2014泌尿職業(yè)考試考點(diǎn)剖析

1、 腎皮質(zhì)（腎小球）泌尿系統(tǒng)疾?。ǖ谝恢v）腎髓質(zhì)（腎小管）腎小球?yàn)V過近曲小管重吸收遠(yuǎn)曲小管 濃縮濾過膜三層結(jié)構(gòu)一一構(gòu)成了分子屏障和電荷屏障（唾液酸糖蛋白）有孔的毛細(xì)血管內(nèi)皮（分子屏障和電荷屏障）基底膜（電荷屏障）臟層上皮細(xì)胞：足突相互交叉構(gòu)成孔隙（分子屏障和電荷屏障）記憶:四種細(xì)胞（1）內(nèi)皮細(xì)胞（2）上皮（足）細(xì)胞（3）系膜細(xì)胞（4）腎小囊壁層細(xì)胞（2）系膜2.兩個(gè)膜（1）基底膜濾過膜結(jié)構(gòu)與病理學(xué)精要總結(jié)（難點(diǎn)和重點(diǎn)）有孔的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性微小病變型腎病突融合急性新月體性腎小球腎炎急進(jìn)型腎小球腎炎生占腎小囊總面積50%急進(jìn)性腎小球腎炎以上系膜組織系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜

2、區(qū)IgM沉積成人型腎病綜合征非IgA腎病和IgA腎病 系膜區(qū)IgA沉積（IgA腎病）急性彌漫性增生性腎小球 腎炎（大紅腎、蚤咬腎）毛細(xì)血管內(nèi)增生腎炎駝峰狀致密物急性腎小球腎炎基底膜急性膜性腎小球腎炎膜性腎病基底膜釘狀突起成人型腎病綜合征急性膜增生性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管增生性腎炎基底膜呈雙軌征成人型腎病綜合征腎小囊臟層與壁層微小病變性腎病、脂性腎濾過膜臟層上皮細(xì)胞足兒童型腎病綜合征腎小囊壁層上皮細(xì)胞增腎小球局灶性階段性腎小球硬化局灶分布、階段性硬化病變處基底膜塌陷彌漫性硬化性腎小球腎炎小球纖維化、顆粒性固縮腎慢性腎炎，腎衰、血尿（一）概念記憶：紅衫（3）軍血尿是指尿液離心后沉渣在顯微鏡下檢查紅

3、細(xì)胞3個(gè)/高倍視野。需經(jīng)顯微鏡才能確定者稱鏡下血尿，尿液呈洗肉水樣或血色者稱肉眼血尿（1ml血液/103ml尿液）0要與紅色的尿相鑒別血紅蛋白尿只有血紅蛋白，無紅細(xì)胞假性血尿（月經(jīng)污染的尿）：記住假性血尿不是血尿注意有無疼痛的血尿：無痛性間歇性血尿是腫瘤性血尿的特點(diǎn)（二）引起血尿的常見原因腎小球源性血尿 見于各種腎小球腎炎;非腎小球源性血尿 泌尿系統(tǒng)感染、結(jié)核、結(jié)石、創(chuàng)傷及腫瘤（三）血尿來源的鑒別腎小球源性：變形 RBC （最有意義），相差顯微鏡 80%，全程血尿非腎小球性：正常RBC0尿三杯試驗(yàn)鑒別血尿來源初始血尿提示尿道或膀胱頸部的出血 終末血尿提示膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊等部出血（?？及?/p>

4、胱結(jié)核，終末血尿+強(qiáng)烈的膀胱刺激征）全程血尿提示多為腎臟、輸尿管和膀胱等部位出血 腫瘤表現(xiàn)為無痛性血尿：結(jié)石表現(xiàn)為疼痛時(shí)伴血尿血紅蛋白尿：尿內(nèi)含有游離血紅蛋白而無紅細(xì)胞與血尿鑒別只需做尿沉渣鏡檢即可區(qū)別區(qū)別血尿與血紅蛋白尿的主要方法是A.觀察血尿顏色B.做尿膽原測驗(yàn)C.做尿潛血試驗(yàn)D.做尿三杯試驗(yàn)E.做尿沉渣鏡檢對鑒別是否腎小球源性血尿最有意義的是A.全程血尿B.合并尿道刺激征C.尿潛血陽性D.肉眼血尿 E.變形紅細(xì)胞血尿1-3共用備選答案題）A.無痛性全程肉眼血尿B.終末血尿伴膀胱剌激征C.初始血尿D.疼痛伴血尿E.血紅蛋白尿泌尿系結(jié)核血尿特點(diǎn)是泌尿系腫瘤血尿特點(diǎn)是泌尿系結(jié)石血尿特點(diǎn)是、蛋白

5、尿（一）概念1.正常人尿中可有蛋白，但 24h總量V 150mg/d。 150mg/d即為蛋白尿;3. 3.5g/d為大量蛋白尿（二）蛋白尿的分類 可以分為生理性和病理性兩大類（重要）1.生理性蛋白尿：指泌尿系統(tǒng)無器質(zhì)性病變，尿內(nèi)暫時(shí)出現(xiàn)蛋白尿。（1）功能性蛋白尿：見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、緊張等，為一過性蛋白尿（2）體位性蛋白尿：直立或脊柱前凸時(shí)出現(xiàn)，臥位時(shí)消失。+ ）,休息數(shù)天后尿常規(guī)男，18歲。參加運(yùn)動(dòng)會3000米長跑后出現(xiàn)泡沫尿，乏力，尿蛋白（正常。此種蛋白尿應(yīng)為A.腎小球性蛋白尿B.腎小管性蛋白尿C.溢出性蛋白尿D.組織性蛋白尿 E.功能性蛋白尿下列哪項(xiàng)屬于生理性蛋白尿A.腎淤血產(chǎn)生的蛋白

6、尿B.腎動(dòng)脈硬化引起的蛋白尿C.體位性蛋白尿D.凝溶性蛋白尿E.血管內(nèi)溶血引起的血紅蛋白尿（二）蛋白尿的分類 可以分為生理性和病理性兩大類2.病理性蛋白尿（1）腎小球性蛋白尿：各種原因?qū)е履I小球?yàn)V過膜通透性及電荷屏障受損，血漿蛋白大量濾入原尿，超過了腎小管重吸收能力所致。機(jī)制：腎小球?yàn)V過膜受損 腎小球蛋白尿是最常見的一種蛋白尿 50%。主要成分為白蛋白。選擇性蛋白尿：腎小球病變輕微，尿中主要為中小分子蛋白量蛋白質(zhì)非選擇性蛋白尿：腎小球受損嚴(yán)重，表現(xiàn)為大、中、小多種分子蛋白所謂大分子蛋白是指（IgG、IgA、 IgM、補(bǔ)體C3、C4等）。小分子蛋白是指（溶菌酶、P 2微球蛋白、輕鏈蛋白等）常見原

7、因 原發(fā)性：腎小球腎炎、腎病綜合征繼發(fā)性：糖尿病腎?。ǔＲ姡⒏哐獕?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床上最常見的蛋白尿是A.腎小球性 B.腎小管性C.溢出性D.分泌性E.組織性尿蛋白主要是白蛋白的為A.腎小管性蛋白尿B.溢出性蛋白尿C.腎小球性蛋白尿D.分泌性蛋白尿E.組織性蛋白尿選擇性蛋白尿的特點(diǎn)是以A.溶菌酶為主B.白蛋白為主C.本周蛋白為主 D.IgA為主 E. ?2微球蛋白為主（2）腎小管性蛋白尿：主要是缺血、炎癥或中毒等因素引起腎近曲小管結(jié)構(gòu)或功能受損，對來源于正常腎小球?yàn)V過的低分子蛋白重吸收減弱所致。P 2微球蛋白：尿中99.9%的P 2-MG在近端腎小管被重吸收a 1微球蛋白：尿中a 1-MG

