實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)教學(xué)改革之病例教學(xué)5課件

1、教學(xué)改革之病例教學(xué)5南方醫(yī)院檢驗(yàn)科 馮厚梅2015.11病例 患者男性，40歲，無(wú)業(yè)人員，因“牙齦出血、血尿1天”就診。 患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血，量不多，自行予按壓止血，效果欠佳，未重視。夜間患者出現(xiàn)牙齦持續(xù)出血，量逐漸增多，未至醫(yī)院處理。晨起開(kāi)始出現(xiàn)肉眼血尿，尿色逐漸加深，呈鮮紅色，遂就診于我院。無(wú)發(fā)熱，無(wú)嘔吐、腹瀉，飲食正常，起病以來(lái)精神食欲可，大小便正常。病例 既往體健，無(wú)咯血、嘔血、黑便史，無(wú)高血壓、糖尿病和心、腎、腦疾病史，無(wú)輸血手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。 查體：T 36.1，P 69次分，R 18次分，BP 12886 mmHg。一般狀況可，無(wú)皮膚瘀斑瘀點(diǎn)

2、，無(wú)皮下出血，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，鞏膜無(wú)黃染，雙肺呼吸音清，無(wú)干濕啰音，心率80次/分，無(wú)雜音，無(wú)心包摩擦音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)輕微叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音，未聞及血管雜音，雙下肢不腫。 病史特點(diǎn)1.男性，40歲，急性起病，病程1天；2.無(wú)明顯誘因出現(xiàn)牙齦出血及肉眼血尿；3.不伴發(fā)熱，無(wú)出血點(diǎn)，肝脾不大；4.既往體健，無(wú)出血性疾病史，無(wú)輸血手術(shù)史，無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)家族性遺傳病史。 討論問(wèn)題1：通過(guò)上述問(wèn)診和查體，該患者考慮哪一類(lèi)疾?。?定義：因先天性或遺傳性及獲得性因素導(dǎo)致血管、血小板、凝血、抗凝及纖維蛋白溶解等止血機(jī)制的缺陷或異常而引起的一組以自發(fā)性或輕度損傷后過(guò)度出血

3、為特征的疾病。出血性疾病分類(lèi)血管因素血小板因素凝血因素分類(lèi) 遺傳性出血性疾病 獲得性臨床評(píng)估病史特征出血頻度、程度臨床表現(xiàn)臨床評(píng)估臨床體征 臨床體征 討論問(wèn)題2：結(jié)合以上知識(shí)點(diǎn)及該患者病情特點(diǎn)，如何評(píng)估？凝血障礙性？獲得性？如何證實(shí)？討論問(wèn)題3：為明確診斷，需要進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？ 1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)； 2.肝功、腎功； 3.凝血實(shí)驗(yàn)APTT、PT、Fbg、TT、FDP、D-Dimer等； 實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則原則結(jié)合臨床，先選擇篩選實(shí)驗(yàn)；（初篩）根據(jù)篩選實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇進(jìn)一步確診實(shí)驗(yàn)；（確診）部分疾病要進(jìn)行分子生物學(xué)技術(shù)的檢測(cè)，直到基因診斷。（精準(zhǔn)）止血過(guò)程止血血管應(yīng)激纖維蛋白形成血小板黏

4、附、聚集血管收縮血小板釋放TXA2血管內(nèi)皮釋放ET初期止血二期止血出血初期止血篩選實(shí)驗(yàn) 初期止血又稱(chēng)一期止血，主要涉及血管壁、血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，及血小板的質(zhì)量與數(shù)量。出血時(shí)間BT血小板計(jì)數(shù)PLT血塊收縮實(shí)驗(yàn)CRT血小板血栓阻塞時(shí)間CT初期止血缺陷的診斷 正常凝血機(jī)制 正常凝血機(jī)制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑二期止血篩選實(shí)驗(yàn) 二期止血主要涉及凝血和抗凝系統(tǒng)，包括異?？鼓镔|(zhì)。凝血酶原時(shí)間PT活化

5、部分凝血活酶時(shí)間APTT凝血酶時(shí)間TT纖維蛋白原Fbg二期止血篩選實(shí)驗(yàn)XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa / TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時(shí)間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)凝血酶時(shí)間(TT)纖維蛋白原測(cè)定(FBG)二期止血篩選實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析 纖溶活性篩選實(shí)驗(yàn)血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物FDP血漿D-二聚體D-Dimer血漿魚(yú)精蛋白副凝固實(shí)驗(yàn)3P血漿優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間ELT初篩實(shí)驗(yàn)意義 初篩實(shí)驗(yàn)意義 確診實(shí)驗(yàn)血管系統(tǒng)血小板系

