兒科學課件：新生兒黃疸

1、新生兒黃疸Neonatal Jaundice2目錄 定義 膽紅素代謝特點 新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷 新生兒黃疸的并發(fā)癥 新生兒黃疸的治療3定義黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人： 血清總膽紅素含量2mg/dl時,臨床上出現(xiàn)黃疸4新生兒 血中膽紅素57mg/dl肉眼可見黃疸 50%60%足月兒和80%早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸 部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病5膽紅素代謝1膽紅素的來源2膽紅素在血循環(huán)中的運輸3肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄4膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs 新生兒）61.膽紅素的來源成人生成膽紅素3.8mg/kg.d新生兒膽紅素8.8m

2、g/kg.d原因： 胎兒血氧分壓紅細胞數(shù)量;出生后血氧分壓大量紅細胞破壞 紅細胞壽命血紅蛋白分解速度旁路膽紅素生成衰老紅細胞 血紅蛋白（80%）骨髓中紅細胞前體 （3%）網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞 肝、脾、骨髓肝臟和其他組織中的含血紅素蛋白（20%）血紅素血紅素加氧酶膽綠素膽綠素還原酶膽紅素7未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）游離膽紅素聯(lián)結(jié)膽紅素攝?。╕、Z蛋白）結(jié)合（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)排泄（肝內(nèi)毛細膽管） 結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）膽素原族化合物從糞排出從尿排出葡萄糖醛酸苷酶 細菌作用 腸 腸肝循環(huán)未結(jié)合膽紅素 肝白蛋白（未聯(lián)結(jié)膽紅素）8 CB - conjugated bilirubin 結(jié)合膽紅素 直接膽紅素

3、UCB- unconjugated bilirubin 未結(jié)合膽紅素 間接膽紅素 TB - total bilirubin 總膽紅素 92.膽紅素的運輸 不溶于水 不透過細胞膜及血腦屏障 不能從腎小球濾過新生兒聯(lián)結(jié)膽紅素量少原因 早產(chǎn)兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少 剛出生新生兒有酸中毒時，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)游離膽紅素 可通過血腦屏障聯(lián)結(jié)膽紅素脂溶性103.膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（肝）CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過 膽紅素-白蛋白復(fù)合物-白蛋白肝細胞攝取+ Y、Z蛋白膽紅素-載體蛋白Y/Z 結(jié)合膽紅素（CB）UDPGT 肝血竇肝細胞 光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膽汁腸道新生兒肝細

4、胞處理膽紅素能力差原因: 出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微，UDPGT含量,活性 出生時肝細胞將CB排泄到腸道的能力暫時，早產(chǎn)兒更明顯UDPGT尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶Disse間隙11腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原8090%糞便排出1020%結(jié)腸吸收腸肝循環(huán) 腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點 腸腔內(nèi)具有-葡萄糖醛酸苷酶，活性高，將CB轉(zhuǎn)變成UCB 腸道內(nèi)缺乏細菌UCB產(chǎn)生和吸收 如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收（胎糞中含有膽紅素80-180mg）4.膽紅素的腸肝循環(huán)門靜脈CB肝細菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道 肝腎CB細菌還原膽汁門靜脈UCB12新生兒膽紅素代謝特點小結(jié)膽紅素生成過多聯(lián)結(jié)的膽紅素量少肝細胞處理膽

5、紅素能力差新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加缺氧、酸中毒、饑餓、脫水、顱內(nèi)出血或頭顱血腫13 新生兒黃疸分類及特點14 新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒 早產(chǎn)兒足月兒 早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間23天 35天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間45天 57天消退時間57天 79天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間2周 4周2周 4周（長）每日膽紅素升高85mol/L (5mg/dl)85mol/L (5mg/dl)血清結(jié)合膽紅素34mol/L (2mg/dl)血清總膽紅素一般情況未達到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標準良好達到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標準相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝

