宮頸上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)展課件

1、宮頸上皮內(nèi)瘤變的進(jìn)展宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasias，CIN) 是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前期病變的統(tǒng)稱(chēng)包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生中連續(xù)發(fā)展的過(guò)程，即由宮頸不典型增生(輕中重)原位癌早期浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)癌的一系列病理變化。CIN分級(jí)(1)輕度不典型增生(或稱(chēng)CIN級(jí))：細(xì)胞異型性輕，異常增生的細(xì)胞僅限于上皮層的下1/3，中、表層細(xì)胞正常。(2)中度不典型增生(或稱(chēng)CIN級(jí))：細(xì)胞異型性明顯，異常增生的細(xì)胞限于上皮層的下2/3，未累及表層。(3)重度不典型增生及原位癌(或稱(chēng)CIN級(jí))：細(xì)胞異型性顯著，異常增生的細(xì)胞占據(jù)上皮

2、內(nèi)2/3以上或達(dá)全層。1.高危因素的進(jìn)展 HPV與CIN Nicole采用GP5+/6+PCR酶免疫測(cè)定法檢測(cè)2 154例HPV陽(yáng)性婦女CIN中高危HPV分布情況，發(fā)現(xiàn)隨著CIN級(jí)別的增高，HPV16和HPV33陽(yáng)性感染的風(fēng)險(xiǎn)性也越大，由此可見(jiàn)HPV感染不僅具有基因型別特異性，還與CIN級(jí)別具有很強(qiáng)的相關(guān)性。 此外HPV病毒負(fù)荷也可增加患CIN 和宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)度。Nicolas9采用定量、低嚴(yán)緊度PCR方法測(cè)定CIN中病毒負(fù)荷的研究顯示在調(diào)整了年齡和HPV因素后，病毒負(fù)荷仍與CIN的發(fā)生密切相關(guān)。 性行為、生殖狀況與CIN 當(dāng)初次性交年齡16歲時(shí)，下生殖道發(fā)育尚未成熟，對(duì)致癌因素的刺激較敏感，

3、一旦感染某些細(xì)菌或病毒后，又在多個(gè)性伴侶的刺激下極易發(fā)展而出現(xiàn)癌變。 分娩造成的宮頸損傷，妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)作用也可導(dǎo)致病毒和細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)增加，從而增加宮頸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 吸煙與CIN Nunez等16研究表明吸煙的量和年限與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)每日吸煙20支，吸煙年限5年時(shí)，CIN及宮頸浸潤(rùn)癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)度明顯增加（P=0.02）。在農(nóng)村和一些不發(fā)達(dá)國(guó)家，吸煙婦女所占比例較少，大多數(shù)為被動(dòng)吸煙。 在Sun-Kuie等17研究中排除了年齡、初次性交年齡、口服避孕藥的使用、婦女自身吸煙等因素后，配偶的吸煙量與婦女高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)成正比，說(shuō)明被動(dòng)吸煙同樣可以增加CIN及宮頸癌的危險(xiǎn)性

4、。 此外由于致癌性煙草代謝物需通過(guò)機(jī)體代謝活化后才能夠起致癌作用，因此代謝中的遺傳差異也可決定吸煙個(gè)體對(duì)宮頸癌的易感性。 口服避孕藥與CIN 目前對(duì)口服避孕藥使用的研究很多，但報(bào)道結(jié)果并不一致。 Smith對(duì)19862002年發(fā)表的有關(guān)口服避孕藥使用的研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：OC使用5年者總風(fēng)險(xiǎn)度為1.1；OC使用59年者總風(fēng)險(xiǎn)度為1.6；長(zhǎng)期使用OC者（10年）總風(fēng)險(xiǎn)度為2.2，并且指出長(zhǎng)期使用口服避孕藥者即使停藥后宮頸癌的危險(xiǎn)性雖有所下降，但并不能消除其增加的風(fēng)險(xiǎn)。 在Phillip等對(duì)激素類(lèi)避孕藥使用的研究中卻發(fā)現(xiàn)口服避孕藥的使用并不增加CIN形成的風(fēng)險(xiǎn)，只有注射激素類(lèi)避孕者才可

5、增加CIN的風(fēng)險(xiǎn)度。 衛(wèi)生狀況與CIN 在排除了早婚、多產(chǎn)等因素影響后，衛(wèi)生狀況與宮頸癌的發(fā)生具有很強(qiáng)的相關(guān)性，尤其是農(nóng)村婦女，不良衛(wèi)生狀況是誘發(fā)宮頸癌的最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素。由于缺乏相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)和衛(wèi)生條件，共用輿洗器具現(xiàn)象比較普遍，同時(shí)又存在著不良的性衛(wèi)生習(xí)慣，增加HPV感染的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致CIN及宮頸癌的發(fā)病危險(xiǎn)度上升。 在Silvia的研究中對(duì)照組婦女無(wú)室內(nèi)衛(wèi)生間者HPV感染風(fēng)險(xiǎn)是有室內(nèi)衛(wèi)生間者的4.8倍，缺乏流水HPV感染風(fēng)險(xiǎn)度為2.0，性生活后很少清洗生殖器官者風(fēng)險(xiǎn)度是常清洗者的4.5倍。 另外一項(xiàng)中國(guó)農(nóng)村的研究表明家庭接生分娩次數(shù)3次的婦女CIN及宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)度是家庭接生分娩次數(shù)為0者的