8、約99%被近端腎小管被重吸收只要上述兩種微球蛋白在尿中升高，說明腎小管功能受損。常見原因 腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎；腎小管性酸中毒、重金屬或藥物中毒炎癥和中毒此類蛋白尿一般不超過2g/d。女，68歲，高血壓病史20年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白3年，尿比重1.010,紅細(xì)胞0-1/HP,尿蛋白0.45g/d,尿蛋白分析P 2-MG，a 1-MG升高，該患者尿蛋白屬于A.組織性蛋白尿B.溢出性蛋白尿 C.腎小管性蛋白尿D.功能性蛋白尿E.腎小球性蛋白尿（3）溢出性蛋白尿：腎小球和腎小管功能都正常，因血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì),超過了腎小管重吸收能力所致的蛋白尿。從腎小球?yàn)V出的蛋白量超出了腎小管的重吸收能力（

9、量很大2g）特點(diǎn)：蛋白電泳可顯示比較單一的低分子主峰多發(fā)性骨髓瘤尿蛋白檢測方法為本-周法，故也稱為本周氏蛋白尿。常見原因 最常見的是多發(fā)性骨髓瘤；（凝溶蛋白尿; M蛋白，輕鏈蛋白尿） 血紅蛋白尿（溶血）、肌紅蛋白尿（擠壓綜合征）等 女，70歲。蛋白尿1個(gè)月，尿蛋白6g/L,尿蛋白電泳顯示以小分子蛋白為主峰。其蛋白尿的性 質(zhì)為:組織性蛋白尿B.溢出性蛋白尿 C.腎小管性蛋白尿D.分泌性蛋白尿E.腎小球性蛋白尿組織性蛋白尿：由于腎組織被破壞或腎小管損傷分泌蛋白質(zhì)增多所致。細(xì)胞破壞之后，胞質(zhì)中的各種酶和蛋白質(zhì)釋出所致的蛋白尿。多為小分子量蛋白質(zhì)，腎髓袢升支及遠(yuǎn)曲小管起始部分泌Tamm-Horsfal

10、l (T-H)糖蛋白增加，以T-H糖蛋白為主要成分。分泌性蛋白尿:腎小管分泌IgA增多所致，見于腎小管或腎間質(zhì)病變。 IgA為各種管道粘膜正常分泌的抗體。多為尿路感染(炎癥)所致?；旌闲缘鞍啄颍耗I小球和腎小管同時(shí)受損所致的蛋白尿，女口慢性腎小球腎炎或腎盂腎炎后期；以及可同時(shí)累及腎小球和腎小管的全身性疾病，如糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 下列關(guān)于蛋白尿分類的敘述，正確的是：腎小管性蛋白尿是一良性過程，是因高熱、劇烈運(yùn)動(dòng)、急性疾病而發(fā)生的蛋白尿腎小球性蛋白尿由于濾過膜破壞程度不同可分為選擇性和非選擇性蛋白尿分泌性蛋白尿主要為尿中IgM排泄增多腎小管性蛋白尿多為大中分子蛋白尿，尿蛋白總量一般2g/dE.

11、溢出性蛋白尿主要是由于腎小管病變不能重吸收經(jīng)腎小球正常濾過的蛋白成分所致三、管型尿)概念 管型是由蛋白質(zhì)和/或與其他物質(zhì)在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。正常人的尿沉渣中可 以偶見透明管型；若12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過5000個(gè)透明管型或鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)大量透明管型或 其他類型管型時(shí)，稱為管型尿。管型的分類管型類型常見臨床疾病透明管型正常人偶見，劇烈運(yùn)動(dòng)后、腎病綜合征、慢性腎炎等顆粒管型見于各種腎炎、腎病、急性腎小管壞死紅細(xì)胞管型急性腎小球腎炎、急進(jìn)性腎小球腎炎等白細(xì)胞管型急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎上皮細(xì)胞管型主要見于急性腎小管壞死蠟樣管型慢性腎衰竭或慢性腎炎晚期脂肪管型腎病綜合征(微小病變型腎病)1-3共用備

12、選答案題)白細(xì)胞管型B.紅細(xì)胞管型C.透明管型 D.蠟樣管型E.上皮細(xì)胞管1.正常人尿中偶可見到的2.對腎盂腎炎的診斷有意義的3.提示慢性腎小球腎炎晚期的4.急性腎小球腎炎B5.急性腎功能衰竭E四、白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿（一）概念錦毛鼠白五弟白細(xì)胞尿：新鮮離心尿沉渣每高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個(gè)稱為白細(xì)胞尿。膿尿：因蛻變的白細(xì)胞稱膿細(xì)胞，故亦稱膿尿。3細(xì)菌尿：清潔外陰后在無菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本（真性細(xì)菌尿）（1）培養(yǎng)菌落桿菌計(jì)數(shù)超過105/ml（2）球菌計(jì)數(shù)超過103/L發(fā)現(xiàn)上述任何一種即可稱為真性細(xì)菌尿，是診斷尿路感染的最可靠依據(jù) 尿沉渣鏡檢每高倍視野多少個(gè)白細(xì)胞即視為異常A. 3 個(gè) B.

13、 1 個(gè) C. 5 個(gè) D. 8 個(gè) E. 10 個(gè)、腎小球疾病概述（一）腎小球疾病的概念 均與免疫介導(dǎo)性炎癥有關(guān)腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(xiàn)（如血尿、蛋白尿、高血壓、水腫等，亦稱為急性 腎炎綜合征），但病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小 球的疾病。（二）發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腎小球腎炎主要是免疫介導(dǎo)性的炎癥。體液免疫 先形成免疫復(fù)合物，沉積在濾過膜上，激活炎癥介質(zhì)導(dǎo)致腎炎（1）循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)中的抗原+抗體-主要沉積在基底膜內(nèi)膜下2.細(xì)胞免疫3.炎性反應(yīng)（2）原位免疫復(fù)合物腎小球固有抗原+抗體-沉積在基底膜上皮細(xì)胞側(cè)尚不肯定，但近年來有動(dòng)物腎炎模型提供了細(xì)胞免

14、疫證據(jù)主要是單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及血小板等4.炎性介質(zhì)主要有補(bǔ)體、活性氧、細(xì)胞襲擊附分子、酶類等下列不屬于腎小球源性病的主要臨床表現(xiàn)的是A .高血壓B .水腫 C.血尿 D .蛋白尿 E.顆粒管型原發(fā)性腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)是A .鏈球菌感染所致B.病毒感染所致C.藥物所致D .免疫介導(dǎo)性炎癥所遺傳變異基因所致（三）原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型1.急性腎小球腎炎2.急進(jìn)性腎小球腎炎3.慢性腎小球腎炎4.5.腎病綜合征四）腎小球疾病的病理分類無癥狀性血尿或（和）蛋白尿（以前稱為隱匿性腎小球腎炎）1.原發(fā)性（1）輕微病變性腎小球腎炎（兒童）（2）局灶性節(jié)段性硬化（3）彌漫性腎

