵斥1名熟練工重傷。緊急送往準(zhǔn)旗中心醫(yī)院搶救治療，但最終治療無效，于2021年11月5日16時(shí)死亡。 一事故經(jīng)過 2021年10月22日下午，氣化車間主任依*安排陳*熟練工帶著操作工馬*和劉*做氣化爐B爐的烘爐預(yù)備任務(wù)。此前A爐和C爐已分別于10月8日和17日開場(chǎng)烘爐。陳*、馬*和劉*在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)展條件確認(rèn)后，預(yù)備點(diǎn)火。陳*留在氣化樓九樓點(diǎn)火現(xiàn)場(chǎng)，安

56、排劉*在七樓監(jiān)護(hù)儀表工安裝氣化爐托盤熱電偶，安排馬*在八樓配合十三化建安裝施工單位兩名工人開B爐抽引器大閥。然后馬*按陳*的要求開抽引蒸汽閥，陳*在九樓察看爐膛抽負(fù)壓情況，同時(shí)聯(lián)絡(luò)化驗(yàn)室人員進(jìn)展取樣分析。 氣化爐抽負(fù)壓約20分鐘后，17:40分析人員用便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀分析爐膛內(nèi)可燃?xì)怏w濃度小于0.5%，符合點(diǎn)火要求。儀表工安裝完溫度計(jì)后，劉*上到九樓。陳*翻開烘爐液化石油氣總閥，隨后翻開長(zhǎng)明燈管路上的截止閥。車間平安員楊*在爐外點(diǎn)燃長(zhǎng)明燈，熄滅穩(wěn)定后遞給陳*，陳*站在預(yù)熱燒嘴上將長(zhǎng)明燈插入爐膛內(nèi)，在剛要全部插進(jìn)爐內(nèi)時(shí)，忽然一聲巨響爐內(nèi)發(fā)生閃爆，火焰和氣浪從預(yù)熱燒嘴引風(fēng)管噴出，將陳*從預(yù)熱燒

57、嘴上打翻到樓面上，呵斥其面部細(xì)微燒傷，右臂兩處骨折，頭部因后腦勺著地而嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，平安員楊*立刻報(bào)告相關(guān)指點(diǎn)和當(dāng)班調(diào)度，調(diào)度馬上聯(lián)絡(luò)值班車輛和120救護(hù)車。救援人員從九樓將傷員抬下來，用公司值班車將其送往薛家灣，途中遇上120救護(hù)車，又將傷員轉(zhuǎn)至救護(hù)車上送往準(zhǔn)旗中心醫(yī)院，18:50左右進(jìn)急救室搶救。經(jīng)醫(yī)院全力搶救13天后，終因傷勢(shì)過重治療無效，于2021年11月5日16時(shí)死亡。 二人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況本次事故呵斥一人重傷，因治療無效而死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。事故緣由 1.直接緣由 事故直接責(zé)任人陳*違章作業(yè)是導(dǎo)致事故的直接緣由，也是主要緣由。車間主任安排其進(jìn)展烘爐預(yù)備任務(wù)，而

58、沒有要求進(jìn)展點(diǎn)火烘爐。陳*進(jìn)展完預(yù)備任務(wù)后，沒有辦理點(diǎn)火烘爐確認(rèn)單，未經(jīng)車間主任確認(rèn)簽字，僅憑閱歷和想當(dāng)然就擅自操作。 責(zé)任人的任務(wù)程序還存在以下錯(cuò)誤： 1分析程序存在錯(cuò)誤，分析結(jié)果出來后人為改動(dòng)了爐內(nèi)形狀，使分析結(jié)果失去指點(diǎn)作用。先分析后開液化石油氣總閥，此程序是嚴(yán)重錯(cuò)誤的，正確操作程序應(yīng)該是先開液化石油氣總閥再取樣分析。 2預(yù)備任務(wù)不到位。事后檢查發(fā)現(xiàn)液化石油氣主燒嘴管道DN50管壁結(jié)霜，闡明DN50閥門有微小開度事后對(duì)閥門打壓檢測(cè)結(jié)果證明閥門內(nèi)漏，做預(yù)備任務(wù)時(shí)未能檢查發(fā)現(xiàn)。 2.間接緣由 1氣化爐烘爐方案不完善，步驟不明確，不詳細(xì)。 2車間對(duì)員工教育培訓(xùn)力度不夠，制度執(zhí)行力差。 3消費(fèi)、

59、平安等職能部門監(jiān)管不到位，現(xiàn)場(chǎng)檢查力度缺乏，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章行為。 十八、117單元溶劑再生塔平安閥入口法蘭泄露事故一事故經(jīng)過 2021年11月，117單元脫硫安裝操作人員巡檢至溶劑再生區(qū)域時(shí)發(fā)現(xiàn)溶劑再生塔塔頂有蒸汽冒出，遂與另一操作員戴空氣呼吸器上塔查看，確認(rèn)塔頂平安閥入口法蘭酸性氣泄露，經(jīng)處置恢復(fù)正常消費(fèi)，事故無人員傷亡和財(cái)富損失。 二事故處置過程 2021年11月，脫硫安裝正常消費(fèi)運(yùn)轉(zhuǎn)，廠區(qū)內(nèi)部分區(qū)域有較濃的硫化氫氣味。操作人員巡檢至溶劑再生區(qū)域時(shí)發(fā)現(xiàn)溶劑再生塔塔頂有大量蒸汽冒出，疑心泄露，于是與另一操作員戴空氣呼吸器上塔查看，發(fā)現(xiàn)塔頂平安閥入口法蘭泄露大量酸性氣。當(dāng)班班長(zhǎng)立刻通知

60、消費(fèi)調(diào)度，封鎖走漏點(diǎn)周圍道路，疏散區(qū)域內(nèi)無關(guān)人員，同時(shí)經(jīng)過降低溶劑再生塔底蒸汽進(jìn)量的方式降低塔頂壓力，然后組織四名操作員戴空氣呼吸器以輪番上塔的方式封鎖塔頂平安閥上游控制閥，閥門封鎖后立刻聯(lián)絡(luò)保運(yùn)人員改換泄露法蘭墊片。 三事故緣由分析 1.直接緣由：蒸汽管網(wǎng)壓力動(dòng)搖，操作時(shí)調(diào)整不及時(shí)呵斥塔頂壓力超高。 2.間接緣由：工藝制度和工藝紀(jì)律執(zhí)行不嚴(yán)。 三防備措施 1.安裝運(yùn)轉(zhuǎn)過程中，嚴(yán)厲控制各項(xiàng)工藝目的，加強(qiáng)工藝紀(jì)律的檢查和考核，逐漸構(gòu)成精細(xì)操作的良好習(xí)慣。 2.發(fā)生硫化氫走漏時(shí)重點(diǎn)防止發(fā)生人員中毒事故，操作人員進(jìn)展現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)，應(yīng)留意自我維護(hù)，佩戴好防護(hù)用品后方可進(jìn)展操作。 3.加強(qiáng)設(shè)備檢查，對(duì)于不