6、特點病因復(fù)雜（高）15生理性黃疸的新觀點暫時性總膽紅素增高我國足月正常新生兒血清膽紅素值12.9mg/dl者占34.4%在生理性黃疸的膽紅素水平，極低出生體重兒，或是合并其它病理狀態(tài)時仍有可能發(fā)生膽紅素腦病采用日齡或小時齡膽紅素、有無高危因素進行評估16病理性黃疸原因肝前性肝性肝后性膽紅素生成過多膽汁排泄障礙肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下17 1.膽紅素生成過多紅細胞增多癥 靜脈血RBC61012/L，HB220g/L，HCT65%母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等 18血管外溶血 較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血 血型不

7、合如ABO或Rh血型不合等19 感染 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見 腸肝循環(huán)增加先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收20母乳性黃疸 母乳喂養(yǎng)兒, 黃疸于生后38天出現(xiàn)，13周達高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退 病因: 母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)腸道內(nèi)UCB生成 血紅蛋白病 地中海貧血、血紅蛋白F-Poole、血紅蛋白Hasharon等; 血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血21紅細胞膜異常 G-6-PD酶、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷 遺傳性球形/橢圓形/口形紅細胞增多癥 嬰兒固縮紅細胞增多癥 維生素E缺乏和低鋅

8、血癥等 紅細胞膜異常紅細胞破壞22 2.肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 缺氧 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥) 常染色體顯性遺傳 肝細胞攝取膽紅素功能障礙 黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時黃疸較重 酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好23Crigler-Najjar綜合征 (先天性UDPGT缺乏)類型型型遺傳常染色體隱性常染色體顯性酶完全缺乏活性低下酶誘導(dǎo)劑治療無效有效存活很難24Lucey-Driscoll綜合征 (家族性暫時性新生兒黃疸) 妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT活性 有家族史 新生兒早期黃疸重 23周自然消退2

9、5藥物磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點其他先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下、先天愚型伴血膽紅素升高或黃疸消退延遲26新生兒肝炎HBVCMVHSV腸道病毒風疹病毒3.膽汁排泄障礙EBV27先天性代謝缺陷病1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積病（尼曼匹克氏病、高雪氏病）等有肝細胞損害Dubin-Johnson綜合征(先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥)肝細胞分泌和排泄CB障礙所致28膽管阻塞 先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管阻塞CB排泄障礙 (新生兒期膽汁淤積性黃疸的常見原因) 膽汁粘稠綜合征

10、膽汁淤積在小膽管中CB排泄障礙，見于長期靜脈營養(yǎng)的早產(chǎn)兒 肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞29 黃疸高未結(jié)合膽紅素血癥 高結(jié)合膽紅素血癥 混合性高膽紅素血癥新生兒溶血病G-6-PD缺陷獲得性溶血血管外出血紅細胞增多癥腸肝循環(huán)增加早期感染新生兒肝炎膽道閉鎖膽總管囊腫腸道外營養(yǎng)a-1-抗胰蛋白酶缺陷感染30 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷311、識別高膽紅素血癥傳統(tǒng)現(xiàn)在 小時膽紅素值 足月兒 -24h 6mg/dl -48h 9mg/dl -72h 256.5（15）36黃染的色澤陽黃：鮮明有光澤，桔黃或金黃色 未結(jié)合膽紅素為主的黃疸陰黃：夾有暗綠色 結(jié)合膽紅素升高37 一般情況 皮膚: 蒼白,出血點或

11、膿皰疹 呼吸系統(tǒng): 呼吸困難、肺部羅音 有無肝脾腫大 臍部 神經(jīng)系統(tǒng): 意識、前囟、肌張力、原始反射體檢38實驗室檢查 血常規(guī)：RBC、Hb、Hct、網(wǎng)織紅細胞，紅細胞形態(tài)血型（ABO和Rh系統(tǒng)） 尿常規(guī)：尿膽紅素、白細胞 肝功能檢查：TSB、CB、UCB、ALT、AST、膽汁酸、Alb 感染指標和病原學檢查： WBC及分類, CRP 血、尿培養(yǎng)、TORCH 其他：Coombs試驗，G-6-PD活性測定 血清特異性血型抗體檢查（診斷新生兒溶血病的主要依據(jù)）39經(jīng)皮測黃疸 JM40組織和影像學檢查影像學檢查B 超計算機斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查41 新生兒黃疸的并發(fā)癥42 膽紅素腦

