醫(yī)學(xué)專題甲狀腺相關(guān)性眼病2

1、甲狀腺相關(guān)眼病（TAO）是一種由多種甲狀腺疾病所致的眼部損害。甲狀腺相關(guān)眼病命名較為混亂：有Graves眼病（GO）、甲狀腺眼病、內(nèi)分泌眼病、浸潤(rùn)性突眼等。TAO絕大部分由Graves?。?7%）引起，但其他甲狀腺疾病如橋本甲狀腺炎和甲狀腺功能正常者亦可導(dǎo)致TAO； 故命名為甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO) 更為確切。12021/7/19 星期一TAO流行病學(xué)發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)與診斷嚴(yán)重度判斷活動(dòng)性判斷治療原則及方法22021/7/19 星期一流行病學(xué)TAO的發(fā)病率受諸多因素的影響，包括檢測(cè)方法的敏感性等。對(duì)于總體人群而言，TAO的發(fā)病率為：每年每10萬(wàn)人中有19人發(fā)病，男女比例為3：16。未出現(xiàn)眼征

2、的Graves病患者，25%會(huì)出現(xiàn)TAO，若加上已出現(xiàn)眼征的GD患者，比例將達(dá)到40%。TAO在老年人及男性中更容易發(fā)展到嚴(yán)重狀態(tài)，其原因尚不清楚，可能與吸煙這一危險(xiǎn)因素相關(guān)。在種族差異上，歐洲人比亞洲人更易患TAO。32021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)理遺傳因素自身免疫環(huán)境因素42021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)理（一）遺傳因素家系研究方面： 國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示GD符合常染色體顯性遺傳，以多基因遺傳為主。特異基因研究方面： 中國(guó)人HLABw46為GD易感基因。細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4基因： 與TAO敏感性相關(guān)。52021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)理（二）免疫因素共同抗原學(xué)說(shuō) 甲狀腺與眼病常見(jiàn)的共同

3、抗原有促甲狀腺激素（TSH），甲狀腺過(guò)氧化物酶等。 TAO患者體內(nèi)最重要的抗體有促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）。62021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)理眼外肌抗原 70%TAO患者可表達(dá)人眼外肌抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活動(dòng)性及嚴(yán)重性密切相關(guān)。細(xì)胞免疫 至少有三種細(xì)胞參與了TAO發(fā)病過(guò)程，即B細(xì)胞、T細(xì)胞、眼眶成纖維細(xì)胞。 TAO病人血清中存在多種細(xì)胞因子異常，如IL-1Ra、sIL-2R等。 72021/7/19 星期一細(xì)胞免疫途徑眼眶后組織高表達(dá)TSHRT淋巴細(xì)胞細(xì)胞因子成纖維細(xì)胞脂肪細(xì)胞球后軟組織炎癥球后脂肪浸潤(rùn)球后眼外肌水腫浸潤(rùn)眼眶氨基葡聚糖TAO釋放識(shí)別刺激轉(zhuǎn)化 分泌？82021

4、/7/19 星期一發(fā)病機(jī)理（三）環(huán)境因素吸煙是TAO最重要的一個(gè)可改善的危險(xiǎn)因素?？赡軝C(jī)制： 1.吸煙可導(dǎo)致氧化應(yīng)激狀態(tài)，刺激眼部纖維母細(xì)胞增殖； 2.低氧可刺激眼眶成纖維細(xì)胞增殖并產(chǎn)生氨基葡聚糖； 3.尼古丁和焦油可使成纖維細(xì)胞增強(qiáng)HLA-II型分子表達(dá)； 4.香煙提取物可增加氨基葡聚糖產(chǎn)生及脂肪生成。 92021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)癥狀體征102021/7/19 星期一Graves眼病的體征與癥狀體征患者（%）眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷6癥狀眼痛30流淚23復(fù)視19畏光18視力物模糊8視力下降2 Bartley112021/7/19 星期一眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟

5、組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros Perros122021/7/19 星期一1.眼瞼征2.眼球突出3.眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視4.角膜病變5.視神經(jīng)病變132021/7/19 星期一Bartalena & Tanda, New Engl J Med 2009142021/7/19 星期一152021/7/19 星期一輔助檢查甲狀腺功能及甲狀腺相關(guān)抗體（TGAb、TPOAb、TRAb）全面的眼科檢查眼部超聲眼眶MRI162021/7/19 星期一TAO的診斷確立突眼的存在排除其他導(dǎo)致突眼的疾病了解突眼的嚴(yán)重程度確定突眼的活動(dòng)性172021/7/19 星期一確立

6、突眼的存在甲亢等甲狀腺疾病史臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查182021/7/19 星期一TAO診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：若有眼瞼退縮 +下列任一項(xiàng)，即可做出TAO診斷。 1.甲狀腺功能異常； 2.眼球突出（突出度20mm，突出度相差2mm）； 3.眼外肌受累（眼球活動(dòng)受限、CT發(fā)現(xiàn)眼外肌增粗）； 4.視神經(jīng)功能受損（視力、瞳孔反射、色覺(jué)、視野異常，排除其他疾?。?； 192021/7/19 星期一TAO診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Bartley的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)：若無(wú)眼瞼退縮： 1.必需具備甲狀腺功能異常 2.合并以下體征之一（眼球突出、眼外肌受累、 視神經(jīng)功能障礙） 3.排除其他類似癥狀。202021

7、/7/19 星期一TAO的鑒別診斷假性眼球突出炎癥性眼球突出腫瘤性眼球突出血管性眼球突出眶部病變所致眼球突出慢性全身性疾病212021/7/19 星期一TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2008）級(jí)別表現(xiàn)治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預(yù)治療中重度眼瞼攣縮2mm中重度軟組織受累眼球突出3mm間斷或持續(xù)性復(fù)視，輕度角膜外露活動(dòng)期：免疫抑制 治療非活動(dòng)期:手術(shù)治療輕度輕度眼瞼攣縮2mm，輕度軟組織受累眼球突出3mm暫時(shí)性或無(wú)復(fù)視角膜暴露癥狀對(duì)潤(rùn)眼藥有效不需免疫抑制治療或手術(shù)治療222021/7/19 星期一TAO（CAS）活動(dòng)性分級(jí)：1.自發(fā)性眼球后疼痛感2.眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴有疼痛3.眼

8、瞼充血4.眼瞼水腫5.球結(jié)膜充血6.球結(jié)膜水腫7.眼阜水腫以上各點(diǎn)各1分，共7分， CAS評(píng)分 3 為T(mén)AO活動(dòng)。積分越高，活動(dòng)度越高。232021/7/19 星期一治療治療甲狀腺疾病處理突眼242021/7/19 星期一甲狀腺疾病的治療原則-維持甲狀腺功能狀態(tài)平衡臨床甲亢藥物、放射性碘治療、手術(shù)正確選用，嚴(yán)重眼病不主張放射性碘、手術(shù)治療。亞臨床甲亢治療與否存在爭(zhēng)議甲減補(bǔ)充252021/7/19 星期一眼病治療時(shí)機(jī)病情的嚴(yán)重性和疾病的活動(dòng)性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。Bartley觀察120名TAO患者，89%病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法。治療前需作眼及全身檢查，評(píng)價(jià)

9、疾病活動(dòng)性及嚴(yán)重度。262021/7/19 星期一TAO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（EUGOGO,2008）級(jí)別表現(xiàn)治療威脅視力DON和（或）角膜受損立即干預(yù)治療中重度眼瞼攣縮2mm中重度軟組織受累眼球突出3mm間斷或持續(xù)性復(fù)視，輕度角膜外露活動(dòng)期：免疫抑制治療非活動(dòng)期:手術(shù)治療輕度輕度眼瞼攣縮2mm，輕度軟組織受累眼球突出3mm暫時(shí)性或無(wú)復(fù)視角膜暴露癥狀對(duì)潤(rùn)眼藥有效不需免疫抑制治療或手術(shù)治療272021/7/19 星期一及時(shí)轉(zhuǎn)診病情變化的病人 出現(xiàn)下列情況，需立即轉(zhuǎn)診：癥狀：1）不明原因的視力下降； 2）單眼或雙眼色覺(jué)變化； 3）眼球突然“突出”病史。 跡象：1）明顯的角膜混濁 2）眼瞼閉合不全 3

