呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機制及檢測課件

1、呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機制及檢測上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院吳文娟社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎鏈球菌耐藥機制PRSPMDRSP1967年首次報道對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌。20世紀80年代，在西班牙、匈牙利和南非等幾個國家出現(xiàn)對青霉素高水平耐藥的肺炎鏈球菌。根據(jù)ANSORP監(jiān)測的結果，在韓國、日本、香港、越南和泰國等亞洲國家，肺炎鏈球菌對青霉素、大環(huán)內酯類、氟喹諾酮類抗生素的多重耐藥性的出現(xiàn)已引起世界上高度關注。越南、香港和韓國引起侵襲性感染的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率在70%以上。 肺炎鏈球菌 青霉素中介和耐藥菌株的百分率pen-I (penicillin M

2、IC 0.121 g/ml)pen-R (penicillin MIC 2 g/ml)SW USA9% 18%NE USA10% 32%Brazil13% 3%Mexico36% 18%South Africa36% 15%Saudi Arabia31% 25%Hong Kong4% 71%The Alexander Project 2000, Joloba et al. ICAAC 2001, Abstract C2-699 肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥情況（亞洲）肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥情況（亞洲）肺炎鏈球菌 大環(huán)內酯類耐藥菌株的百分率Macrolide resistance defined

3、as erythromycin MIC 1 g/mlThe Alexander Project 2000, Felmingham et al. ECCMID 2002SW USA26%NE USA34%Brazil3%Mexico29%South Africa19%Saudi Arabia16%Hong Kong81%肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類的耐藥情況（歐洲）Mean 17.2%Germany 7.8%Spain 35.2%- Alexander Project 1999, Europe肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯類的耐藥情況（亞洲）ERY MIC90128g/mL SpnVietnam 92%Taiw

4、an 86%Korea 81%Hongkong 77%China 72%- ANSORP常用抗生素對肺鏈的敏感性（2001年） 68.0 12.0 20.0復方磺胺甲基異惡唑* 72.0 10.0 18.0四環(huán)素* 34.0 0 66.0氯霉素* 256 256 28.7 0.06425680.0 0 20.0紅霉素 0.032 0.38 0.06 0.0163.0 3.0 3.0 94.0頭孢曲松 0.094 1.5 0.13 0.01632.0 7.0 8.0 85.0頭孢克洛 0.047 0.75 0.06 0.0024.0 6.0 49.0 45.0青霉素MIC值（mg/L)MIC50

5、 MC90 MIC均值 范圍 敏感率（%）R I S藥物注：*僅 用K-B 法 檢 測 的 抗 生 素 R 耐藥、 I 中介、S 敏感 - 陸權等 中國抗生素雜志. 2003:28(4):212-14 上海瑞金醫(yī)院結果79株肺炎鏈球菌有35株對青霉素不敏感 (MIC0.12g/ml),占44.3%,其中高水平耐藥(MIC2g/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)；低水平度耐藥(MIC 0.121g/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79)青霉素耐藥的發(fā)生率高于北京地區(qū)的14%，與我國臺灣南部、泰國等相近，但低于韓國、日本、我國香港地區(qū)等。 79株肺炎鏈球菌對9種抗生素敏

6、感性及MIC50、MIC90值(g/ml)0.50.51000.00.0萬古霉素3849616.411.472.2復方新諾明161616.53.879.7四環(huán)素2196.23.80.0氧氟沙星2127.815.257.0紅霉素4291.10.08.9氯霉素0.50.0392.41.36.3頭孢曲松10.03287.46.36.3頭孢噻肟40.03255.726.617.7青霉素MIC90MIC50%S%I%R藥物注： %R：耐藥百分率 %I：中介百分率 %S：敏感百分率肺炎鏈球菌青霉素不敏感組與敏感組對其他8 種抗生素的耐藥情況（79株）0.014.39.50.03.30.00.00.0%I0

