血液系統(tǒng)-再生障礙性貧血

1、再生障礙性貧血 血液系統(tǒng) 一 六 二 四 五 三分析病例診斷線索初步診斷 診斷依據(jù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷實驗室檢查分析病例分析 患者，女，17歲。主訴：間斷牙齦滲血半月，伴頭暈、乏力4天，來醫(yī)院就診?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯由誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，牙齦滲血，量不多，當(dāng)時無其他部位出血傾向，未予特殊重視。10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ，伴汗多、流涕、咽痛，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，自覺“感冒”，就診于當(dāng)?shù)卦\所給與藥物靜滴治療三天（具體藥物不詳），后體溫漸降至正常，上癥好轉(zhuǎn)。6天前患者活動過程中出現(xiàn)鼻出血，量不多，出血自行漸止，仍未引起重視。4天前患者月經(jīng)來潮，量多，用紙增加，自覺頭暈、乏力，活

2、動后加重，遂就診于某醫(yī)院，查血常規(guī)示：病例分析 患者，女，17歲。主訴：間斷牙齦滲血半月，伴頭暈、乏力4天，來醫(yī)院就診。現(xiàn)病史：患者半月前無明顯由誘因出現(xiàn)口腔潰瘍，牙齦滲血，量不多，當(dāng)時無其他部位出血傾向，未予特殊重視。10天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.7 ，伴汗多、流涕、咽痛，無寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，自覺“感冒”，就診于當(dāng)?shù)卦\所給與藥物靜滴治療三天（具體藥物不詳），后體溫漸降至正常，上癥好轉(zhuǎn)。6天前患者活動過程中出現(xiàn)鼻出血，量不多，出血自行漸止，仍未引起重視。4天前患者月經(jīng)來潮，量多，用紙增加，自覺頭暈、乏力，活動后加重，遂就診于某醫(yī)院，查血常規(guī)示：出血性疾病，外傷，鼻腔炎癥、腫瘤，鼻腔

3、異物心血管疾病，藥物中毒Vc缺乏，刷牙用力大，蛀牙，全身性疾?。ò籽?、血友病、惡性貧血、肝硬化、脾亢）WBC2.0109/L，HGB64g/L，PLT13109/L。建議住院治療，患者為求進(jìn)一步診治，遂就診于省中心較大醫(yī)院，門診以“全血細(xì)胞減少原因待查”收住?；颊呋疾∵^程中，感頭暈、乏力，無頭痛、視物模糊，無皮膚出血點及瘀斑，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無皮膚鞏膜黃染及尿色改變，無皮疹、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)，精神及睡眠可，食欲差，二便正常，近2周體重減輕約6公斤。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，無藥物過敏史。體格檢查：神清，精神可，貧血貌，雙側(cè)瞼結(jié)膜、口唇蒼白，全身皮膚黏膜未見出血點及瘀斑，頜

4、下、右側(cè)頸部可觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，有壓痛，質(zhì)硬，活動度可。雙側(cè)胸廓對稱正常，胸骨無壓痛。心界不大，未聞及雜音。雙肺呼吸音清、未聞及干濕啰音。腹部外形平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。全血細(xì)胞減少血常規(guī) Hb：64.0g/L WBC：2.0109/L PLT:13.0109/L尿含鐵血黃素陰性；溶血全套未見明顯異常；生化未見明顯異常；骨髓象：骨髓造血組織增生明顯減低，有核細(xì)胞增生低下；粒系增生低下，紅系增生活躍；未見巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比值增高，可見網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞。 半月前 10天前 6天前 4天前 當(dāng)前口腔潰瘍，牙齦滲血，量不多受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.

5、7 ，伴汗多、流涕、咽痛過程中出現(xiàn)鼻出血，量不多，出血自行漸止月經(jīng)來潮，量多，自覺頭暈、乏力，活動后加重多頭暈、乏力、近2周體重減輕約6公斤。診斷線索陽性癥狀貧血貌，雙側(cè)瞼結(jié)膜、口唇蒼白頜下、右側(cè)頸部可觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，有壓痛，質(zhì)硬，活動度可診斷線索陽性體征診斷線索陰性癥狀、體征無頭痛、視物模糊， 無顱內(nèi)出血無皮膚出血點及瘀斑 出血不嚴(yán)重？無咳嗽、咳痰 可能無肺部感染無腹痛、腹瀉 可能無消化系統(tǒng)病變，巨幼細(xì)胞貧血會有此癥狀無皮膚鞏膜黃染及尿色改變 無血細(xì)胞損傷雙側(cè)胸廓對稱正常，胸骨無壓痛。腹部外形平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。 提示腹部無異常病變，肝脾無異常 骨髓象