10、）視乳頭水腫 282021/7/19 星期一眼病的治療一般療法藥物治療手術(shù)療法血漿置換療法眼眶放射性治療292021/7/19 星期一一般治療低鹽、低碘飲食保護(hù)眼睛高枕臥位利尿劑戒煙302021/7/19 星期一突眼藥物治療免疫調(diào)節(jié)劑 糖皮質(zhì)激素（給藥途徑與用藥方法） 環(huán)孢素A（3月） FK507（Tacrolimus） 酶酚酸酯（mycophenolate mofeti, MMF ） 細(xì)胞因子拮抗劑生長(zhǎng)抑素類似物（3-6月）免疫球蛋白（4-10g，2-5天，間隔3-4周，重復(fù)5次） 312021/7/19 星期一突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療） 糖皮質(zhì)激素治療 （最常用、有效、中重度活動(dòng)期TA

11、O首選方法） 免疫抑制作用 非特異性抗炎作用 抑制成纖維細(xì)胞分泌氨基葡聚糖（GAG) 抑制GAG合成原理 322021/7/19 星期一糖皮質(zhì)激素的用藥途徑和方法口服法局部注射法常規(guī)靜脈注射法脈沖式靜脈注射法（治療處方）332021/7/19 星期一突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療）常用方法如下：（1）甲波尼龍靜脈療法：包括短期沖擊療法和脈 沖療法。后者運(yùn)用較廣泛，安全性好，療效好。 目前建議方案為：甲波尼龍500mg，每周1次， 共6周，然后改為250mg，每周1次，6周結(jié)束。 一個(gè)療程12周，甲波尼龍的總劑量4.5g。 （2）波尼松口服治療：該方法持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，患者 的依從性差，療效不如前者，且

12、激素的副作用、 更多，不主張常規(guī)使用。342021/7/19 星期一突眼藥物治療（糖皮質(zhì)激素治療）結(jié)核病糖皮質(zhì)激素沖擊療法的禁忌癥： 1.結(jié)核 2.活動(dòng)性消化道潰瘍 3.嚴(yán)重肝病 4.嚴(yán)重糖尿病 5.嚴(yán)重高血壓 6.青光眼 7.骨質(zhì)疏松 8.感染 9.嚴(yán)重低鉀血癥 10.嚴(yán)重精神病史 11.心腎功能不全 12.新近胃腸吻合手術(shù) 13.妊娠、產(chǎn)褥期 14.癲癇在以上治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血糖、血壓、電解質(zhì)和血常規(guī)。352021/7/19 星期一突眼藥物治療（其他免疫抑制治療）高劑量糖皮質(zhì)激素不能取得良好效果時(shí)，可嘗試用環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。362021/7/19 星期一突眼藥物治療（生長(zhǎng)抑素治療）抑制細(xì)胞因子生長(zhǎng)抑制TRH、TSH、T3、T4分泌可減輕組織炎癥改善眼肌運(yùn)動(dòng)障礙減少氨基葡聚糖生成常用奧曲肽、費(fèi)用昂貴。372021/7/19 星期一眼眶放射性治療 激素治療無(wú)效，同時(shí)伴有進(jìn)行性突眼、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、早期視神經(jīng)壓迫癥狀者，則對(duì)放射性治療相對(duì)敏感。機(jī)理：抗炎、減少淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)方法：線性加速器適應(yīng)癥：浸潤(rùn)性突眼、單側(cè)突眼等治療方案：20Gy，分10次照射，持續(xù)2周治療效果：確切382021/7/19 星期一手術(shù)療法1.眼減壓術(shù) 嚴(yán)重的眼球突出引起角膜損傷； 肥大的眼外肌壓迫視神經(jīng)引起視神經(jīng)病變； 患者難以接受外貌改變；2.眼整形術(shù) 眼外肌手術(shù) 眼瞼手術(shù)3920