6、4.01倍，在調(diào)整了年齡和HPV因素后，這種相關(guān)性仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與CIN 目前有關(guān)宮頸癌社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的研究主要包括受教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生服務(wù)資源等。 多項(xiàng)研究結(jié)果顯示受教育程度是CIN及宮頸癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。由于受教育程度低，許多婦女健康預(yù)防意識(shí)差，很少主動(dòng)參加宮頸篩查和婦科檢查，此外經(jīng)濟(jì)收入低、早婚、多產(chǎn)現(xiàn)象更容易出現(xiàn)在受教育程度低的婦女中。 營(yíng)養(yǎng)狀況同樣也在CIN及宮頸癌的形成中發(fā)揮著重要的作用，一項(xiàng)最新的研究表明機(jī)體的葉酸水平降低可增加CIN及宮頸癌的危險(xiǎn)性。這可能是因?yàn)槿~酸缺乏可干擾DNA的合成、修復(fù)以及甲基化，或改變細(xì)胞對(duì)致癌基因或化

7、學(xué)致癌物的易感性，最終導(dǎo)致腫瘤形成，而正常水平的葉酸鹽則可減少這些因素的風(fēng)險(xiǎn)，起到預(yù)防CIN的作用。2.治療1)冷凍治療(cryosurgery) CIN、級(jí)的治愈率可達(dá)90%97%，而CIN級(jí)的治療效果較差80%90%，但也有報(bào)道達(dá)96%。 冷凍治療簡(jiǎn)易有效冷凍最大的優(yōu)點(diǎn)就是沒(méi)有電灼所產(chǎn)生的疼痛治療深度與電灼一樣，也可達(dá)34mm。不過(guò)，少數(shù)病人因?yàn)樾枰貜?fù)治療，尤其在行深部治療時(shí)仍會(huì)感覺(jué)不舒服可能是子宮收縮的結(jié)果 。 2)激光治療 在40歲以上病人以及CIN的失敗率最高，達(dá)75%，CIN最低。 Townsend和Richard報(bào)道100位病人用激光治療，另100位病人用冷凍治療，失敗分別為1

8、1及7人，表示沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。這兩種方法可用于門(mén)診，為方便病人最不痛又可省錢(qián)的方法。 連續(xù)的治療比斷續(xù)的治療效果要好。深度可達(dá)57mm。 壞處：比電灼、冷凍還要痛，這是深部組織破壞后的必然現(xiàn)象。3)電凝治療(electrocoagulationdiathermy) 對(duì)CIN和CIN的治療，幾乎也沒(méi)有失敗的報(bào)道。對(duì)CIN，治療失敗率約13%，零期癌有無(wú)腺體侵犯者沒(méi)有區(qū)別。 優(yōu)點(diǎn)是治療面積較廣，深度可達(dá)34mm。 但電凝不宜過(guò)深，否則會(huì)引起疼痛和術(shù)后出血，故治療時(shí)常需麻醉。4)宮頸環(huán)狀電切術(shù)(loopelectrosurgicalexcisionprocedureLEEP) CINALVare

9、z 、Messing等對(duì)錐切、激光和LEEP三種方法治療CIN110例進(jìn)行隨機(jī)研究，結(jié)果提示LEEP具有快速簡(jiǎn)便、廉價(jià)、并發(fā)癥少、便于門(mén)診治療等優(yōu)點(diǎn)。 LEEP術(shù)存在的問(wèn)題：LEEP能否作為排除浸潤(rùn)癌的診斷方法、是否適宜于原位癌的治療、熱損傷是否影響錐切邊緣組織的病理評(píng)估、治療不足或治療過(guò)頭等等，文獻(xiàn)報(bào)道不一尚待進(jìn)一步探討。LEEP作為診斷方法的指征：a.細(xì)胞學(xué)為ASCUS或AGC陰道鏡檢查無(wú)明顯異常者b.細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查懷疑HSIL。c.陰道鏡檢查不滿(mǎn)意，細(xì)胞學(xué)異常者。LEEP治療的指征：a.持續(xù)CIN無(wú)隨診條件者，或CIN伴高危型HPV感染。b.CINc.CIN中重度不典型增生。有報(bào)道LEEP治療宮頸原位腺癌的復(fù)發(fā)率為29.0%，故原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治療。LEEP的治療范圍及效果：LEEP術(shù)的錐切范圍應(yīng)超過(guò)宮頸病變外1mm，深度7mm，頸管深度15mm左右。若用于CIN時(shí)宮頸深度和頸管深度均為4mm即可，LEEP治療CIN的治愈率為89.4%93.3%。并發(fā)癥的發(fā)生率為2.7%14.1%，主要是術(shù)后出血。 5)宮頸錐切術(shù) 尤其適合重度CIN和年輕未育的CIS患者的治療術(shù)后殘存病灶及復(fù)發(fā)率高，又有一定的并發(fā)癥 錐切術(shù)后的近期并發(fā)癥主要是出血(5%10%)