關(guān)于印發(fā)《內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎防范及應(yīng)急處理預(yù)案》的通知

1、123g院關(guān)于印發(fā)內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎防范及應(yīng)急處理預(yù)案的通知各科室：為規(guī)范我院內(nèi)眼手術(shù)圍手術(shù)期抗感染流程和術(shù)后感染性眼內(nèi)炎的治療流程，有效預(yù)防和控制術(shù)后眼內(nèi)炎感染，我院在關(guān)于白內(nèi)障圍手術(shù)期預(yù)防感染措施規(guī)范化的專家建議（2013年）、我國(guó)白內(nèi)障摘除術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識(shí)（2017年）以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院臨床實(shí)際，特制定內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎防范及應(yīng)急處理預(yù)案，請(qǐng)各科室認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。附件：內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎防范及應(yīng)急處理預(yù)案123醫(yī)院2018年8月24日、內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎防范措施適應(yīng)人群：內(nèi)眼手術(shù)患者，眼外傷患者。（一）術(shù)前防范措施.術(shù)前排除

2、眼部感染灶，術(shù)前1d或更早給予淚道沖洗，若為擇期手術(shù)，沖 洗淚道后有膿性分泌物，則先予以治療待炎癥消退后再行手術(shù)。.徹底消除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn) 行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除 毛發(fā)。.局部抗生藥物的使用。常規(guī)術(shù)前連續(xù) 1-3d使用氟唾諾酮類和氨基糖甘類 等的廣譜抗菌滴眼液，4次/d;若僅使用1d,則采用頻繁點(diǎn)眼6-8次/d。.睫毛處理。采用眼部專用消毒劑沖洗結(jié)膜囊以及消毒睫毛根部，并使用手 術(shù)薄膜將睫毛或瞼緣完全包入。5、全身抗菌藥物的使用。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 等文件精神，I類切口手術(shù)全身抗菌

3、藥物給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù) 為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥， 在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺 滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟唾諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí) 問，應(yīng)在手術(shù)前12小時(shí)開始給藥。常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)一般不宜使用全身抗菌藥物，如有遇到高齡（60歲以上）、糖尿病、外傷、獨(dú)眼等特殊病例可酌情使用全身身抗菌藥物作為預(yù)防措施，并在病例上做好備注。、有效控制糖尿病患者的血糖水平，重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解 質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。.手術(shù)人員要嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒。有明顯皮膚感染或者患感冒

4、、流感等呼 吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。.術(shù)前患者做好個(gè)人衛(wèi)生準(zhǔn)備；保證睡眠；避免感冒，術(shù)前更換清潔手術(shù)衣， 戴一次性帽子，鞋套。（二）術(shù)中防范措施1、結(jié)膜囊消毒。使用濃度為1%聚維酮碘進(jìn)行結(jié)膜囊消毒。2、手術(shù)切口。手術(shù)結(jié)束時(shí)要確保切口的密封性，必要時(shí)進(jìn)行縫合，維持正 常的眼壓。3、抗菌藥物灌注液。萬古霉素不應(yīng)在普通患者中使用，但對(duì)于高危、高齡、 糖尿病和獨(dú)眼等一些特殊情況可采用含萬古霉素的灌注液。4、術(shù)中發(fā)生意外更換手術(shù)醫(yī)生。 為保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在手術(shù)過程 中，如出現(xiàn)手術(shù)醫(yī)師不能處理的情況， 應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，由上級(jí)醫(yī)師另指派 手術(shù)醫(yī)師并

5、評(píng)估是否進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診或多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)。5、前房抗菌藥物注射。研究結(jié)果表明術(shù)畢前房注射10g/L頭抱吠辛0.1m是預(yù) 防術(shù)后眼內(nèi)炎的有效方式，當(dāng)頭抱霉素過敏時(shí)，可考慮注射1g/L莫西沙星0.1ml或5 g/L莫西沙星0.05 ml,也可采用0.1 g/L萬古霉素前房灌洗替代。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，在使用較高濃度萬古霉素（即 10 g/ L萬古霉素0.1 ml）前房注射時(shí)， 須注意有可能發(fā)生出血性梗阻性血管炎。6、玻璃體腔注射抗菌藥物。玻璃體腔注射抗菌藥物是針對(duì)疑似病例、早期病例的治療方法或在實(shí)施玻璃體切除手術(shù)前的初期治療措施， 不必連日給藥， 建 議2-3 dS射1次。7、結(jié)膜下注射抗菌藥。有研究