15、小球腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎的病理改變是狼瘡小體（蘇木紫小體）。需要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一腎活檢是確診腎小球疾病類型和病變程度的金標(biāo)準(zhǔn)。二是正確的病理診斷必須與臨床密切結(jié)合。原發(fā)性腎小球疾病的病理分型不包括A.腎病綜合征B.局灶性節(jié)段性病變C.輕微腎小球病變D.膜性腎病 E.(2)腎炎性水腫：典型為晨起眼瞼或顏面部水腫(3)咼血壓:約80%患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓(4)腎功能:一過性氮質(zhì)血癥(5)免疫學(xué):初期血清補(bǔ)體 C3下降,8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對診斷意義很大增生性腎炎、急性腎小球腎炎（急性腎炎鏈球菌感染后腎炎）（一）病因 主要是B溶血性鏈球菌，常見于扁桃體炎、猩紅熱等。（二）臨床表現(xiàn)多 見于丿L童

16、，通常于前驅(qū)感染后 13 周起病。以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，急性期可伴有少尿或一過性氮質(zhì)血癥預(yù)后大多良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈（有自愈性）典型的臨床特點(diǎn)(1)血尿：幾乎所有急性腎炎患者均有腎小球源性血尿，約30%肉眼血尿血清抗鏈球菌溶血素O”滴度可升高急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是水腫、蛋白尿、高血壓、高脂血癥高血壓、血尿、蛋白尿、低蛋白血癥水腫、血尿、少尿、高血壓少尿、水腫、蛋白尿、高脂血癥少尿、水腫、血尿、低蛋白血癥）病理肉眼觀：雙腎體積增大，“大紅腎” “蚤咬腎”光鏡下：彌漫腎小球病變，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生為主，伴系膜細(xì)胞增生病 理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎

17、炎。電鏡下：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積。免疫病理：可見IgG及C3呈粗顆粒狀沿腎小球毛細(xì)血管壁或系膜區(qū)沉積。急性腎小球腎炎的病理類型是A .微小病變腎病B .新月體性腎小球腎炎C.硬化性腎小球腎炎D .系膜增生性腎小球腎炎E.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎最主要的病變是A .腎小球毛細(xì)血管擴(kuò)張充血及血栓形成毛細(xì)血管內(nèi)血栓形成及基底膜增厚C .嗜中性粒細(xì)胞浸潤及腎球囊上皮細(xì)胞增生D .毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死E.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生電鏡下基底膜上有駝峰狀免疫復(fù)合物沉積的病變是A .急性腎小球腎炎B .急進(jìn)型腎小球腎炎C.慢性腎小球腎炎D .微小

18、病變型腎病E.系膜增生性腎小球腎炎（四）診斷與鑒另H 診斷依靠病史、癥狀和體征，確診依靠腎穿刺活檢鏈球菌感染后13周發(fā)生血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等急性腎 炎綜合征表現(xiàn)，伴血清補(bǔ)體 C3下降，常于發(fā)病 8周內(nèi)可逐漸減輕至完全恢復(fù)正常者，即可臨床診斷。鑒別診斷系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：常C3在8周仍持續(xù)降低系膜增生性腎小球腎炎：IgA腎病，常伴IgA升高，補(bǔ)體C3 一般正常。病毒感染后急性腎炎：常不伴補(bǔ)體 C3降低，少有水腫和高血壓。急進(jìn)性腎小球腎炎：很快出現(xiàn)少尿、無尿、腎功能急劇惡化，病理新月體腎活檢指征1.少尿1周以上，或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者;病程超過2個(gè)月而無好

19、轉(zhuǎn)趨勢者;急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。（五）治療 主要休息和抗感染，有自愈性，不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物1.一般治療最主要治療就是休息+應(yīng)用抗生素(1)急性期臥床休息，低鹽飲食。(2)明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。(3)氮質(zhì)血癥時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入治療感染灶鏈球菌感染首選青霉素（一定不能使用激素）對于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，應(yīng)待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。3.對癥治療利尿消除水腫、降血壓、預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。4.透析治療僅適用于少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭者。由于具有自愈傾向，一般無需長期維持透析。急性腎炎最主要的治療方法是激素及免疫抑制劑B.利尿劑消除浮腫 C.

20、休息與控制病灶感染D.血肌酐、尿素氮（BUN ）升高時(shí)予以透析E.不需要治療，因?yàn)榇蟛糠挚勺杂行裕?7歲，感冒一周后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫。查體：血壓140/90mmHg,顏面及雙下肢輕度浮腫。尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。 Scr176卩mol/L ,補(bǔ)體C3輕度下降。診斷為急性腎小球腎炎。下列哪類藥物不宜使用A .利尿劑B .血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑C.血管緊張素n受體拮抗劑D .糖皮質(zhì)激素E.鈣離子拮抗劑三、急進(jìn)性腎小球腎炎 RPGN（一）概念（腎炎綜合征+急性腎功能衰竭）在急性腎炎綜合征基礎(chǔ)上很快岀現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急驟下降展，短期內(nèi)到達(dá)尿毒癥 的一組臨床綜合征。（注意：起病與急性

21、腎炎相似）（二）病因1.原發(fā)性 半數(shù)以上有上呼吸道感染史，多為病毒感染，少數(shù)為鏈球菌2.繼發(fā)性繼發(fā)于全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）由原發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缦的っ?xì)血管性 GN）的基礎(chǔ)上形成廣泛新月體,轉(zhuǎn)化而來。（三）發(fā)病機(jī)制和類型（非常重要）1.1型：又稱抗腎小球基底膜（GBM）抗體型，血中有抗 GBM抗體。CIC）。2.n型：又稱免疫復(fù)合物型，血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物（ 3.m型：少或無CIC ,血漿中抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA ） 80%陽性。急進(jìn)性腎小球腎炎I型患者血濃度常升高的抗體是A.抗腎小球基底膜抗體B.抗核抗體C.抗雙鏈DNA抗體D .抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體E.抗平滑肌抗體（四）診

22、斷1.急性腎炎綜合征+急性腎衰竭（BUN和Scr升高很快） 2確診依靠及時(shí)腎穿病理診斷：標(biāo)準(zhǔn)（新月體）（1） 50%以上的腎小球有大新月體形成。（2）新月體占腎小囊體積的50%以上。3血清中抗GBM抗體或ANCA （+）,對早期明確診斷及治療具有重要意義。（五）鑒別診斷1急性腎小管壞死 有缺血、中毒或腎小管堵塞等誘因，腎小管損害為主2急性過敏性間質(zhì)性腎炎有明確的用藥史或藥物過敏史，嗜酸粒細(xì)胞增高3梗阻性腎病突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無腎炎綜合征表現(xiàn)，B超檢查證實(shí) 4繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎依據(jù)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特異檢查可辨別男，20歲，感冒后7天出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，尿少。查：血壓160/ 100mm

23、Hg，尿蛋白+,尿沉渣：紅細(xì)胞 +, SCr 130 卩 mol/ L , 2 周后少尿，BUN 28mmol/L, SCr620 卩 mol /L,哪種疾病可能性大急性腎小球腎炎B急進(jìn)性腎小球腎炎G慢性腎炎腎病綜合征E.高血壓腎病診斷急進(jìn)性腎小球腎炎最有價(jià)值的指標(biāo)是A BUN、Scr迅速升高 B 50%以上腎小球囊內(nèi)有大新月體形成尿量減少但蛋白排泄量增加血清抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽性影像學(xué)檢查顯示雙腎增大（六）治療早期診斷，及時(shí)治療，予以強(qiáng)化免疫抑制治療，可改善患者預(yù)后1甲潑尼龍沖擊療法對n、川型效果較好。2細(xì)胞毒藥物一一常用環(huán)磷酰胺（CTX）,對n、川型效果較肯定，I型較差 3血漿置換 I型