12、病 Bilirubin encephalopathy部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病嚴重者死亡率高存活者多留有后遺癥43原因1.血清膽紅素升高（342mol/L)： UCB可通過血腦屏障，沉積在腦組織上，導(dǎo)致 神經(jīng)細胞的中毒性病變2.游離膽紅素濃度升高3.血腦屏障開放度4.神經(jīng)元的易感性44影響血腦屏障的因素 高滲透壓 缺氧 高碳酸血癥 早產(chǎn)兒 窒息 膿毒血癥 高熱、低體溫 低血糖酸中毒、低蛋白血癥45病理表現(xiàn)整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯病變部位的選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān)UCB對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大46臨床分期多于生后4

13、7天出現(xiàn)癥狀 分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低1224小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋1248小時 恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期（核黃疸）手足徐動、眼球運動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥 18月47 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)： 早期診斷核黃疸及篩選感音神經(jīng)性聽力喪失頭部MRI掃描：對膽紅素腦病的早期診斷有重要價值。 急性膽紅素腦病：雙側(cè)蒼白球的對稱性的T1WI高信號 慢性膽紅素腦?。篢1WI的高信號逐漸消失，恢復(fù)正常 或稍低信號，若

14、相應(yīng)部位呈現(xiàn)T2WI高信號，提示預(yù)后不良。輔助檢查48正常顱腦MRI49ABE 12d，BW2.9kg，入院時肌張力高，輕度角弓反張，聽力篩查未通過JM測不出，TSB350ummol/L少見血型溶血，頭顱血腫50新生兒溶血病 （Hemolytic disease of newborn）51定義占新生兒溶血比例ABO溶血病85.3%Rh溶血病14.6%MN溶血病0.1%新生兒溶血病 母、子血型不合引起的同族免疫性溶血已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見52病因和發(fā)病機制 胎兒的紅細胞抗原從父親遺傳而來,恰為母親所缺少 胎兒紅細胞（抗原）通過胎盤進入母體血循環(huán)中

15、刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG） 此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng),使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血531. Rh溶血病的病因和發(fā)病機制Rh基因 Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、C、E、c、e五種，d基因目前未發(fā)現(xiàn) 其抗原性強弱依次為DECceRhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見54Rh溶血病 紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性 具有D抗原稱為Rh陽性 中國人絕大多數(shù)為Rh陽性 母親Rh陰性，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血病 母親Rh陽性，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病55Rh溶血病一般不發(fā)生在第

16、一胎由于自然界無Rh血型物質(zhì),Rh抗體只能由人類紅細胞Rh抗原刺激產(chǎn)生 首次妊娠末期或胎盤剝離經(jīng)過89周以后再次妊娠孕期幾天內(nèi)Rh陽性胎兒血0.51ml胎兒已娩出胎兒Rh血型同上胎少量胎兒血0.050.1ml胎兒紅細胞溶血Rh陰性母血產(chǎn)生IgM產(chǎn)生少量IgG母血循環(huán)產(chǎn)生大量IgG初發(fā)免疫反應(yīng)次發(fā)免疫反應(yīng)第一胎不溶血第二胎溶血胎盤56Rh溶血病少數(shù)發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)史 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)?。ā巴庾婺笇W說”）RhD血型不合者約1/20發(fā)病母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同572.