6、結(jié)果表明， 結(jié)膜下使用抗菌藥可顯著降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率。 臨床 醫(yī)師在術(shù)畢時(shí)可采用抗菌藥眼膏涂眼或選擇結(jié)膜下注射抗菌藥。（三）術(shù)后防范措施1、局部藥物使用。 術(shù)畢，應(yīng)用抗菌藥物眼膏并用紗布遮蓋術(shù)眼，術(shù)后次日聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或非番體抗炎滴眼劑，4-6次/d;2、全身抗菌藥物使用。常規(guī)手術(shù)術(shù)后一般不全身使用采用抗菌藥物，但對(duì)感染高?；颊呷绺啐g（60歲以上）、糖尿病、外傷、獨(dú)眼等特殊情況可以考慮采用。3、定時(shí)查看患者情況。主管醫(yī)師應(yīng)定時(shí)觀察患者手術(shù)部位切口情況，若患者出現(xiàn)術(shù)眼疼痛則需及時(shí)檢查并采取有效措施處理。 另外， 一旦患者出現(xiàn)眼臉腫脹，球結(jié)膜高度充血、水腫，角膜混濁、水腫等現(xiàn)象，且在裂

7、隙燈下可以看到角膜后沉積物， 房水混濁， 玻璃體內(nèi)有灰白色顆粒狀、 棉絮狀混濁物等癥狀懷疑發(fā) 生眼內(nèi)炎時(shí)，需要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院感染管理科， 并采集玻璃體腔液或前 房液進(jìn)行微生物培養(yǎng)，進(jìn)行針對(duì)性治療。使用免疫抑制劑、長(zhǎng)期使用抗菌藥物、 糖尿病患者密切觀察其眼睛恢復(fù)情況。（四）手術(shù)室及病房管理1、人員管理。（1）最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng)。每間手術(shù)室限制 3-5人;（2）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范，更換手術(shù)衣，手術(shù)專用鞋、帽子、醫(yī)用外科口罩，患有上呼吸道感染、皮膚化膿性感染或者其他 傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室；（3）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者 更換手術(shù)切口敷料

8、前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流 程。2、環(huán)境管理。（1）保證手術(shù)室環(huán)境清潔，門窗關(guān)閉，手術(shù)開始前 1小時(shí)開 啟空氣消毒機(jī)至手術(shù)結(jié)束； 每日手術(shù)開始前和結(jié)束后，對(duì)手術(shù)間各種設(shè)施、儀 器等物體表面及地面采用濕式清掃。術(shù)中被血液或體液污染應(yīng)及時(shí)用含氯消毒劑 擦拭；（3）手術(shù)間空調(diào)及空氣消毒機(jī)每月清洗濾網(wǎng)，有專人管理，有相關(guān)記錄； 病房應(yīng)每日通風(fēng)2次，每次3網(wǎng)鐘，每日濕式打掃地面、桌面，對(duì)于長(zhǎng)期住院 患者，每周更換被服一次，有明顯污物時(shí)及時(shí)更換，患者出院后進(jìn)行終末消毒。3、物品管理。（1）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平；術(shù)后所用手術(shù)巾，器械，物品等一人一用一清洗一滅

9、菌；（ 2）無菌器械存放環(huán)境 和條件符合衛(wèi)生部消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。（五）醫(yī)療垃圾分類處理嚴(yán)格遵照醫(yī)療廢物管理相關(guān)制度要求執(zhí)行。病理性廢物放置專用醫(yī)療廢 物包裝袋內(nèi)，做到無滲漏；損傷性廢物置于銳器盒內(nèi)，感染性廢物裝入醫(yī)療廢物 包裝袋內(nèi)，均應(yīng)做到嚴(yán)密包裝，嚴(yán)格交接，粘貼醒目標(biāo)識(shí)并加以注明，及時(shí)密閉 運(yùn)送至醫(yī)療廢物暫存站。（六）健康宣教：1、注意眼部衛(wèi)生及按時(shí)用藥，講解藥物的用法用量，滴眼藥水的正確方法 及注意事項(xiàng)，藥物有效期及保存環(huán)境。2、注意保持眼部衛(wèi)生，勿用不干凈的毛巾擦眼睛周圍，或用手揉眼，外出 時(shí)可佩戴眼鏡擋風(fēng)沙。3、矚患者及家屬勤洗手，勤剪指甲。4、已經(jīng)感染眼內(nèi)炎的患者宜單人單病種

