復(fù)雜性尿路感染臨床診治課件

1、復(fù)雜性尿路感染的臨床診治泌尿系統(tǒng)感染是感染性疾病中最常見的一種,占?？萍膊￠T診量的三分之一,雖然大部分尿路感染容易治療,但少數(shù)患者容易反復(fù)發(fā)作,難以治療,因此做好防治工作十分重要尿路感染（UTI）的定義： 是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長(zhǎng)繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應(yīng)。 多見于育齡期女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。 臨床分為腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。復(fù)雜性尿路感染的定義:尿路感染確立的同時(shí)存在: 1 泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的異常 2 泌尿系統(tǒng)功能的異常 3 患者合并免疫功能異常 4 其他合并癥的存在 復(fù)發(fā)性尿路感染-復(fù)發(fā)和再感染流行病學(xué)調(diào)查女性尿路感染發(fā)生率比男性高9倍，大多數(shù)女性在其一

2、生中會(huì)發(fā)生2次以上的尿路感染,大多數(shù)男性或男嬰尿感是復(fù)雜性的在美國(guó)估計(jì)每年有4百萬6百萬急性尿路感染累及育齡期婦女，UTI發(fā)病率平均大約每10年增加1%，超過70歲婦女10%有UTI（復(fù)發(fā)性尿路感染）復(fù)雜性尿路感染臨床治療中存在的問題1 發(fā)病率逐年增加 糖尿病 男性尿路感染 人口老年化進(jìn)程加快2 診斷重視不夠3 治療不正規(guī)，復(fù)雜因素未清除，缺乏有效的治療措施 發(fā)病機(jī)制細(xì)菌能粘附尿路上皮細(xì)胞是引起尿路感染的主要原因。大多數(shù)細(xì)菌首先定居于直腸，然后在尿道周圍、尿道遠(yuǎn)端繁殖通過尿道進(jìn)入膀胱。許多遺傳、生物和行為因素與其感染有關(guān)。陰道局部環(huán)境變化，例如：PH值和子宮頸陰道抗體、尿液和膀胱防御機(jī)制在易感

3、人群中扮演重要角色，宿主炎癥和免疫反應(yīng)決定了臨床UTI的結(jié)果發(fā)病機(jī)制目前的研究發(fā)現(xiàn)：具有P型菌毛的大腸桿菌的繁殖能力是急性腎盂腎炎的危險(xiǎn)致病素。與腎盂腎炎相比，膀胱炎的發(fā)病機(jī)制知之甚少，目前還不知道導(dǎo)致膀胱炎的大腸桿菌的細(xì)菌特征性，也沒有把它們與導(dǎo)致腎盂腎炎的致病菌株區(qū)分開來，現(xiàn)在僅知道有紅細(xì)胞溶解素，I型菌毛和P型菌毛的96型大腸桿菌比其它大腸桿菌多見于膀胱炎復(fù)雜性尿感的常見致病菌耐藥的大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌屬假單孢菌屬、沙雷菌屬等。腸球菌及表皮葡萄球菌近年感染有所增加真菌感染、巨細(xì)胞病毒和皰疹病毒在免疫缺陷人群中發(fā)生復(fù)雜性尿感的復(fù)雜致病因素 泌尿系結(jié)構(gòu)異常: 生理性：婦女妊娠期 包括

4、 泌尿系結(jié)石、腫瘤，輸尿管、尿道狹窄， 前列腺肥大、腎囊腫、 腎下垂、海綿腎、 （內(nèi)源性和外源性）膀胱憩室等等功能性異常： 尿流改道術(shù)（結(jié)腸代膀胱、人造膀胱） 神經(jīng)源膀胱（中樞性、外源性） 膀胱輸尿管反流 留置導(dǎo)管、輸尿管支架、腎盂、輸尿管、膀胱造瘺等等免疫缺陷人群： 慢性腎衰、腎移植后、腫瘤患者、使用免 疫抑制劑和風(fēng)濕病患者其他慢性病合并者： 包括糖尿病，慢性阻塞性肺病， 心、腦血管疾病，老年人臨床表現(xiàn)膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛 尿液常渾濁、惡臭；30%可見血尿，尿后尿道滴血是較為特征性癥狀 體檢可能只有恥骨上區(qū)域壓痛尿道炎：發(fā)作性尿痛、膿尿 一般起病緩慢、無血尿、無恥骨上疼痛 臨床上于膀胱炎

