醫(yī)學(xué)專題腰椎融合術(shù)

1、腰椎融合術(shù)黨培業(yè)榆林市星元醫(yī)院骨二科2021/7/20 星期二1背景從首次提出脊柱融合技術(shù)以來(lái)，脊柱融合的臨床應(yīng)用已超過(guò) 100 年的歷史，其在脊柱外科中的作用越來(lái)越受到重視，被廣泛應(yīng)用于脊柱穩(wěn)定性的重建，已成為脊柱手術(shù)的基本原則之一。正確認(rèn)識(shí)和理解每種技術(shù)，具體問(wèn)題具體分析，根據(jù)具體情況作出最佳的選擇，對(duì)腰椎融合的成功實(shí)施具有至關(guān)重要的作用。2021/7/20 星期二2腰椎融合術(shù)的概念腰椎融合術(shù)是治療腰椎疾患的一項(xiàng)基本技術(shù)。通過(guò)腰椎前、后路手術(shù)在椎小關(guān)節(jié)、橫突間植骨、椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。 2021/7/20 星期二3腰椎

2、融合術(shù)的臨床意義通過(guò)植骨融合才能實(shí)現(xiàn)永久的穩(wěn)定，獲得真正意義上的穩(wěn)定重建。 植骨融合在重建腰椎穩(wěn)定中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，融合成功與否也成為脊柱手術(shù)成功與否重要標(biāo)志之一。維持穩(wěn)定是脊柱發(fā)揮運(yùn)動(dòng)、支持和保護(hù)脊髓與神經(jīng)根等生理功能的根本基礎(chǔ)。2021/7/20 星期二4腰椎融合術(shù)的適應(yīng)證腰椎融合術(shù)其主要適用于：椎骨破壞性疾病 如脊柱結(jié)核或脊柱腫瘤等造成一節(jié)或數(shù)節(jié)椎骨損毀。脊柱穩(wěn)定性喪失 如脊柱損傷、退變、椎骨破壞或手術(shù)造成的脊柱不穩(wěn)定。移位或滑脫 出現(xiàn)疼痛和功能障礙。防止或矯正畸形 在先天和后天畸形中作為治療手段。配合矯正手術(shù)。2021/7/20 星期二5腰椎融合術(shù)常用術(shù)式根據(jù)融合部位不同大體上分為四

3、類：后側(cè)融合術(shù)后外側(cè)融合術(shù)椎間融合術(shù)360融合術(shù)2021/7/20 星期二6后側(cè)融合術(shù)后側(cè)融合術(shù)是最早的腰椎融合技術(shù)，其融合的部位為雙側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突，其適應(yīng)證非常局限，只能在椎板保持完整的情況下方可應(yīng)用。 且不能解決因退變或破裂的椎間盤(pán)產(chǎn)生的盤(pán)源性腰痛。 現(xiàn)在已經(jīng)基本上被淘汰，但是為現(xiàn)代脊柱融合技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。2021/7/20 星期二7后外側(cè)融合術(shù)（ posterolateral lumbar fusion，PLF）PLF 是腰椎融合術(shù)中開(kāi)展最早最普遍的術(shù)式， 其通過(guò)將病變節(jié)段間橫突和小關(guān)節(jié)去皮質(zhì)處理后，在其間植入大量的碎骨使上下節(jié)段融合。2021/7/20 星期二8后外側(cè)融合術(shù)（PL

4、F）的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)方法簡(jiǎn)單且易于暴露。缺點(diǎn)：由于不對(duì)椎間隙進(jìn)行處理，易出現(xiàn)椎間隙的異常運(yùn)動(dòng)。同時(shí)椎間盤(pán)源性疼痛得不到解決。由于其側(cè)方溝槽內(nèi)缺乏機(jī)械性應(yīng)力刺激及軟組織的阻擋，使得后外側(cè)植骨較易吸收。但能做到徹底地去除植骨區(qū)的皮質(zhì)骨、充分地植骨、再利用器械的加壓作用，使得植骨塊和植骨床緊密接觸，保證植骨處有較好的融合環(huán)境，PLF 仍是一種簡(jiǎn)單有效的腰椎融合術(shù)。2021/7/20 星期二9腰椎椎間融合術(shù)（Lumbar interbody fusion，LIF）腰椎椎間融合術(shù)（LIF）是通過(guò)腰椎前、后路手術(shù)在椎間植骨或植入cage并植骨等方法，使腰椎間關(guān)節(jié)之間發(fā)生骨性結(jié)合，從而建立和維持腰椎穩(wěn)定性。

