中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第二站

1、 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試第二站-體格檢查（試題與標準答案）演示頸部淋巴結查體及胸部間接叩診法。答：檢查頸部淋巴結時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。檢查順序為耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。檢查者一手的中指第1和第2指節(jié)作為叩診板，置于欲叩診的部位上，另一手的中指指端作為叩診錘，以垂直的方向叩擊于板指上，判斷由胸壁及其下面的結構發(fā)出的聲音。請演示肺部聽診。答：肺部聽診時，被檢查者取坐位或臥位。聽診的順序一般由肺尖開始，自上而下分別檢查前胸部、側胸部和背部，而且要在上下、左右對稱的部位進

2、行對比。被檢查者微張口作均勻的呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數聲后立即聽診，這樣有利于察覺呼吸音及附加音碼改變。請指出標志膽囊炎的壓痛點并進行操作。答：醫(yī)師以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾壓于右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣。在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣終止（不敢繼續(xù)吸氣）稱Murphy征陽性。病人診為肝硬化腹水，怎樣進行移動性濁音的檢查？答：患者向左側臥時，左側腹部呈更大范圍的濁音，而在上面的右側腹部轉為鼓音。再向右側臥時，左側腹轉為鼓音，而濁音移至在下面的右側腹部。這種因體位不同而出現濁音區(qū)變動的現象，稱移動性

3、濁音。如果腹水量少，用以上方法不能查出時，可讓患者取肘膝位，使臍部處于最低部位，由側腹部向臍部叩診，如由鼓音轉為濁音，則提示有腹水的可能。也可讓患者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩診呈鼓音。請演示角膜反射和腹壁反射的操作方法。答：角膜反射：囑被檢者向內上注視，以細棉簽纖維由角膜外緣向內輕觸被檢者角膜，正常時雙側眼瞼迅速閉合。腹壁反射：被檢者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用鈍頭竹簽分別沿肋緣下（胸78）、臍平（910）及腹股溝上（胸1112）的平行方向，由外向內輕劃腹壁皮膚。正常反應是局部腹肌收縮。請按聽診順序示范操作并敘述心臟的五個聽診區(qū)以

4、及聽診內容。答：二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)；肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；主動脈第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū)；三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4肋間。聽診內容包括心率、心律、心音和額外心音、雜音以及心包摩擦音。請演示肝臟單手觸診法。答：檢查者將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右上腹部（或臍右側）估計肝下緣的下方。隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復進行中手指逐漸向肋緣移動，直到觸到肝緣或肋緣為止。需在右鎖骨中線上及前正中線上，分別觸診肝緣并測量其肋緣或劍突根部的距離，

5、以厘米表示。請演示語音震顫的檢查方法。答：檢查者將左右手掌的尺側緣輕放于兩側胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等的強度重復發(fā)“yi”長音，自上至下，從內到外比較兩側相應部位語音震顫的異常，注意有無增強或減弱。9請演示鎖骨上淋巴結的觸診。答：檢查鎖骨上淋巴結時，讓被檢者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，用雙手進行觸診，左手觸診右側，右手觸診左側，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。發(fā)現淋巴結腫大時，應注意其部位、大小、數目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連等。請演示液波震顫的檢查方法。答：腹腔內有大量游離液體時，如用手觸擊腹部，可感到液波震顫，或稱波動。檢查時患者平臥，醫(yī)師以手掌面貼于患者一側腹壁，另一手四指并攏

6、屈曲；用指端叩擊對側腹壁（或以指端沖擊式觸診），如有大量液體存在，則貼于腹壁的手常有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。為防止腹壁本身的震動傳至對側，可讓另一人將手掌尺側緣壓于臍部腹中線上，即可阻止之。此法檢查腹水，需有30004000ml以上液量才能查出，不如移動性濁音敏感。血壓（1）檢查方法1）測量前囑受檢者安靜休息15分鐘。測量時取坐位或仰臥位。2）受檢者手臂（一般以右上肢以準）裸露伸直并外展45，掌心向上，肘部置于心臟同一水平（坐位平第四肋軟骨，仰臥位與腋中線同一水平）。3）驅盡血壓計袖帶內的氣體，將氣袖中部對著肱動脈，縛于上臂，氣袖下緣距肘窩線23cm，不可過緊或過松，以恰能放進一手指為

7、宜，開啟水銀槽開關。4）檢查者左手指于肘窩上肱二頭肌腱內側觸及肱動脈搏動后，將聽診器件置于搏動處（不要接觸氣袖，更不能塞在氣袖下），準備聽診，右手握氣球關閉氣閥以適當速度向氣袖內打氣（打氣前，要明確壓力計讀數為0，即氣袖內空氣全部排出），邊打氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高2030mmHg后，緩慢放氣，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm為宜）。5）注意音響的變化及注視汞柱上的刻度，從無聲至聽到第一聲響，此時汞柱所指刻度為收縮壓讀數，繼續(xù)放氣，汞柱降至聲音消失時所示壓力值為舒張壓。6）測量后，排盡袖帶內余氣，關閉氣門，整理袖帶，放回盒內。將血壓計向水銀槽傾斜45同時關閉水銀槽開關。淋巴結檢查方法：7