24、 RPGN的首選治療方法。（1）對于威脅生命的肺出血，特別是 ANCA相關(guān)的RPGNffl型，作用較為肯定。（2）強(qiáng)化血漿置換：每天或隔天用新鮮血漿或 5%白蛋白將血漿置換24L。（3）般置換10次左右，方可使抗體轉(zhuǎn)陰。其他（1）免疫球蛋白：靜滴可短期控制免疫炎癥反應(yīng)。（2）腎移植：病情平穩(wěn)后半年可考慮腎移植。 I、ffl型應(yīng)在血清抗GBM、ANCA抗體轉(zhuǎn)陰后半年方可進(jìn)行。預(yù)后 m型較好，1型差，n型居中急進(jìn)性腎炎處理原則包括下列各項(xiàng)，但不包括盡早進(jìn)行治療很重要均需激素和細(xì)胞毒藥物及時(shí)腎穿刺活檢確診強(qiáng)化血漿置換E.必要時(shí)維持透析和腎移植需血漿置換的疾病是C.急性腎小管壞死A .急性腎炎B. A

25、NCA相關(guān)性血管炎伴肺出血D .急性間質(zhì)性腎炎E.m型狼瘡性腎炎四、慢性腎小球腎炎（一）特點(diǎn)以腎炎綜合癥為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延3個(gè)月以上，腎功能逐步惡化，終將發(fā)展為 慢性腎衰尿毒癥的一組疾病。凡出現(xiàn)血尿、蛋白尿，伴或不伴水腫或高血壓病史達(dá)3個(gè)月以上，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，該類患者多有貧血。確診需要腎活檢。病理類型主要為系膜增生性、系膜毛細(xì)血管性腎炎（二）治療原則 主要是控制血壓，而不宜給糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物，而以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀及防治嚴(yán)重合并癥為主要目的 不以消除輕度尿蛋白及尿紅細(xì)胞為目標(biāo)。飲食限鹽:有腎功能障礙時(shí)還應(yīng)控制蛋白攝入量及限磷 2.控制血壓

26、：目標(biāo)是130/80mmHg,首詵有保護(hù)腎臟作用的藥物 ACEI （普利類）或 ARB （沙坦 類），注意：高血鉀，血肌酐大于 264umol/L的要謹(jǐn)慎使用。血小板解聚藥物：療效不肯定，如阿司匹林等。其他:避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。1-2共用題干題）男性，30歲，間歇出現(xiàn)顏面及下肢浮腫已經(jīng)五年，伴乏力，頭痛，查血壓180/110mmhg,Hb80g/L, 尿蛋白+，尿紅細(xì)胞68個(gè)/HP,為明確診斷1.對病人應(yīng)該首選的檢查項(xiàng)目是A .尿蛋白定量B .血 K + CL - NA + Ca2 +C.血 BUN，Cr(1)電鏡下表現(xiàn)為上皮細(xì)胞足突相互融合 D .腎B超E.腎活檢2.可能性

27、最大的診斷是A .急性腎炎B 急進(jìn)性腎炎C.高血壓腎小動(dòng)脈硬化D .慢性腎炎慢性腎盂腎炎慢性腎炎治療主要目的應(yīng)除外A.防止腎功能進(jìn)行性惡化延緩腎功能進(jìn)行性惡化改善或緩解臨床癥狀D.防治嚴(yán)重并發(fā)癥E.消除尿蛋白及尿紅細(xì)胞五、腎病綜合征（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.大量蛋白尿 3.5g/d2.低蛋白血癥V 30g/L30而立抽353.水腫4.血脂升高其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需。（二）病理生理1.大量蛋白尿：說明不論是分子屏障還是電荷屏障均嚴(yán)重受損。2.低蛋白血癥：可致膠體滲透壓下降高度水腫、易發(fā)生感染、易出現(xiàn)血栓等腎病性水腫：主要是低蛋白血癥造成膠體滲透壓降低所致。血脂升高：大量蛋白丟失，合成代償增強(qiáng)，分解利

28、用減少有關(guān)。腎病綜合征引起水腫的最主要機(jī)制是A 血漿晶體滲透壓降低B 毛細(xì)血管濾過壓升高C.毛細(xì)血管通透性增高D 血漿膠體滲透壓降低E.腎小球?yàn)V過率下降診斷腎病綜合征必須具備的條件是A.尿蛋白定量3.5/24H B .明顯浮腫C.中等程度高血壓D .高脂血癥 E.腎功能損害 五、腎病綜合征（三）病理類型診斷：確診均需要腎活檢。1.微小病變型（重要）(2)兒童常見，占到 8090%(3)常為單純腎病綜合征，15%可有血尿90%以上對激素治療敏感(2)好發(fā)于中老年，起病隱匿 復(fù)發(fā)率高達(dá)60%可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄的ぴ錾阅I炎，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷铍A段性腎小球硬化微小病變性腎小球腎炎的特征性的病理表現(xiàn)為A .彌漫性

29、毛細(xì)血管壁增厚B .彌漫性系膜細(xì)胞增生性及系膜基質(zhì)增厚C .腎小球毛細(xì)血管樣硬化D .彌漫性上皮細(xì)胞足突消失E.毛細(xì)血管管壁增厚而呈車軌狀或分層狀1-2共用備選答案題A .彌漫性毛細(xì)血管壁增厚B .彌漫性系膜細(xì)胞增生性及系膜基質(zhì)增厚C .腎小球毛細(xì)血管樣硬化D .彌漫性上皮細(xì)胞足突消失E.毛細(xì)血管管壁增厚而呈車軌狀或分層狀微小病變性腎小球腎炎的特征性的病理表現(xiàn)為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎的特征性表現(xiàn)為男，15歲。全身水腫1周。查體：BP 120/70mmHg,腹部移動(dòng)性濁音陽性。尿蛋白定量6.5g/d，沉渣 RBC 0-2/HP。血白蛋白 22g/L，膽固醇 8mmol/L , BUN6.5m

30、mol/L , Scr98umol/L。ASO升高，血補(bǔ)體C3 0.88g/L (正常值0.8-1.5g/L)。最可能的病理診斷是A.新月體型腎炎B.膜性腎病C.微小病變腎病D.重度系膜增生性腎E.系膜毛細(xì)血管性腎炎 2.局灶性階段性腎小球硬化光鏡下表現(xiàn)病變呈局灶、階段分布電鏡下上皮細(xì)胞足突融合、基底膜塌陷(2)好發(fā)于青少年，多為隱匿起病(3)大量蛋白尿和腎病綜合征為主要表現(xiàn)3/4患者伴有血尿，半數(shù)伴有高血壓(5)激素治療效果較差，約50%有效，且起效較慢(6)(1)電鏡下可見有釘突形成腎病綜合征能緩解者預(yù)后好，不能緩解者610年進(jìn)入終末期腎病膜性腎病(重要)光鏡下基底膜增厚(3)80%表現(xiàn)為

31、腎病綜合征30%鏡下血尿，一般無肉眼血尿(3)高血壓、貧血出現(xiàn)早 （5）本型極易發(fā)生血栓栓塞尤其是腎靜脈（6）經(jīng)激素和細(xì)胞毒藥物治療后可達(dá)臨床緩解毛細(xì)血管基底膜可形成釘狀突起，見于A.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎彌漫性系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎彌漫性膜性腎小球腎炎輕微病變性腎小球腎炎彌漫性新月體性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎（重要 成人最常見）（1）鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生免疫病理：系膜區(qū)有 CIC沉積，細(xì)胞增生IgA腎?。合的^(qū)主要是IgAIgM :非IgA系膜增生性腎小球腎炎好發(fā)于青年,50%有前驅(qū)感染(3)非IgA者50%表現(xiàn)為腎病，70%有血尿(4)IgA者幾乎均有血尿，典型病例