6、骨髓造血組織增生明顯減低，有核細(xì)胞增生低下；粒系增生低下，紅系增生活躍；未見巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比值增高，可見網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞。診斷線索實驗室檢查再生障礙性貧血？初步診斷1234以牙齦滲血，發(fā)熱，頭暈、乏力活動加重，咽痛，活動后鼻出血，月經(jīng)量多為主要癥狀體格檢查貧血貌，雙側(cè)瞼結(jié)膜、口唇蒼白，頜下右側(cè)頸部可觸及蠶豆大小淋巴結(jié)，有壓痛，質(zhì)硬骨髓造血組織增生明顯減低，有核細(xì)胞增生低下粒系增生低下，紅系增生活躍；未見巨核細(xì)胞，淋巴細(xì)胞比值增高，可見網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞等非造血細(xì)胞。血常規(guī)示W(wǎng)BC、PLT、Hb均降低。診斷依據(jù)1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù) 0.01，淋巴 細(xì)胞比例增高；2、一

7、般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大；3、骨髓多部位增生減低， 造血細(xì)胞減少，非造血細(xì) 胞比值增高，骨髓小?？仗?，骨髓活檢造血 組織 均勻減少；4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。5、一般抗貧血治療無效 AA 診斷標(biāo)準(zhǔn)缺少骨髓活檢診斷？AA不能確診陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS） 鑒別診斷患者可出現(xiàn)貧血、黃疸、脾大、睡眠后反復(fù)血紅蛋白尿、全血細(xì)胞減少、骨髓紅系增生。糖水試驗及酸溶血試驗陽性尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性 蛇毒因子溶血試驗陽性骨髓或外周血CD55、CD59細(xì)胞陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS） (一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和或伴有

8、出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著 (二)實驗室檢查： 1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞 2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等 3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象） 4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等 5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少 再生障礙性貧血再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）：簡稱再障。是一組由于化學(xué)、物理、生

9、物因素及不明原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細(xì)胞減少的一組造血干細(xì)胞疾病。特征：造血干細(xì)胞和/或造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪組織替代，導(dǎo)致全血細(xì)胞減少 。 急性再障慢性再障臨床表現(xiàn) 發(fā)病急，貧血呈進(jìn)行性加重， 常伴嚴(yán)重感染，內(nèi)臟出血血象 除血紅蛋白下降快外需具 備下列中的兩條：網(wǎng)織 紅細(xì)胞1.0中性粒細(xì) 胞0.5109/L血小 板20109/L骨髓象 多部位增生減低，三系 造血細(xì)胞明顯減少，非造 血細(xì)胞相對增多 骨髓小 粒中非造血細(xì)胞相對增多發(fā)病較緩慢，貧血、感染、出血相對較輕血紅蛋白下降較快，網(wǎng)織紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及血小板降低，但達(dá)不到急性再障程度。三系或兩系減少，至少一個部

10、位增生不良，如增生活躍，則淋巴細(xì)胞相對增多，巨核細(xì)胞明顯減少骨髓小粒中非造血細(xì)胞增多獲得性再生障礙性貧血的分型 發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞缺陷-“種子學(xué)說”造血微環(huán)境缺陷-“土壤學(xué)說”免疫介導(dǎo)機(jī)制-“蟲子學(xué)說”臨床表現(xiàn)： 與全血細(xì)胞減少的程度有關(guān)，主要表現(xiàn)： 血紅蛋白降低、進(jìn)行性貧血； 易感染或反復(fù)感染； 有出血傾向或出血； 肝、脾、淋巴結(jié)不腫大。確定是否是再生障礙性貧血的具體診斷步驟：病史出血、貧血、發(fā)熱全血細(xì)胞減少、骨髓增生減低初步診斷：再生障礙性貧血診斷依據(jù)（陽性癥狀、體征、實驗室檢查）臨床路徑設(shè)置（血、尿、便檢查、骨髓涂片、溶血全套、尿含鐵血黃素、生化檢查、骨髓活檢）具有診斷價值的檢驗項目（血