17、ABO溶血病的病因和發(fā)病機制ABO血型的遺傳有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）母基因型OOAOA父基因型AA子基因型 子血型AOOO母基因型OO父基因型AOAO或或58血型基因型血漿中可以存在的抗體OOO抗A抗體和抗B抗體AAA AO抗B抗體BBB BO抗A抗體ABAB無 ABO血型與抗體59ABO血型抗體正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主由輸血、懷孕或類ABO物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，

18、特別是O型母親6040-50%ABO溶血病發(fā)生在第一胎O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，產(chǎn)生了抗A或抗B抗體(IgG)ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體，使血中抗體減少 胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差61病理生理 Rh溶血 ABO溶血胎兒紅細胞溶血重心力衰竭髓外造血肝脾腫大胎兒全身水腫低蛋白血癥胎兒重度貧血胎兒血中膽紅素新生兒黃疸母親肝臟 胎盤娩出時黃疸不明顯 新生兒處理膽紅素血清UCB過高膽紅素腦病 血腦屏障 胎兒紅細胞溶血輕62臨床表現(xiàn) 臨床特點ABO溶血病 Rh溶血病 發(fā)生頻率常見不常見發(fā)生的母子血

19、型主要發(fā)生在母O型胎兒A型或B型 母缺少任一Rh抗原 胎兒卻具有該Rh抗原發(fā)生胎次第一胎可發(fā)?。s半數(shù)） 一般發(fā)生在第二胎第一胎也可發(fā)病 下一胎情況不一定大多數(shù)更嚴重臨床表現(xiàn)較輕 較重，嚴重者甚至死胎 黃疸 生后第23天出現(xiàn) 24小時內(nèi)出現(xiàn)并迅速加重 貧血 輕可有嚴重貧血或伴心力衰竭 肝脾大 很少發(fā)生 多有不同程度的肝脾增大 晚期貧血很少發(fā)生可發(fā)生，持續(xù)至生后36周 63實驗室檢查 血型檢查溶血檢查 溶血時紅細胞和血紅蛋白減少 早期新生兒血紅蛋白6%） 血涂片有核紅細胞增多（10/100個白細胞） 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加致敏紅細胞和血型抗體測定64試驗名稱目的方法結(jié)果判定意義改良直

20、接抗人球蛋白試驗(改良Coombs試驗)測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細胞鹽水懸液混合紅細胞凝聚為陽性紅細胞已致敏，為確診實驗Rh溶血病陽性率高而ABO溶血病低抗體釋放試驗測定患兒紅細胞上結(jié)合的血型抗體加熱使患兒致敏紅細胞結(jié)合的母體血型抗體釋放于釋放液中，該釋放液與同型成人紅細胞混合，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性檢測致敏紅細胞的敏感試驗，為確診實驗Rh和ABO溶血病一般均為陽性游離抗體試驗測定患兒血清中來自母體的血型抗體在患兒血清中加入與其相同血型的成人紅細胞，再加入抗人球蛋白血清紅細胞凝聚為陽性估計是否繼續(xù)溶血和換血效果，不是確診試驗

21、65診斷 產(chǎn)前診斷：既往史 父母定血型 孕婦血清抗體檢測 生后診斷：前述66 孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血中Rh血型抗體，以后每24周檢測一次，當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶血病。 孕婦血清中IgG抗A或抗B1:64，即有可能發(fā)生ABO溶血。67鑒別診斷 先天性腎病有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿無病理性黃疸和肝脾大 新生兒貧血 無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性 生理性黃疸68 新生兒黃疸的治療69光照療法（降低血清UCB簡單而有效的方法）藥物治療換血療法其他治療（防止低血糖、低體溫,糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等)方法70光療原理 UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁

22、和尿液排出 波長425475nm的藍光和波長510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效 光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常71設(shè)備和方法 主要有光療箱、光療燈和光療毯等 雙面光優(yōu)于單面光 上下燈管距床面距離分別為40cm和20cm 光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng)膜 除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露 照射時間以不超過4天為宜72737475指征 足月兒高未結(jié)合膽紅素血癥（12mg/dl） 根據(jù)患兒胎齡、有無高危因素及日齡， 參考光療干預(yù)列線圖進行光療 早產(chǎn)兒和高危新生兒應(yīng)放寬指征 極低和超低出生體重兒可預(yù)防性光療76副作用發(fā)熱、腹瀉和皮疹藍光可分解體內(nèi)核黃素 (補充核黃素)青銅癥: 血清結(jié)合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)， 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高光療時應(yīng)適當補充水分及鈣劑 77藥物治療 白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素