32、呈伴或不伴輕度蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退，臨床稱之為無癥狀性血尿和 （或）蛋白尿。男, 35歲，雙下肢水腫2周，查體：BP 130/80mmHg，雙下肢凹陷性水腫，尿常規(guī)：蛋白（+），紅細(xì)胞（+）,血漿白蛋白28g/L,Scr78umol/L,尿蛋白定量3.6g/天。腎活檢示腎小球系膜輕度增生，系膜區(qū)可見免疫復(fù)合物沉積。最可能的病理診斷是A.局灶階段性腎小球硬化B.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎C.微小病變性腎病膜性腎病系膜增生性腎小球腎 炎 在我國成年人中引起原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型是A.微小病變病B.系膜增生性腎炎C.系膜毛細(xì)血管性腎炎D.膜性腎病E.局灶性節(jié)段性腎小球硬化系膜毛

33、細(xì)血管性腎小球腎炎（少見）“雙軌（1）鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)重度增生插到基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞層之間使毛細(xì)血管袢呈征”(2)好發(fā)于青壯年,1/4-1/3有前驅(qū)感染(4)腎功能損害出現(xiàn)早且嚴(yán)重(5)病情多呈持續(xù)進(jìn)展。(6)50%70%病例血清 C3持續(xù)降低 8周，對提示本病有重要意義。 治療困難，成人療效差，病變進(jìn)展快。毛細(xì)血管壁增厚呈車軌狀或分層狀見于A.毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎B.系膜增生性腎小球腎炎C.新月體性腎小球腎炎D.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎E.微小病變性腎小球腎炎A.乙肝病毒相關(guān)性腎炎B.狼瘡性紫癲腎炎C.過敏性紫黯腎炎D.輕鏈沉腎病綜合征的病理分類和常見年齡段分類兒童青少年和成人中老

34、年原發(fā)性微小病變型系膜增生性腎炎膜性腎病80%90%系膜毛細(xì)血管性 局灶階段性硬化過敏性紫癖腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖尿病腎病繼發(fā)性肝炎相關(guān)性腎炎過敏性紫癖腎炎淀粉樣變性先天腎病綜合征乙肝相關(guān)性腎炎骨髓瘤性腎病 淋巴瘤性腎病老年人繼發(fā)性腎病綜合征常見的疾病是積病E.糖尿病腎病男，30歲。雙下肢水腫半個(gè)月。BP 110/70 mmHg,尿蛋白11.5g/24h,尿紅細(xì)胞1015個(gè)/HP,血漿白蛋白18g/L，血糖5mmol/L, ANA(-),抗dsDNA(-) , HBsAg(+)。最有可能的疾病是A.淀粉樣變性病B.糖尿病腎病 C.腫瘤相關(guān)性腎病D.系統(tǒng)性紅斑狼瘡E.乙肝病毒相關(guān)性腎小球腎炎治療糖

35、皮質(zhì)激素：首詵藥物波尼松，原則“用量要足，時(shí)間夠長;緩慢減藥，長期維持”用量要足波尼松 1mg/ (kg.d)時(shí)間夠長口服8周，必要時(shí)可延長至12周足量治療后，每 23 周減原用量的 10%, 至 20mg/d時(shí)應(yīng)更長(4)長期維持最后以最小維持劑量(10mg/d)再維持半年左右。治療效果(1)激素敏感型用藥812周腎病綜合征緩解(2)激素依賴型激素減藥到一定程度即復(fù)發(fā)(3)激素抵抗型激素治療無效后二種情況是加用細(xì)胞毒藥物的絕對適應(yīng)證2免疫抑制劑：聯(lián)合激素治療可以加強(qiáng)療效，但不能單獨(dú)使用(1)肝功能無障礙者首選環(huán)磷酰胺，其他有氮芥類藥物和硫唑嘌呤環(huán)抱素A :直接對抗輔助性T細(xì)胞。用于治療激素和

36、細(xì)胞毒藥物無效者麥考酚嗎乙酯(霉酚酸酯)：抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖及抗體形成。3治療并發(fā)癥：常見的并發(fā)癥有 蛋白（+），紅細(xì)胞（+）。 Scr122 ummol/L。血漿白蛋白 28g/L。(1)感染：及時(shí)選用針對性強(qiáng)，無腎毒性的抗生素。血栓(腎靜脈)和栓塞等，當(dāng)血漿白蛋白V 20g/L時(shí)提示有高凝狀態(tài),應(yīng)抗凝治療。根據(jù)情況可選用肝素、雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等急性腎損傷：極少見，處理同急性腎衰竭蛋白及脂肪代謝紊亂：降脂治療(5)降血壓和降低蛋白尿：ACEI或ARB，而且劑量要大于一般治療量。腎病綜合征患者發(fā)生血栓并發(fā)癥，最常見于A.腎靜脈B .冠狀血管C.下肢靜脈D .肺靜脈E.下腔靜脈男，56歲。

37、雙下肢水腫1 年,尿蛋白5.6g/24h。腎活檢示膜性腎病。己服用潑尼松1mg/(kg.d)2周，復(fù)查尿蛋白4.5g/24h。下一步處理首選A.潑尼松加量B.停用潑尼松，改用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑C.聯(lián)合應(yīng)用中藥D.聯(lián)合應(yīng)用其他免疫抑制劑E.維持潑尼松原劑量，繼續(xù)觀察(1-3共用題干題)女，20歲。顏面及雙下肢水腫20天。BP 13O/80mmHg,尿蛋白4.5g/24h,血漿白蛋白28g/L。1該患者最可能的診斷是A.高血壓腎動(dòng)脈硬化癥B.腎病綜合征C.急性腎炎 D.隱匿性腎炎 E.慢性腎炎2首選的藥物治療為A.環(huán)磷酰胺B.霉酚酸酯C.雷公藤多苷 D.糖皮質(zhì)激素E.環(huán)抱素A3若治療2個(gè)月效果

38、不好，最有意義的檢查是A. ENA、ANAB. C3、ASO、ESR C.腎活檢 D.腎功能 E.腎臟放射性核素掃描(1-2共用題干題)男性，35歲。雙下肢水腫2周。查體:血壓130/80 mmHg，雙下肢輕度凹陷性水腫。尿常規(guī)：若腎活檢示是腎小球系膜輕度增生，系膜區(qū)可見免疫復(fù)合物沉積，最可能的診斷為A.系膜增生性腎小球腎炎B.系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎C.微小病變性腎病D.局灶節(jié)段性腎小球硬化E.膜性腎病若為上述病理類型，首選治療藥物為E.硫唑嘌呤是腎小球源性血尿最常A.環(huán)磷酰胺B.環(huán)抱素A C.霉酚酸酯 D.糖皮質(zhì)激素六、IgA腎?。ㄒ唬└拍钜韵的^(qū)顯著性IgA沉積、系膜增殖為主要病理改變,