11、象、骨髓象、骨髓活檢）相關(guān)疾病的鑒別診斷（PNH、MDS、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性白血病等） 實驗室檢查 骨髓涂片骨髓活檢骨髓核素檢查 檢驗項目的臨床路徑發(fā)病機(jī)制的檢查骨髓象 T細(xì)胞亞群（CD4/CD8）CD34+細(xì)胞血清白介素11、腫瘤壞死因子、干擾素骨髓鐵染色NAP染色溶血檢查尿含鐵血黃素血常規(guī)外周血涂片網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)尿常規(guī)糞便隱血試驗生化檢查心電圖 胸部X片腹部B超 血壓常規(guī)檢查有條件可作核素骨髓掃描、造血祖細(xì)胞培養(yǎng)等項目標(biāo)本檢測方法參考區(qū)間實驗室結(jié)果臨床意義紅細(xì)胞EDTA抗凝靜脈血自動血液分析儀（4.05.5）1012/L 作為診斷貧血、真性紅細(xì)胞增多癥及紅細(xì)胞增多的指標(biāo)之一白

12、細(xì)胞(5-12)109/L2.0109/L減少：感染，血液?。ㄔ僬?、PNH、巨幼細(xì)胞 貧血等），脾功能亢進(jìn)，自身免疫性疾病(100-300) 109/L13109/L生理性。病理性：白血病，再障，巨幼貧，DIC，脾功能亢進(jìn)，放射性損傷血小板血紅蛋白HiCN測定法120-160g/L64.0g/L判斷貧血程度網(wǎng)織紅細(xì)胞新鮮血液血液分析儀0.5%-1.5%增高：溶血性貧血，大量出血，缺鐵性貧血，惡性貧血應(yīng)用維生素B12時。降低：骨髓造血功能低下，再生障礙性貧血，白血病。血常規(guī)外周血涂片標(biāo)本：新鮮血液制片：厚薄適宜，血膜頭、體、尾分明，分布均勻， 兩側(cè)留有一定的空隙，邊緣整齊染色：瑞姬式染色細(xì)胞形態(tài)

13、觀察：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板形態(tài)學(xué)分類MCVMCHMCHC臨床意義正細(xì)胞性貧血正常正常正常急性失血，急性溶血，再生障礙性貧血，白血病等大細(xì)胞性貧血增高增高正常葉酸，維生素B12缺乏或吸收障礙單純小細(xì)胞細(xì)胞性貧血降低降低正常慢性炎癥，尿毒癥小細(xì)胞低色素性貧血降低降低降低鐵缺乏、維生素B12缺乏、珠蛋白生成障礙性貧血，慢性失血等貧血形態(tài)學(xué)及臨床意義紅細(xì)胞分布寬度RDW是反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積大小的變異系數(shù)來表示，比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更客觀、準(zhǔn)確。1234以全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值降低為特征貧血多為正細(xì)胞性，少數(shù)為輕、中度大細(xì)胞性。各類白細(xì)胞都減少，其中以中性粒

14、細(xì)胞減少尤為明顯，而淋巴細(xì)胞比例相對增加。血小板減少，體積小和顆粒減少。AA的血象骨髓涂片穿刺部位：髂骨上棘涂片（1）傳統(tǒng)方法 （2）抗凝涂片法 （3）定量涂片法染色：瑞氏染色觀察并分類計數(shù)：包括粒細(xì)胞、紅細(xì)胞、巨核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞及其他細(xì)胞的觀察和分類計數(shù)。骨髓有核細(xì)胞增生程度分級及標(biāo)準(zhǔn)分析骨髓象時應(yīng)注意的問題：1、血象應(yīng)與骨髓象結(jié)合分析2、正確評價骨髓象的診斷價值（1）骨髓象與血象有一致性,如白血病、巨幼細(xì)胞性貧血的骨髓象 與血象。（2）血象相似，骨髓象顯著不同如血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減 少， 是AA、MDS、惡性組織細(xì)胞病的共同表現(xiàn)，骨 髓象則各具體特征。（3）骨髓象相似，血