6、統(tǒng)凝血因子 抗凝物質(zhì)纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞的檢驗(yàn) 血管性血友病因子血漿內(nèi)皮素-1血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白血漿6-酮-前列腺素F1去甲基6-酮-前列腺素F1血小板的檢驗(yàn) 血小板粘附實(shí)驗(yàn)血小板聚集實(shí)驗(yàn)血小板膜糖蛋白血小板活化分析血小板第3因子有效性血小板自身抗體血小板生存時(shí)間凝血因子檢驗(yàn) 血漿凝血因子、血漿凝血因子、血漿組織因子血漿凝血因子X(jué)III凝血活化分子標(biāo)志物F1+2、FPA、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物TAT抗凝物質(zhì)的檢驗(yàn) 生理性抗凝蛋白血漿抗凝血酶AT血漿蛋白C血漿蛋白S血漿組織因子途徑抑制物病理性抗凝物質(zhì)血漿肝素及類(lèi)肝素物質(zhì)血漿狼瘡抗凝物血漿凝血因子抑制物纖溶活性的檢驗(yàn) 血漿纖溶酶原血漿組織型纖溶酶原

7、活化劑血漿纖溶酶原活化抑制劑血漿2-抗纖溶酶血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物補(bǔ)充病史相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血常規(guī)、便常規(guī)正常；尿常規(guī)RBC（+），為均一性紅細(xì)胞；肝功、腎功無(wú)明顯異常；補(bǔ)充病史凝血檢查：項(xiàng)目結(jié)果單位參考范圍APTT50.6秒22.7-31.8PT84.5秒11-13TT18.0秒14-19Fbg2.59g/L1.8-3.5D-Dimer0.08FEU0.00-0.55FDP0.1ug/mL0-5凝血檢查分析前質(zhì)量控制穿刺技術(shù)及規(guī)范的問(wèn)題止血帶捆綁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)穿刺不順利，反復(fù)進(jìn)針出針?lè)磸?fù)拍打激活血管內(nèi)凝血， 影響凝血結(jié)果引起血管收縮， 紅細(xì)胞破壞，溶血皮下血腫捆扎時(shí)間最好在1min內(nèi)，不超過(guò)

8、2min凝血檢查分析前質(zhì)量控制 采血量不準(zhǔn)血量滿(mǎn)足不了檢測(cè)需求血量少，真空采血管有 殘存負(fù)壓，易造成溶血血量與抗凝劑（尤其是液體抗凝劑）比例不合理，造成標(biāo)本稀釋?zhuān)蛴绊懡Y(jié)果準(zhǔn)確性采血量過(guò)多，抗凝效果受影響 凝血檢查分析前質(zhì)量控制當(dāng)樣品的HCT0.55時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)血液與抗凝劑的體積比進(jìn)行調(diào)整，抽血量(ml)=0.2/0.00185*(100-HCT)。對(duì)于血液樣品凝固、非枸櫞酸鈉抗凝樣品（如草酸鈉、EDTA、肝素等）、嚴(yán)重脂血或溶血樣本、樣品的HCT正常而樣品量大于2.5ml或小于1.5ml的均視為不合格樣本，予拒收。 凝血檢查分析前質(zhì)量控制 討論問(wèn)題4：如何解讀此患者的凝血檢查結(jié)果？ PT和AP

9、TT均延長(zhǎng)： 纖維蛋白原、凝血酶原、F、F異常Or 任一因素的抑制物Or 凝血因子的聯(lián)合缺陷討論問(wèn)題5：下一步應(yīng)做哪些確診實(shí)驗(yàn)？ 患者Fbg正常，TT正常，考慮凝血因子聯(lián)合缺陷可能性較大，可進(jìn)一步做各凝血因子活性測(cè)定以及抑制物如LA等測(cè)定。補(bǔ)充病史 進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)結(jié)果：項(xiàng)目結(jié)果項(xiàng)目結(jié)果F23.6%F17.1%F109.6%F67%F3.8%F68.8%F113.8%LA190.0sF14.3%LA259.2sLA1/LA21.52討論問(wèn)題6：該實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是否能提示最終病理性病因？若不是，還需完善哪些檢查？ 從以上結(jié)果可見(jiàn)凝血因子的缺乏以及狼瘡抗凝物質(zhì)的增高。為了鑒別是缺陷狀態(tài)還是抑制物的存在，需做

10、進(jìn)一步的糾正試驗(yàn)，以最終確定病因。1:1血漿糾正試驗(yàn)將患者血漿與正常人的血漿按1:1的比例混合后重復(fù)進(jìn)行PT和APTT。若PT和APTT得以糾正或接近正常則可能存在缺陷狀態(tài)；若PT和APTT仍然顯著延長(zhǎng)則可能存在抑制物。補(bǔ)充病史與正常血漿1:1混合后糾正實(shí)驗(yàn)結(jié)果：討論問(wèn)題7：如何分析以上實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果？ 從各凝血因子活性測(cè)定結(jié)果以及糾正實(shí)驗(yàn)可以得出，患者是凝血因子、聯(lián)合缺乏導(dǎo)致PT、APTT的延長(zhǎng)，而凝血因子、是維生素K依賴(lài)性凝血因子。獲得性維生素K缺乏癥討論問(wèn)題8：該患者確定診斷？ 繼續(xù)追問(wèn)病史，患者小區(qū)最近有滅鼠行動(dòng)，不排除鼠藥中毒可能，因此該患者的確定診斷應(yīng)為獲得性維生素K缺乏癥（鼠藥中毒可能）。確定診斷 病史采集、體格檢查、家系調(diào)查篩查實(shí)驗(yàn)及確診實(shí)驗(yàn)包括基因診斷的