39、 見的原因，臨床上常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單純性血尿，無高血壓、水腫以及腎功能的減退。注 意：少數(shù)肉眼血尿發(fā)作的IgA腎病患者可合并急性腎衰竭，腎活檢呈彌漫性新月體形成或伴 腎小球毛細(xì)血管袢壞死，或腎小管腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞管型，腎功能進(jìn)行性惡化，可合并高血 壓，血肌酐升高。（二）臨床表現(xiàn)與診斷好發(fā)于青少年，男性多見。發(fā)病前常有呼吸道或腸道感染,發(fā)病后數(shù)h1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。血尿突出，100%患者有鏡下血尿,40%有肉眼血尿。臨床上以反復(fù)發(fā)作的單純血尿是本病的突出表現(xiàn)。血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。5.約40%患者可有一過性血IgA增高。確診需要腎活檢。IgA腎病描述正確的是A.是免疫病理診斷，是以

40、血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病B.病理類型主要為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎C.臨床常見于肝硬化、過敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡D.本病發(fā)生于青壯年，臨床表現(xiàn)單一E.預(yù)后佳，不會發(fā)生腎衰竭反復(fù)發(fā)作肉眼血尿。感染后加重，無水腫、高血壓及腎功能減退，最可能的診斷是A .泌尿系統(tǒng)腫瘤 B .急性腎小球腎炎 C.慢性腎小球腎炎D. IgA腎病E.急進(jìn)性腎小球腎炎第二講一、尿液檢查診斷項(xiàng)目血尿鏡下血尿.尿液檢查變化每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)個(gè)/Hp臨床意義 3腎小球源性變形桿菌真性細(xì)菌尿球菌管型尿紅細(xì)胞管型 白細(xì)胞管型 蠟樣管型 脂肪管型中段尿培養(yǎng)桿菌數(shù)量 100000105、決中段尿培養(yǎng)桿菌數(shù)量1000尿路感

41、染103 只要發(fā)現(xiàn)就有意義 只要發(fā)現(xiàn)就有意義 只要發(fā)現(xiàn)就有意義 只要發(fā)現(xiàn)就有意義急性腎炎 上尿路感染 慢性腎衰竭 腎病綜合征型皮細(xì)胞管只要發(fā)現(xiàn)就有意義型急性腎小管壞死肉眼血尿 出血量 1ml血液/1000ml尿液 非腎小球源性初始血尿第一杯血尿尿道出血尿三杯終末血尿第三杯血尿膀胱三角區(qū)出血全程血尿三杯都有血尿上尿路出血蛋白尿正常成人V 150mg/24h正常人大量24小時(shí)尿蛋白量3.5g/24h腎病綜合征白細(xì)胞尿每咼倍視野白細(xì)胞超過5個(gè)個(gè)/Hp 5尿路感染【爵署值尿紅胞000,臂小越性血R多形性紅M胞大于計(jì)ft的80% 血尿紅細(xì)胞平均體積 *（58. 3116.球源性血4刃山臨床冥1B小球性血

42、尿紅細(xì)胞a塞形性改變260喘）甩于務(wù)疊時(shí)小球疾怖,S逬_歩診狽病性 IS. ；作檢進(jìn)廿病理分樂診斯：11喑小球性血尿tCfOSS均一性見于尿路系統(tǒng)炎癥、站石、 制畸形血液病等詁f進(jìn)一步確協(xié)*一、尿液檢查診斷項(xiàng)目蛋白質(zhì)分子量以白蛋白為主（中小）蛋腎小球性大中小分子量蛋白都 有白腎小管性低分子蛋白質(zhì)尿溢出性低分子蛋白質(zhì)組織性低分子蛋白質(zhì)分泌性低分子蛋白質(zhì)二、腎小球疾病 四種細(xì)胞1.毛細(xì)血管上皮細(xì)胞2.足細(xì)胞兩個(gè)膜1.基底膜選擇性蛋白尿?yàn)V過膜輕度受損非選擇性蛋白尿?yàn)V過膜嚴(yán)重受損P 2微球蛋白 a 1微球蛋白腎小管功能受損電泳單一主峰常見多發(fā)性骨髓瘤出現(xiàn)T-H蛋白腎組織損傷蛋白質(zhì)性質(zhì)臨床意義IgA增多

43、泌尿系統(tǒng)感染（臟層細(xì)胞）3.系膜細(xì)胞2係膜濾過膜結(jié)構(gòu)與病理學(xué)精要總結(jié)（難點(diǎn)和重點(diǎn)）、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞急性彌漫性增生性腎小球 腎炎（大紅腎、蚤咬腎）毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生腎炎駝峰狀致密物急性腎小球腎炎急性膜性腎小球腎炎急性膜增生性腎小球腎炎二、基底膜膜性腎病基底膜釘狀突起系膜毛細(xì)血管增生性腎炎成人型腎病綜合征基底膜呈雙軌征成人型腎病綜合征彌漫性微小病變型腎病急性新月體性腎小球腎炎三、腎小囊臟層與壁層微小病變性腎病、脂 腎小囊臟層上皮細(xì)胞足,W僅廠殲人處 性腎病突融合兒童型冃病綜合征腎小囊壁層上皮細(xì)胞增急進(jìn)型腎小球腎炎生占腎小囊總面積50%急進(jìn)性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎 炎非

44、IgA腎病和IgA腎病系膜區(qū)IgM沉積 系膜區(qū)IgA沉積成人型腎病綜合征（IgA腎?。┮陨纤?、系膜組織五、腎小球局灶分布、階段性硬化小球纖維化、局灶性階段性腎小球硬化彌漫性硬化性腎小球腎炎二、腎小球疾病（免疫介導(dǎo)的炎癥）1血尿+蛋白尿+水腫+高血壓=急性腎炎綜合征病變處基底膜塌陷顆粒性固縮腎慢性腎炎，腎衰急性腎小球腎炎=咽部感染史+青少年+血尿+蛋白尿+眼瞼顏面部水腫急性腎小球腎炎=毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎、電鏡下駝峰狀致密物急進(jìn)性腎炎=急性腎炎綜合征+短期內(nèi)腎功能急劇惡化+新月體急進(jìn)性腎炎=急性新月體性腎小球腎炎（腎小囊壁層細(xì)胞增生2個(gè)50%）慢性腎小球腎炎=血尿+蛋白尿+高血壓+水腫+貧

45、血 3個(gè)月慢性腎小球腎炎=固縮腎、腎小球纖維化5.lgA腎病二無癥狀性血尿+/無癥狀性蛋白尿+系膜增生性腎小球腎炎6.腎病綜合征=大量蛋白尿+低蛋白血癥+高脂血癥+水腫(1)微小病變型=兒童+大量蛋白尿+足細(xì)胞足突相互融合(2)膜性腎病=中老年人+大量蛋白尿+基底膜釘突(3)系膜毛細(xì)血管性增生性腎炎=雙軌征或車軌征系膜增生性腎小球腎炎=lgA復(fù)合物沉積或IgM復(fù)合物沉積腎小球疾病（免疫介導(dǎo)的炎癥）的治療除了急性腎炎和慢性腎炎不用激素，其他大部均為首選激素使用最少需要觀察8周激素依賴和激素不敏感的患者加用免疫抑制劑（首選環(huán)磷酰胺）上述治療效果不佳者可選用血漿置換出現(xiàn)腎功能嚴(yán)重受損者可行血液透析腎