5、不易區(qū)分 臨床表現(xiàn)急性腎盂腎炎 全身感染癥狀明顯，常常發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫升高3840，伴有惡心、嘔吐、腹瀉及肌肉酸痛等。 尿頻、尿急、尿痛等癥狀可有可無。 體檢時(shí)肋脊角和季肋點(diǎn)壓痛陽性，和/或腎區(qū)叩痛陽性，常常輸尿管壓痛陽性。臨床表現(xiàn)慢性腎盂腎炎 腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適，可伴有乏力、低熱、食欲減退及體重減輕。 急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)急性腎盂腎炎的全身感染及膀胱炎癥狀。 反復(fù)發(fā)作、病情遷延可合并腎小管功能損傷，出現(xiàn)夜尿增多、低滲、低比重尿臨床診斷收集完整病史包括尿路結(jié)石、糖尿病、泌尿外科手術(shù)、器械檢查史，評(píng)估了解患者以往感染的情況，如：感染發(fā)生的頻率、是否與性生活有關(guān)和避孕方式等。以往尿培養(yǎng)結(jié)

6、果、治療用藥、治療效果，這些對(duì)復(fù)雜性尿感分析很有幫助。根據(jù)病情進(jìn)行體檢，特別注意盆腔、會(huì)陰檢查，尿道肉阜、子宮脫垂、陰道病變，男性包莖，必要時(shí)需做陰道分泌物檢查，前列腺液檢查。臨床表現(xiàn)：尿路刺激癥及全身癥狀輔助檢查 影像學(xué)檢查 正常 正?；虍惓?不正常 無相關(guān)病變 有相關(guān)病變 結(jié)石、梗阻等 糖尿病、風(fēng)濕病 輸尿管反流 有表現(xiàn)無腎功能 、結(jié)構(gòu)等損害 單純尿感 復(fù)雜性尿感輔助檢查尿液分析和培養(yǎng): 用正確的方法收集尿液,留尿液時(shí)以濕紗布清洗外陰,然后取中段尿標(biāo)本,清洗時(shí)不要用消毒劑,因?yàn)橄緞?huì)污染標(biāo)本造成假陰性.有癥狀的尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)102/ml以上可確診.雖然尿培養(yǎng)能夠確定藥物敏感性,但事實(shí)上,

7、臨床沒有這樣做,許多患者在尿培養(yǎng)結(jié)果出來以前,治療已經(jīng)開始,對(duì)回顧診斷及以后的治療有價(jià)值.鑒別診斷1 SLE患者合并輸尿管膀胱病變 2 泌尿系統(tǒng)結(jié)核臨床誤診誤治病例病例1 :誤診為尿路感染而誤治的病例.女性,32歲,家庭婦女.因反復(fù)發(fā)熱,伴有尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院尿常規(guī)：尿蛋白+，白細(xì)胞+，紅細(xì)胞+，多次診斷為：尿路感染，使用抗生素、地塞米松癥狀好轉(zhuǎn)，停藥一周后癥狀再發(fā)，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)疼痛，本院門診就診：建議中段尿培養(yǎng)，泌尿系B超檢查，初診：尿路感染、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，給予左氧氟沙星，關(guān)節(jié)痛予對(duì)癥處理，患者兩周后再次門診訴：癥狀無緩解，發(fā)熱明顯加重，尿培養(yǎng)陰性，B超結(jié)果：雙腎輕度彌漫性改變，右側(cè)

8、輸尿管擴(kuò)張，膀胱粘膜粗糙，膀胱頸肥厚。繼查抗核抗體全套,血清補(bǔ)體、血常規(guī)。一周后第三次門診：ANA（+），抗dsDNA（+），血常規(guī)：白細(xì)胞3.1109/L,血紅蛋白83g/L,血小板60109/L,血清補(bǔ)體減低,最后診斷:SLE相關(guān)輸尿管膀胱病變,臨床給予 強(qiáng)的松,環(huán)磷酰胺治療2個(gè)月,復(fù)診病情穩(wěn)定,臨床癥狀完全緩解.誤診誤治的原因以發(fā)熱,尿頻、尿急、尿痛為SLE首發(fā)癥狀，臨床上易與尿路感染相混淆，由于對(duì)SLE認(rèn)識(shí)不足，未能樹立大局觀，片面認(rèn)為尿路刺激征伴發(fā)熱為尿路感染的常見臨床表現(xiàn)，對(duì)關(guān)節(jié)痛、腎損害視而不見，發(fā)熱誤認(rèn)為感染所致，院外病情改善為醫(yī)者不經(jīng)意使用地塞米松治療的結(jié)果，而誤為抗感染有效

9、，但以后的進(jìn)一步檢查細(xì)菌學(xué)檢查及風(fēng)濕病系列報(bào)告以資鑒別。誤診為泌尿系特殊感染-結(jié)核的病例病例2：女性,34歲,確診SLE6年,正規(guī)治療兩年,自行停藥,近兩年來反復(fù)發(fā)熱,伴尿頻、尿急、尿不盡，曾用多種抗生素?zé)o效，外院診斷為“泌尿系結(jié)核”給利福平0.45/日,異煙肼0.3/日,強(qiáng)的松30mg/日,服用兩個(gè)月,臨床癥狀無改善輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞:2.2109/L,血紅蛋白81g/L,血小板54109/L,血清低補(bǔ)體,自身抗體:抗ds-DNA+,SSA+,ANA滴度1:640,尿常規(guī):蛋白2+,紅細(xì)胞+,白細(xì)胞+,B超:雙腎彌漫性改變,雙腎盂輕度積水,雙輸尿管擴(kuò)張,膀胱鏡檢查:膀胱有攣縮樣改變,病