8、）頸前、頸后淋巴結：囑受檢者頭稍低或偏向檢查側，檢查者雙手同時或先以右手檢查左側，然后左手檢查右側，觸診兩側頸前淋巴結（位于乳突下，胸鎖乳突肌前緣淺表處）、頸后淋巴結（位于胸鎖乳突肌后緣淺表處）。8）鎖骨上淋巴結：囑受檢者頭稍向前屈，稍聳肩，再放松，檢查者以左手觸病人右側右手觸左側，同時檢查兩側鎖骨上淋巴結（位于胸鎖乳突肌與鎖骨之間的交角處）。9）腋窩淋巴結：檢查者以左手抬咼受檢者左上肢，右手置于其腋窩頂部，再將受檢者手放下，觸診尖群。然后手指掌面轉向腋前壁觸診前群。轉向內側，輕輕向下滑動觸診內側群。再次將受檢者上肢抬高，將手重新置于腋窩頂部，然后手指掌面轉向后方觸診后群。轉向肱骨，沿肱骨內側

9、面向下滑動觸診外側群。以右手抬咼受檢者右上肢，左手以同樣方法檢查右側腋窩淋巴結。心臟聽診內容：4）聽診：受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。心臟瓣膜聽診區(qū)：A.二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖部。B.肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。C.主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。D.主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。E.三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。聽診順序:從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)約聽15秒1分鐘，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。聽診內容心率：一般聽數1分鐘內心跳次數即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整

10、時，應聽數23分鐘的心跳次數。正常成人心率為60100次/分。心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童、青年中可有竇性心律不齊，表現為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。心音：正常心音有4個，通常聽到的是第1和第2心音。第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到，第4心音一般聽不到。注意有無心音強度、性質改變及心音分裂。額外心音：指在正常心音之外聽到的附加音，與心臟雜音不同。附加心音出現在S2之后為舒張期額外心音，如奔馬律、開瓣音、心包叩擊音。附加心音出現在S1之后，為收縮期額外心音，如收縮早期噴射音及收縮中、晚期喀喇音。正常人無額外心音。心尖搏

11、動：觀察受檢者心尖搏動的位置、強度、范圍。以呼吸末取切線方向為最好。正常心尖搏動位于左側第五肋間隙鎖骨中線內側0.51.0cm處，強度適中，搏動范圍直徑為22.5cm。肺部聽診內容：4）聽診聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診12個呼吸周期。聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內，從左向右，由前胸到側胸及背部（部位同叩診，前胸、側胸在每個肋間，至少應聽診3個部位，后胸每個肋間至少2個部位），左右對稱部位進行對比聽診。呼吸音：A.支氣管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窩和背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管呼吸音，則為異常。B.肺泡呼吸音

12、：正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡音分布部位外，其余肺部均為肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增強，、減弱或消失，呼氣音延長，呼吸音增粗均為異常。C.支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨兩側第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。如在其他部位聽到支氣管肺泡呼吸音則為異常。啰音：是呼吸音以外的附加音?？煞譃楦蓡艉蜐駟?。正常人聽不到啰音。語音共振：囑受檢者用一般的聲音強度重復發(fā)“Yi”長音。正?？陕牭饺岷?、模糊的聲音。檢查時要在兩側胸部對稱部位比較聽診，如發(fā)現增強、減弱則為異常。胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音通常部位是腋中線胸部的下

13、部，正常人無胸膜摩擦音。瞳孔的檢查：觀察受檢者瞳孔大小，形狀，雙側是否等圓、等大。對光反射：A.直接對光反射。右手持手電筒，光源自外側迅速移向瞳孔，同時觀察同側瞳孔有無立即縮小，移開光源后瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。B.間接對光反射：右手持手電筒，左手隔開兩眼，光源自外側移向瞳孔，同時觀察對側瞳孔受檢者有無立即縮小，移開光源瞳孔有無迅速復原。先檢查左側，然后以同樣方法檢查右側。集合反射：囑受檢者注視1m以外的目標（通常是檢查者以右手示指豎立，指尖向上與雙眼同一高度），然后將目標逐漸移近眼球（距眼球約10cm處），觀察雙側眼球有無內聚，瞳孔有無縮小。正常成人心臟相對濁音

14、界右界（cm）肋間左界（cm）23II2323III3.54.534W56V79注：左鎖骨中線距胸骨中線為810cm請演示呼吸復蘇時，如何保持呼吸道通暢。答：使病人仰臥位，頭后仰，提下頜，清除口腔異物、分泌物。清演示穿手術衣的全過程。答：提起衣領將衣服抖開，把衣服向空中輕拋，就勢將雙手伸入衣袖內，由他人從背后協助牽拉，系上帶子，再用雙手交叉將懸于前身腰部衣服的帶子，向身體兩邊送給他人，由其在背后系好。演示戴無菌手套的全過程答：進行無菌操作，需戴無菌手套。如各種穿剌、導尿、外科手術等。（1）手套包布外應注明手套號碼及滅菌日期。（2）戴手套前，整理衣袖、修剪指甲、洗手擦干；核對手套號碼、滅菌日期；

15、打開手套包布，取出滑石粉搓于手掌、指背、指間。（3）以一手掀起袋的開口處，另手捏住手套翻折部分（手套內面），取出手套，將另一手伸入手套內對準戴上，再用戴好手套的手指插入另一手套翻邊內面（手套外面），按上法戴好。（4）戴好后，用無菌紗布或兩手相互推挽手套使其與手粘合，不可強拉。請演示并簡述人工呼吸中仰臥壓胸法的搶救操作方法答：（1）病人仰臥，背部墊高，使肩及枕部略低頭偏向一側；（2）術者騎跪于病人兩股外側，屈擊兩肘關節(jié)，兩手分放于病人兩側肋弓部，拇指向內靠近胸骨下端，余四肢向外向上伸展；（3）術者身體前傾，將體重支于兩手，逐漸加壓于胸部，胸腔縮小，肺內氣體排出一呼氣，停2秒后，身體后仰，撤除壓力，病人胸廓借彈力自然