46、臟移植注意:急性腎小球腎炎治療：主要是休息和使用抗生素2.慢性腎小球腎炎治療：主要是降血壓 130/80mmHg和尿蛋白在1g/d以下第三節(jié)尿路感染、概述（一）概念尿路感染:指各種病原微生物在尿路中異常繁殖所致的尿路急、慢性炎癥易感人群:育齡女性、老年人、免疫功能低下和尿路畸形者部位分類:上尿路感染（輸尿管膀胱開口以上一腎盂腎炎下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）（二）常見致病菌 最常見的是革蘭氏陰性桿菌（大腸埃希菌） 尿路感染常見致病菌匯總常見于致病菌無癥狀性細(xì)菌尿、非復(fù)雜性尿路感染或首次發(fā)生的尿路1.大腸埃希菌感染2.變形桿菌伴尿路結(jié)石梗阻者銅綠假單胞菌尿路器械檢查后金黃色葡萄球菌血源性尿路感染（

47、1-4共用備選答案題）A.大腸埃希菌B.變形桿菌C.銅綠假單胞菌D.金黃色葡萄球菌E.糞鏈球菌膀胱鏡活檢后容易感染尿路結(jié)石易合并的感染首次發(fā)生的尿路感染血源性尿路感染（三）發(fā)病機(jī)制1.尿路途徑：上行感染（逆行感染）約占95%;血行感染約占3%?；A(chǔ)疾病和易感因素（1）最易感因素：尿路梗阻（畸形、腫瘤、結(jié)石、前列腺肥大等引起）（2）醫(yī)療器械操作損傷（如導(dǎo)尿、膀胱鏡等）（3）機(jī)體免疫力低下：合并糖尿病、長期應(yīng)用免疫抑制劑、長期臥床等。與細(xì)菌的致病力有關(guān)下列導(dǎo)致尿路感染的原因中，最常見的是A.膀胱鏡活檢B.合并糖尿病C.合并腎功能不全D.合并膀胱結(jié)石E.導(dǎo)尿術(shù)后、急性腎盂腎炎（一）診斷與鑒別診斷診斷

48、（1）突發(fā)腰痛，腎區(qū)叩擊痛，常伴有寒戰(zhàn)、高熱（弛張熱）、惡心、嘔吐（2）判斷有無尿路感染（定性）清潔后無菌中段尿桿菌菌落105/ml為真性細(xì)菌尿，104105ml為可疑；V 104ml可能為污染球菌生長速度慢，103/ml就有診斷意義（真性細(xì)菌尿）膀胱穿刺尿培養(yǎng)（+ ）即有診斷意義（真性細(xì)菌尿）(3)判斷是否上尿路感染（定位）白細(xì)胞管型（最有意義）尿抗體包裹細(xì)菌檢查：陽性者為腎盂腎炎膀胱沖洗后尿培養(yǎng)仍為陽性尿滲透壓降低鑒別診斷主要與下尿路感染相鑒別上尿路感染與下尿路感染鑒別上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）一般有發(fā)熱等全身癥狀和腰痛、腎區(qū)叩痛膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛）尿沉渣檢查白細(xì)

49、胞管型或抗體包裹細(xì)菌陽 陰性膀胱沖藥物沖洗滅菌法后，尿培養(yǎng)仍呈陽性陰性尿NAG升高、尿g 2微球蛋白（g 2-MG）陰性升高 尿NAG :尿N-乙酰-?-D-氨基葡萄糖苷酶尿滲透壓持續(xù)降低（遠(yuǎn)曲小管功能受損）正常3天短程抗菌治療有效者，但容易復(fù)發(fā)3天短程抗菌治療有效，無復(fù)發(fā)尿路感染診斷的最重要依據(jù)是A .有尿頻、尿急、尿痛癥狀B.腰痛和腎區(qū)叩痛C .有真性細(xì)菌尿D .有白細(xì)胞尿 E.有蛋白管型（1-2共用備選答案題）A.清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)為V 1000個(gè)/ml B.消潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)為1000個(gè)/ml清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)為1萬個(gè)/ml D.清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)為5萬個(gè)/ml

50、E.清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)為10萬個(gè)/ml鏈球菌引起的尿路感染，有臨床診斷意義的最低菌落計(jì)數(shù)為克雷伯桿菌引起的尿路感染，有臨床診斷意義的最低菌落計(jì)數(shù)為鑒別腎盂腎炎和下尿路感染最有意義的是尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性A.尿頻、尿急、尿痛D.尿中白細(xì)胞管型E.血尿鑒別上、下尿路感染的依據(jù)是A.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)B.尿抗體包裹細(xì)菌檢查C.尿蛋白定量D. 24小時(shí)尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)E.尿中膿細(xì)胞檢查（二）治療抗菌藥物-先做尿培養(yǎng)，在未得到結(jié)果前，立即經(jīng)驗(yàn)用藥選對G-桿菌有效的藥物。-常用：喹諾酮類（首選）、頭抱菌素類、氨基糖苷類及半合成青霉素類。注意喹諾酮類可影響青少年骨骼發(fā)育，所以18歲以下禁用。如果不能選喹諾酮類，就選

51、頭抱菌素類（2代以上）。-重癥：可兩類藥物合用，靜脈給藥，治療兩周或更長。治愈標(biāo)準(zhǔn)注意！僅癥狀緩解并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌轉(zhuǎn)陰，療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查尿菌陰 性可視為治愈。L ”型細(xì)菌所致對反復(fù)感染者、曾使用尿路器械或因其他疾病住院患者，需注意耐藥細(xì)菌與感染。女, 25歲。尿頻、尿急、發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3天。T 39.5C,左腎區(qū)叩擊痛陽性，尿常規(guī)：蛋白（+），白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞510個(gè)/HP，首先應(yīng)做的處理是A.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)后立即給抗革蘭陽性球菌藥物B.血培養(yǎng)后給抗生素治療C.立即給予抗革蘭陰性桿菌藥物中段尿細(xì)菌培養(yǎng)，待報(bào)告后處理 E.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)后立

52、即給抗革蘭陰性菌藥物關(guān)于急性腎盂腎炎的抗菌藥物治療，下列哪項(xiàng)正確A.接診后立即給予抗生素治療 B.先作尿培養(yǎng)及細(xì)菌敏感試驗(yàn)，根據(jù)報(bào)告選用敏感抗生素留尿培養(yǎng)標(biāo)本后，立即根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予抗生素治療根據(jù)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類立即給予抗生素治療E.做血培養(yǎng)，待結(jié)果報(bào)告后選用抗生素男，15歲，因腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛而求治。檢查后診斷為大腸桿菌所致的泌尿系 感染，應(yīng)首選A .諾氟沙星、慢性腎盂腎炎B .紅霉素C.青霉素D .頭抱氨芐E.苯唑西林可致腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥，可造成腎盂腎盞變形以及腎小管功能持續(xù)受損。(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)1易感因素：尿路畸形，尿路梗阻、腫瘤、糖尿病等。慢性腎盂腎炎 3因

53、瘢痕形成，尿液流動(dòng)不暢易致上尿路感染反復(fù)發(fā)作，病史常超過半年。靜脈腎盂造影:診斷慢性腎盂腎炎最有價(jià)值的檢查。既可看形態(tài)又能查功能以下數(shù)條中一條者即可診為慢性腎盂腎炎腎盂腎盞狹窄變形。B超可見腎外形表面凹凸不平、兩個(gè)腎臟大小不等。腎小管功能持續(xù)損害：記住如果答案中沒有靜脈腎盂造影就選它!(二)治療抗菌藥物+去除病因和誘因抗菌藥物可選用兩種有效敏感藥物聯(lián)合使用24周仍有復(fù)發(fā)者換用其他兩種藥物繼續(xù)治療，如此輪換應(yīng)用 24個(gè)月。靜脈腎盂造影，有診斷價(jià)值的疾病是A .急性腎小球腎炎B .急性腎盂腎炎C.慢性腎小球腎炎D .慢性腎盂腎炎E.腎病綜合征慢性腎盂腎炎主要輔助檢查項(xiàng)目應(yīng)是A.雙腎B超 B.雙腎C