10、理:間質(zhì)性膀胱炎,尿TB-PCR3次陰性,臨床診斷:SLE相關(guān)輸尿管膀胱病變.臨床治療:?？拱A藥,地塞米松沖擊治療,并環(huán)磷酰胺治療,關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、浮腫改善，尿路刺激征無改善，B超檢查無明顯改善。誤診誤治原因本例患者持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱,伴有頑固性尿頻、尿急、尿痛，尿常規(guī)非特異改變，同時(shí)使用抗生素?zé)o效，在基層醫(yī)院對(duì)SLE少見并發(fā)癥不能認(rèn)識(shí)，而誤為泌尿系結(jié)核誤治，由于本例患者確診SLE多年，未能正規(guī)治療，膀胱攣縮樣改變，對(duì)激素及免疫抑制劑反應(yīng)差，預(yù)后不良。復(fù)雜性尿路感染的臨床治療一. 盡可能地去除復(fù)雜因素包括 女性陰部清潔,男性包莖的處理,前列腺肥大的治療,導(dǎo)尿管的處理(肝素水浸泡處理,膀胱定時(shí)沖洗),

11、積極控制血糖,絕經(jīng)后反復(fù)發(fā)病的婦女應(yīng)重視萎縮性陰道炎的治療,口服或局部的雌激素替代可增加陰道上皮糖蛋白的分泌,促進(jìn)乳酸菌的生長(zhǎng)，尿路梗阻的解除。二 治療前尿涂片染色，根據(jù)涂片染色結(jié)果經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療，待尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果予以糾正。 1腸桿菌科：氟奎諾酮類，廣譜青霉素類，頭孢 菌素、安曲南、氨基甙類等 2 綠膿桿菌：內(nèi)酰胺類+氨基甙或氟奎諾酮 3腸球菌： 氟奎諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因等。 4耐藥菌：酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等），第四代頭孢，碳青霉烯類，萬古霉素、利福平，磷霉素等。三特殊期（妊娠）尿路感染的治療 因考慮母體及胎兒的雙重安全,臨床用藥分三類: 1

12、 可應(yīng)用:a 青霉素和頭孢三代(雙通道代謝),其作用干擾細(xì)菌細(xì)胞壁代謝,稱繁殖期殺菌劑,人的細(xì)胞無細(xì)胞壁,故對(duì)人體的毒性很小,無致畸作用,可安全使用。b 紅霉素,分子不易透過胎盤屏障,對(duì)母體、胎兒毒性很小，無致畸。林可霉素，對(duì)母體、胎兒毒性小，無致畸作用。2類:屬限制或慎用 a 氨基甙類,對(duì)母體、胎兒均有耳毒和腎毒，應(yīng)避免使用。 b 奎諾酮類 此藥能抑制小鼠胚胎骨芽生長(zhǎng)，在沒有進(jìn)一步資料前，應(yīng)避免使用。 c 呋喃類，可引起新生兒溶血 d 磺胺類，易進(jìn)入胎兒體內(nèi)，致新生兒核黃疸。3 屬禁用的 a 四環(huán)素類，母體、胎兒均有危害，已知能與鈣結(jié)合，影響胎兒骨、齒發(fā)育，致畸，并可導(dǎo)致妊娠期急性脂肪肝。 b 氯霉素，毒副作用非常大，晚期使用，可造成灰嬰綜合征。四免疫低下人群的感染的治療與正常相比，他們更容易發(fā)生真菌感染及雙側(cè)腎盂腎炎，抗生素選擇與其他人群一樣，療程14天，如果復(fù)發(fā)，療程應(yīng)延長(zhǎng)至六周，并做影象學(xué)檢查，排除腎乳頭壞死，若有念株菌等真菌感染時(shí)應(yīng)用氟胞嘧啶，或兩性霉素。注意監(jiān)測(cè)腎功能。五 男性復(fù)雜尿感的治療1 首先排除形態(tài)學(xué)上的異常（包括包莖、尿路畸形、前列腺肥大、結(jié)石、排空障礙等）2 性生活活躍的男性，腸球菌、奈瑟球菌和沙眼衣原體、淋球菌也十分常見抗生素療程10-14日，禁用短程治療，避免造成病情遷延抗生素的預(yù)防性治療目前我們采取的是間歇性抑菌療法常用阿奇霉素