7、.081.081.00.061.94.84.84.8%RPISP1000.014.385.77.178.664.335.7%S0.07.17.114.30.00.07.135.7%IPSSPPRSP1000.00.01000.0萬古霉素27.311.461.44.892.9復方新諾明20.50.079.59.578.6四環(huán)素97.32.30.01000.0氧氟沙星45.511.443.24.892.9紅霉素93.20.06.895.221.4氯霉素1000.00.095.228.6頭孢曲松1000.00.095.228.6頭孢噻肟%S%I%R%S%R藥物注： %R：耐藥百分率 %I：中介百分率

8、 %S：敏感百分率小結在許多亞洲國家，大環(huán)內酯類耐藥性的上升比青霉素耐藥性的上升更明顯。亞洲國家大環(huán)內酯類耐藥以erm-gene介導的高水平耐藥為主，使紅霉素的MIC90128mg/L在多數(shù)亞洲國家，2000-2001氟喹諾酮耐藥性的增加并不明顯，但香港侵襲性肺炎球菌分離株對levof的耐藥率為812%PRSP的耐藥機制肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關，而是由于PBPs1a、2a、2b和2x質量和數(shù)量的改變引起。這些改變是由于染色體突變及鼻咽部共棲菌釋放的DNA轉化、基因重組產(chǎn)生。變異的基因呈鑲嵌結構, 是由編碼敏感的PBP s 的結構基因與外源基因片段重組產(chǎn)生, 重組基因可發(fā)生在不同位點

9、呈多位點, 而且外源基因可能來源于鏈球菌屬的其他細菌。青霉素高耐株均是PBP1a、PBP2b 和PBP2x 同時變異, 其中PBP2x 和PBP2b 的改變同細菌的低水平青霉素耐藥有關。PBP2b 除了在造成高水平耐藥中起關鍵作用之外,還可能同青霉素溶菌活性有關。第三代頭孢菌素類不與細菌的PBP2b 互相作用,溶菌作用很小,因此肺炎鏈球菌對廣譜頭孢菌素類比對青霉素G更耐藥,這種耐藥性是同PBP2X和PBP1 的改變有關。內酰胺酶（獲得TEM基因）？MLSK-R1. ermB 核糖體甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修飾 MLSB 表型 大環(huán)內酯交叉耐藥 林可霉素 鏈陽霉素 B2. mef

10、E/A M表型 僅對大環(huán)內酯R3.核糖體突變 核糖體蛋白L4、L22和 23SrRNA變異導致大環(huán)內酯耐藥酮內酯類（泰利霉素）是大環(huán)內酯衍生物，是一種3-位L紅霉糖被酮基替代的14元內酯環(huán)結構。酮內酯通過與rRNA的反向結合抑制蛋白質合成。L紅霉糖的缺失使酮內酯誘導耐藥性的可能性降低。由于酮內酯顯示出對肺炎鏈球菌強大的抗菌活性（無論大環(huán)內酯敏感或耐藥），其被視為大環(huán)內酯可能的替代藥物。突變和喹諾酮耐藥的關系Top （parC and parE）DNA gyrase（gyrA and gyrB）efflux#1 parC or gyrA mutation FQ susceptibility#2

11、addition mutation：gyrA，parC fully resistance新型喹諾酮藥物，如加替沙星、吉米沙星和莫西沙星，對DNA促旋酶和拓樸異構酶具有很高活性，ParC亞單位發(fā)生變異的細菌仍對該類藥物保持敏感。在新一代喹諾酮藥物中，吉米沙星顯示了對肺炎鏈球菌最強的抗菌活性。復方磺胺、四環(huán)素及氯霉素肺炎鏈球菌對磺胺的耐藥是由編碼二氫葉酸合成酶的染色體基因sulA突變引起，對甲氧芐啶耐藥則是由于染色體上編碼二氫葉酸還原酶的基因一個點突變引起.由tetM、tetO基因介導的核糖體保護作用導致了肺炎鏈球菌對四環(huán)素的耐藥。結合轉座子Tn5253攜帶的耐藥基因cat編碼氯霉素乙酰轉移酶使氯