54、TC.靜脈腎盂造影 D.腎動(dòng)脈造影 E.腎活檢診斷慢性腎盂腎炎的可靠依據(jù)是A.臨床癥狀遷延不愈超過半年B.反復(fù)發(fā)作超過半年C.中段尿細(xì)菌培養(yǎng)多次陽性D.尿常規(guī)中有蛋白及紅、白細(xì)胞E.靜脈腎盂造影、腎盂、腎盞變形或雙腎大小不一對診斷慢性腎盂腎炎最有意義的是A.尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作B.清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù) 105/ ml畏寒發(fā)熱，尿白細(xì)胞數(shù)增高D.尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽性腎小管功能持續(xù)性損害三、急性膀胱炎（一）臨床表現(xiàn)局部癥狀明顯，而全身癥狀輕微以尿路刺激癥狀為主，尿急、尿頻、排尿時(shí)燒灼樣痛還可有排尿時(shí)和排尿后恥骨上疼痛。約30%的患者可發(fā)生肉眼血尿。（二）治療 無并發(fā)癥的急性膀胱炎80%以上

55、為大腸桿菌感染，絕大多數(shù)菌株對多種抗菌藥 物敏感。單劑量療法：一次性服用較大劑量抗菌藥物即完成療程。如常用復(fù)方磺胺甲唑或頓服或氧氟沙星，并多飲水以沖洗尿路。3天。三日療法：常用藥物同單劑量療法，如氧氟沙星連用女，25歲。尿頻、尿急、尿痛，血尿伴發(fā)熱 372C 1天入院，無嘔吐、無腰痛， WBC 2030個(gè)/HP,與患者診斷較符合的是A.急性膀胱炎 B.急性腎盂腎炎C.急性腎小球腎炎D.腎結(jié)核 E.急性間質(zhì)性腎炎四、無癥狀性細(xì)菌尿（一）概念 又稱隱匿性細(xì)菌尿，有細(xì)菌尿但無癥狀。多是大腸桿菌感染。常在健康人群體檢，或因其他腎臟疾病做常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。是一種隱匿性尿路感染，即有真性細(xì)菌尿而無任

56、何尿路感染的臨床癥狀。（二）臨床表現(xiàn)簡單可由癥狀性尿路感染自然緩解，或經(jīng)治療后癥狀消失，而僅留有細(xì)菌尿;也可無急性尿路感染病史（三）治療下列情況需要治療（1）妊娠期間。治療方法同癥狀性尿路感染。（2）曾岀現(xiàn)有癥狀尿路感染者和學(xué)齡前兒童。以下情況不需治療（1）老年人（ 75歲）因其不能長久肅清菌尿，且是否治療與死亡率無關(guān)。（2）尿路有復(fù)雜情況的患者因其不易根治無癥狀細(xì)菌尿應(yīng)給予治療的是A.學(xué)齡前兒童B.青少年C.青壯年D.老年人E.非妊娠期婦女需治療的無癥狀性菌尿見于:A.老年女性B.長期留置導(dǎo)尿管C.糖尿病 D.絕經(jīng)前非妊娠婦女妊娠婦女第四節(jié)男性生殖系統(tǒng)感染、前列腺炎(一)急性細(xì)菌性前列腺炎病

57、因：多由尿道上行感染所致，如經(jīng)尿道器械操作。血行感染來源于癤、癰、扁桃體、齲齒及呼吸道炎癥。也可由急性膀胱炎、急性尿潴留的感染尿液逆流引起。致病菌：多為革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌。臨床表現(xiàn) 成年男性常見，50歲以下患病率較高(1)突然發(fā)病，寒戰(zhàn)高熱、惡心嘔吐、甚至敗血癥(2)尿頻、尿急、排尿痛，常常伴發(fā)急性膀胱炎(3)梗阻表現(xiàn)為排尿猶豫、尿線間斷，甚至急性尿潴留(4)會陰部墜脹痛及恥骨上疼痛伴隨外生殖器不適或疼痛(5)直腸指檢：前列腺腫脹、壓痛、局部溫度升高，表面光滑記?。航勺髑傲邢侔茨虼┐?！急性尿潴留時(shí)避免經(jīng)尿道導(dǎo)尿!治療一個(gè)療程7日，可延長至14日。喹諾酮類藥物及頭抱類、紅霉素等。厭氧菌

58、甲硝唑。(二)慢性細(xì)菌性前列腺炎病史：大多數(shù)沒有急性炎癥經(jīng)過。致病菌：大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌等，主要經(jīng)尿道逆行感染。臨床表現(xiàn)(1)尿道刺激征+排尿后尿道口 滴白”現(xiàn)象或“血精”疼痛：會陰部、下腹隱痛，有時(shí)腰骶部、恥骨上或腹股溝區(qū)有酸脹感性功能減退：勃起障礙、早泄、遺精或射精痛精神神經(jīng)癥狀并發(fā)癥：虹膜炎、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、不育診斷（1）有反復(fù)發(fā)作的尿路感染史（2）前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在治療一個(gè)療程7日，可延長至14日亦可聯(lián)合交替應(yīng)用喹諾酮類、頭（1）抗生素：首選紅霉素、強(qiáng)力霉素等穿透力強(qiáng)的抗生素;抱類抗生素等（前列腺腺上皮分泌類脂質(zhì)膜（2）其他：熱水坐浴及理療、前列腺按摩等（1-3

59、共用題干題）患者男性，42歲，反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛 3個(gè)月,伴加重1周，大便后有白色分泌物自尿道口流出。1.該患者最可能感染了A.衣原體B.支原體C.大腸桿菌D.銅綠假單胞菌E.金黃色葡萄球菌該患者最可能的診斷是A.急性細(xì)菌性前列腺炎B.慢性細(xì)菌性前列腺炎C.急性尿道炎急性膀胱炎E.急性腎盂腎炎該患者首選的抗生素是A.青霉素B.鏈霉素C.紅霉素D.先鋒霉素E.頭抱菌素（三）慢性非細(xì)菌性前列腺炎大多數(shù)慢性前列腺炎屬此類。2.致病菌：衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒。臨床表現(xiàn)(1)似慢性細(xì)菌性前列腺炎，但沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。(2)盆腔、會陰部疼痛反復(fù)發(fā)作：但前列腺液檢查及普通的細(xì)菌培養(yǎng)（-

60、）伴有不同程度的性功能障礙、生育能力下降精神、心理癥狀明顯治療病原體為衣原體、支原體首選米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。(2)其他：可用紅霉素、甲硝唑。(3)a -受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。(4)熱水坐浴、前列腺按摩也有輔助作用。、附睪炎（2013年新增內(nèi)容）(一)急性附睪炎多見于中青年病因：常由泌尿系感染和細(xì)菌性前列腺炎、精囊炎擴(kuò)散所致。途徑：多從輸精管逆行傳播，血行感染少見。致病菌：多為大腸桿菌臨床表現(xiàn)全身癥狀：明顯，發(fā)病突然，畏寒、高熱。局部癥狀：患側(cè)陰囊明顯紅腫熱痛，疼痛可向會陰部放射物理檢查：患側(cè)附睪、睪丸及精索增大或增粗，以附睪頭、尾為甚鑒別診斷:附睪結(jié)核：寒性膿腫，合并細(xì)菌感染