10、隔離，減少探視人員。毛巾臉盆等 一人一用，避免交叉感染。且應(yīng)做好床邊接觸隔離。接觸病人前后要用肥皂、流 水洗手或用快速手消毒劑消毒雙手。二、內(nèi)眼手術(shù)術(shù)后眼內(nèi)炎診斷及應(yīng)急處理預(yù)案（一）眼內(nèi)炎的定義術(shù)后眼內(nèi)炎：是外源性眼內(nèi)炎的一種，是指病原菌通過各種途徑進(jìn)入眼內(nèi)并 在其中生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致組織感染及眼癥反應(yīng)， 通常是指累及到玻璃體腔的眼內(nèi)感染 及炎癥反應(yīng)是一種少見但嚴(yán)重危害視力預(yù)后很差的致盲性眼科急癥。（二）術(shù)后眼內(nèi)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、臨床表現(xiàn)?；颊咝g(shù)眼出現(xiàn)明顯疼痛，畏光流淚，視力驟降，眼瞼月中脹、 痙攣，結(jié)膜水月中、充血，結(jié)膜囊的黃色分泌物增多等癥狀。2、?？茩z查。裂隙燈顯微鏡下可見球結(jié)膜充血及水月中，角

11、膜基質(zhì)水月中，后彈力層皺褶，角膜后沉著，前房閃輝或積膿，瞳孔傳入阻滯以及晶狀體或人工 晶狀體表面見滲出物等炎癥的表現(xiàn)。眼底檢查可見玻璃體混濁、視網(wǎng)膜血管收縮、 眼底出血斑和白色或黃色的結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)病灶。個(gè)別嚴(yán)重的患者可發(fā)展為全眼球 炎，近而出現(xiàn)眼球突出、眼瞼和眼肌運(yùn)動(dòng)障礙。3、實(shí)驗(yàn)室檢查。收集患者術(shù)眼前房水、玻璃體腔液進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)， 培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性。（三）術(shù)后感染眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素1、術(shù)前因素。（1）眼附屬器的感染，如瞼緣炎、結(jié)膜炎、淚囊炎和角膜接 觸鏡；（2）另一只眼為義眼；（3）二期人工晶體植入；（4）全身免疫功能障 礙性疾病、糖尿病、腎功能障礙、月中瘤和長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素.2、術(shù)中因素

12、。（1）眼瞼，結(jié)膜未充分消毒；（2）手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)；（3）后 囊膜破裂；（4）植入晶體的鞏膜膜線固定；（5）手術(shù)器械留置眼內(nèi)；（6）透 明角膜切口（有爭(zhēng)議）3、術(shù)后因素。（1）傷口關(guān)閉不全；（2）虹膜或玻璃體嵌頓；（3）不充分 的縫線埋入；（4）拆線；（5）手術(shù)后濾泡（四）術(shù)后患者突發(fā)眼內(nèi)炎應(yīng)急預(yù)案患者主訴眼痛、眼脹，突然視物不見通知主管醫(yī)師護(hù)士安撫患者 I報(bào)告眼科主任，進(jìn)行相應(yīng)的專科檢查遵醫(yī)囑給藥及時(shí)對(duì)癥治療，必要時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備J開具醫(yī)囑，評(píng)估病情選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?Y 密切觀察病情變化并加強(qiáng)心理護(hù)理采集房水、玻璃體腔液進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室_根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，開醫(yī)囑給予遵照醫(yī)囑給藥及治療，做好護(hù)理記錄

13、的書密切觀察病情變化，做好相關(guān)病程r治愈出院由于患者病情超出了本院的專業(yè)范圍或醫(yī)療水平，或應(yīng)患者及家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療（五）術(shù)后診斷眼內(nèi)炎的處理預(yù)案1、?？茩z查。術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)，必須進(jìn)行?？茩z查。（1）必須檢查視力、視功能及眼底；（2）進(jìn)行眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及眼 B超檢查，行白 細(xì)胞計(jì)數(shù)、血C反應(yīng)蛋白測(cè)定等輔助檢查。根據(jù)裂隙燈顯微鏡下 Immximm視 野中前房炎癥細(xì)胞的數(shù)量，將炎癥細(xì)胞分為 6級(jí)，即0、0.5+、1 +、2+、3+和 4+。2、實(shí)驗(yàn)室檢查鑒定致病菌。在確診時(shí)必須鑒定致病菌，行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。 如果考慮厭氧菌， 要注意厭氧菌培養(yǎng)。 最理想的采集標(biāo)本