15、象顯著不同如呈增生性貧血骨髓象，但缺鐵性貧血和溶血性貧血的血片上的紅細(xì)胞形態(tài)則顯著不同。（4）血象變化不明顯，而骨髓象有顯著，如MM（5）骨髓象變化不明顯，而血象有顯著變化，如類白血病。1.血象應(yīng)與骨髓象結(jié)合分析2.正確評價骨髓象的診斷價值 （1）一次骨髓檢驗不能完全說明 體內(nèi)骨髓造血情況； （2）骨髓中可能混有的外周血； （3）瑞士染色的局限性； （4）形態(tài)學(xué)診斷的局限性三系增生不良或極度不良，有核細(xì)胞明顯減少粒系、紅系、巨核系細(xì)胞明顯減少，早期幼稚細(xì)胞減少或不見，特別是巨核細(xì)胞減少。無明顯的病態(tài)造血。非造血細(xì)胞（包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞等）比例增高，大于50%。AA骨髓象骨髓活檢骨髓

16、穿刺的禁忌癥 有出血傾向或凝血時間明顯延長者不易做，如為了明學(xué)診斷也可做，但完成穿刺后必須局部壓迫止血5-10分鐘。嚴(yán)重血友病患者禁忌。晚期妊娠的婦女做骨髓穿刺是應(yīng)慎重。 AA骨髓活檢 骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細(xì)胞減少（特別是巨核細(xì)胞減少），非造血細(xì)胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。 骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。 正常AA方法：流式細(xì)胞術(shù)臨床意義（1）CD4/CD8 的比值做為免疫調(diào)節(jié)的一項指標(biāo)，正常值約 1.42.0 ，若其比值 2.0 或 1.4 ,表明細(xì)胞免疫功能紊亂。CD4 /CD81.4常見于 免疫缺陷病，如艾滋病的

17、比值常小于 0.5 ； 惡性腫瘤； 再生障礙性貧血 ，某些白血病 ； 某些病毒感染，急性巨細(xì)胞病毒感染； 其它，SLE 腎病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、骨髓移植恢復(fù)期等。CD4CD82.0常見于自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、I 型糖尿病 等等。（2）CD34+ 貧血的鑒別（如再障、缺鐵性貧血）如果再障的原因?qū)儆诩?xì)胞受累，則CD34+細(xì)胞可以明顯降低（0.01)，缺鐵性貧血時，CD34+細(xì)胞數(shù)量應(yīng)在正常范圍之內(nèi)。T細(xì)胞亞群（CD4/CD8）CD34+細(xì)胞檢查生化檢查谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶肌酐尿素氮 膽固醇甘油三酯血糖尿酸白蛋白球蛋白生化檢查陰性提示肝腎功能無異常糞便顏色：棕色糞便性

18、狀軟糞便隱血實驗便常規(guī)+隱血尿含鐵血黃素實驗原理：當(dāng)血管內(nèi)溶血時，血中游離血紅蛋白增多，大部分通過腎慮過從尿排出，小部分被腎小管上皮細(xì)胞吸收分解，以含鐵血黃素的形式沉積于細(xì)胞內(nèi)，而后隨細(xì)胞脫落由尿排出。尿中含鐵血黃素是不穩(wěn)定的鐵蛋白聚合體，其中的三價鐵離子與亞鐵氰化鉀作用，在酸性環(huán)境下產(chǎn)生普魯士藍(lán)色的亞鐵氰化鐵沉淀。尿沉渣腎小管細(xì)胞內(nèi)外可見直徑13微米的亮藍(lán)色顆粒。參考區(qū)間：陰性（羅斯Rous法）臨床意義： 1慢性血管內(nèi)溶血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和其他血管內(nèi)溶血（如微血管性溶血性貧血、反復(fù)輸血、惡性貧血等）可引起含鐵血黃素尿。 2血紅蛋白沉著癥可引起腎臟鐵質(zhì)沉著，尿中出現(xiàn)含鐵血黃素。溶血的檢查熱溶血試驗酸溶血試驗蔗糖溶血試驗 紅細(xì)胞滲透脆性試驗抗人球蛋白試驗血漿游離血紅蛋白測定血漿結(jié)合珠蛋白測定血漿高鐵血紅素白蛋白檢測尿含鐵血黃素試驗?zāi)蜻策鴻z測免疫性 溶血檢查陰性提示無溶血性疾病 血細(xì)胞計數(shù)及外周血涂片檢查（平均指數(shù)）具有診斷價值的檢驗項目骨髓活檢骨髓涂片血象及網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)T細(xì)胞