12、霉素乙酰化而失去抗菌活性。 肺炎鏈球菌對三種以上不同種類的抗生素耐藥即稱為多重耐藥肺炎鏈球菌同時形成對幾種不同種類抗生素耐藥的原因尚不清楚，但多種耐藥基因可整合在一個移動元件上,如轉座子Tn1545 攜帶有大環(huán)內酯耐藥基因ermB、四環(huán)素類耐藥基因tetM、和卡那霉素耐藥基因aphA3。耐藥性傳播機制:1. 水平傳播: 耐藥基因經(jīng)轉化、轉導或接合轉座子接合轉移給敏感菌耐藥基因可來自其它類細菌或耐藥性肺炎鏈球菌, 所產(chǎn)生的新耐藥株與原耐藥株耐藥基因相同, 但總體基因型可以不同。2. 克隆傳播: 通過旅游、接觸等途徑造成流行，總體基因型和結構變異基因均完全一致。高耐藥克隆株（如血清型6B、19F、

13、23F）3. 可能通過基因突變, 呈單獨個別發(fā)生, 發(fā)生率小、蔓延程度小。頻繁使用及預防性使用抗生素是耐藥菌產(chǎn)生和擴散的危險因素。肺炎鏈球菌藥敏試驗紙片擴散法微量稀釋法NCCLS 推薦的參考方法ETest 商品藥敏試劑盒法紙片擴散法M-H瓊脂+5%羊血直接菌落懸液,0. 5 麥氏濁度35 ,5 %CO2中培養(yǎng)2024h 質控菌株:肺炎球菌ATCC496191g 苯唑西林紙片可用來篩選青霉素耐藥,但須認識到,當苯唑西林的抑菌環(huán)20 mm時表明肺炎鏈球菌對青霉素敏感，這些菌往往也對其它內酰胺類(包括阿莫西林和多數(shù)頭孢菌素)抗生素敏感；如果苯唑西林的抑菌環(huán)20 mm，則需要重新檢測青霉素、頭孢菌素M

14、IC，以確認該菌株是否耐藥。許多藥物還沒有藥敏試驗的解釋標準，不能夠提供準確的、令人滿意的一些重要抗生素(如超廣譜頭孢菌素、碳青霉烯)的藥敏試驗結果。肉湯稀釋法離子校正的M-H 肉湯加入2 %5 %溶解馬血直接菌落懸液 ，濁度為0. 5麥氏標準在35 ,空氣環(huán)境孵育2024h 質控菌株：肺炎鏈球菌 ATCC49619從腦膜炎分離的肺炎鏈球菌,應測青霉素、頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南和萬古霉素的MIC若發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、氟喹喏酮耐藥，應排除實驗誤差或送參考實驗室。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外分離的肺炎鏈球菌,實驗室首先用苯唑西林篩選內酰胺類藥物是否耐藥，但不推薦用苯唑西林紙片檢測肺炎鏈球菌以外的鏈球菌對青霉素

15、的敏感性。紅霉素可代表對阿奇霉素、克拉霉素和地紅霉素的敏感性；對大環(huán)內酯林可霉素鏈陽菌素B（MLBs）的耐藥，可用D試驗檢測。“D Test” 陽性反應E 15CC 2常規(guī)血平板: 第一區(qū)要畫 1/3, 長出一層菌 克林和紅霉素貼后之間距為15毫米可誘導的克林霉素耐藥 (erm-介導) 臨床實驗室可采用NCCLS提供的紙片擴散法，做肺炎鏈球菌和某些鏈球菌大多數(shù)抗生素(不是全部)的藥敏試驗?？蓪試驗和紙片擴散法結合使用，在一個大的MH羊血瓊脂平板上做青霉素、頭孢噻肟或頭孢三嗪的E試驗。選用紅霉素、復方磺胺、喹諾酮藥物做紙片擴散試驗。這樣，既能降低E試驗的成本費用，也能彌補紙片法的不足 。耐藥基因檢測流感嗜血桿菌-內酰胺類抗生素四環(huán)素氯霉素復方新諾明 -內酰胺類抗生素耐藥質粒介導-內酰胺酶TEM-1ROB-1 非-內酰胺酶介導的氨芐青霉素耐藥(BLNAR) PBPs 發(fā)生改變 對一些頭孢菌素(如頭孢克洛、頭孢呋辛等) 耐藥,對含-內酰胺酶抑制劑的組合抗生素也不敏感。編碼變異的PBP