14、應(yīng) 包括前房水（0.10.2ml）和玻璃體腔液（0.10.2ml）,建議采用玻璃體切割頭干切采集玻璃體液。3、 治療方案的選擇。 針對(duì)處于不同階段的感染， 采取不同的治療方案： （ 1）第一階段：僅前房炎癥細(xì)胞2+ ，未見前房積膿和玻璃體混濁，須密切觀察，必要時(shí)可采取前房抗菌藥物灌洗（或）輔助療法；（ 2）第二階段：出現(xiàn)前房積膿，眼 B 超未見玻璃體混濁，可進(jìn)行前房灌洗和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法；（3）第 3 階段： 前房積膿合并玻璃體混濁， 直接采用玻璃體切除手術(shù)和玻璃體注射輔助療法。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，每隔 46h觀察1次病情，對(duì)于病情迅速發(fā)展者，需每隔 2h 觀察 1 次病情，并根據(jù)病情所

15、處階段，不斷調(diào)整治療方案。4、全身抗菌藥物使用。為減少注射藥物向眼外彌散，維持玻璃體腔藥物濃度，重癥急性化膿性眼內(nèi)炎應(yīng)全身使用與玻璃體內(nèi)注射藥物相同的抗菌藥物治療。5、術(shù)后眼內(nèi)炎患者轉(zhuǎn)診預(yù)案。（ 1）科間轉(zhuǎn)診：患者因治療需要轉(zhuǎn)科應(yīng)事先征得轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。經(jīng)治醫(yī)師開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、做好轉(zhuǎn)科記錄、通報(bào)住院登記，按商定的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 轉(zhuǎn)出科應(yīng)派人陪送患者到轉(zhuǎn)入科， 交代有關(guān)病員的情況。 轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。（2）轉(zhuǎn)院：由于患者病情超出了本院的專業(yè)范圍或醫(yī)療水平， 或應(yīng)患者及家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的， 由科內(nèi)討論， 主管醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診單，經(jīng)科室主任審核簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，并積極與轉(zhuǎn)入醫(yī)院

16、溝通協(xié)商， 征得轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院。 轉(zhuǎn)出科室應(yīng)積極協(xié)助患者辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。6、慢性囊袋性眼內(nèi)炎處理預(yù)案。（ 1）定義及臨床表現(xiàn)慢性囊袋性眼內(nèi)炎可能出現(xiàn)在白內(nèi)障摘除手術(shù)后數(shù)周、 數(shù)月甚至數(shù)年。 其表現(xiàn)為一種慢性、 隱匿和復(fù)發(fā)性肉芽腫虹膜睫狀體炎。 最初局部使用糖皮質(zhì)激素有效，但藥物減量后可復(fù)發(fā)。臨床體征包括大的角膜后沉著物、少量前房積膿、輕度前部玻璃體炎性反應(yīng)、 囊袋內(nèi)的白色斑塊。 慢性囊袋性眼內(nèi)炎通常是由低致病微生物引起，約 2/3 情況是由于痤瘡丙酸桿菌引起，但表皮葡萄球菌、棒狀、棒狀桿菌屬和真菌均有可能。（ 2）處理預(yù)案實(shí)驗(yàn)室檢查?？梢刹±扇∏胺看┐滩⒊槿?.1 ml房水做培養(yǎng)，確定微生物的來源。藥物治療。 給予萬古霉素囊袋灌洗（30 mg/L ） 。 常規(guī)口服克拉霉素 500mg/次，2次/d, 24周，并可同時(shí)口服莫西沙星（400 mg/次，1次/d , 1周）。手術(shù)治療。 若藥物治療無效， 可實(shí)施手術(shù)。 先行玻璃體切除和部分囊袋切除， 在保證不影響內(nèi)置物穩(wěn)定性的前提下， 盡量清除白色斑塊。 術(shù)畢根據(jù)抗菌譜向玻璃體腔注射抗菌藥物。全身藥物治療（克拉霉素、莫西沙星）時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)1 周。如果手術(shù)失敗，則必須取出眼內(nèi)植入物，并進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。6、真菌性眼內(nèi)炎處理預(yù)案考慮真菌感染時(shí)，建議玻璃體腔注射兩性霉素（510國(guó)）或伏立康