5、 2021/7/20 星期二10椎間融合術(shù)的分類按手術(shù)入路的不同，LIF 主要分為4種：前路椎間融合術(shù)（ALIF）后路椎間融合術(shù)（PLIF） 經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)（TLIF）極外側(cè)椎體間融合術(shù)（XLIF）2021/7/20 星期二11椎間融合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)由于椎體和椎間盤(pán)承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩(wěn)定性更佳。椎體間接觸面積大，提供了較為理想的植骨床，植骨融合率較高?？苫謴?fù)椎間隙高度，擴(kuò)大椎間隙，有利于神經(jīng)根減壓。2021/7/20 星期二12前路椎間融合術(shù)（ALIF）前部腰椎融合術(shù)（ALIF）是經(jīng)過(guò)腹部切口，將受累脊柱的一部分切除并植入替代物。同時(shí)給以內(nèi)固定加強(qiáng)整個(gè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。前路椎

6、體間融合可以在直視下處理椎體間終板 2021/7/20 星期二13前路椎間融合術(shù)的適應(yīng)癥后路融合手術(shù)失敗翻修術(shù) 腰椎失穩(wěn)導(dǎo)致的下腰痛 椎間盤(pán)源性疼痛 畸形矯正 腰椎滑脫 椎間高度塌陷等2021/7/20 星期二14DRGALIFWorkingZone 工作區(qū)域2021/7/20 星期二15ALIF的手術(shù)方式仰臥位,采用左下腹腹直肌外側(cè)斜形或縱向切口。切口長(zhǎng)度56cm。進(jìn)入腹膜外后,由外側(cè)沿腹壁分離,直至椎前結(jié)構(gòu)，將腹腔器官牽向中央2021/7/20 星期二16ALFT的優(yōu)點(diǎn)在于前入路對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾非常小，避免了神經(jīng)根和硬膜囊的損傷及瘢痕形成，不會(huì)損傷到腰椎后部骨性結(jié)構(gòu)及椎旁肌，從而避免腰椎

7、不穩(wěn) 。植骨位于壓力側(cè),有較大的植骨床,并且切除了不利于融合的椎間盤(pán)源性微動(dòng)。有助于恢復(fù)腰椎的曲度,直視下操作，安全。2021/7/20 星期二17ALFT的缺點(diǎn)前路手術(shù)的創(chuàng)傷大，剝離廣：腹膜損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、植骨感染、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。大血管損傷：引起腹膜后血腫。男性交感鏈的損傷：逆行性射精、性功能障礙等并發(fā)癥。如果不使用后方內(nèi)固定器械支撐則易發(fā)生椎間融合器下沉、椎間高度丟失。腹腔鏡下ALIF存在術(shù)中并發(fā)癥發(fā)病率較高，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)及長(zhǎng)節(jié)段融合率較低等缺點(diǎn)。2021/7/20 星期二18后路椎間融合術(shù)（PLIF）PLlF是通過(guò)切除后路椎板后牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根，切除椎間盤(pán)，置入植骨塊或

8、融合器于椎間隙中，并輔以后方釘棒內(nèi)固定器械達(dá)到穩(wěn)定脊柱及提高融合的術(shù)式。2021/7/20 星期二19后路椎間融合術(shù)的適應(yīng)癥嚴(yán)重的腰椎管狹窄 腰椎滑脫 椎間盤(pán)源性腰痛 腰椎間盤(pán)突出癥摘除后復(fù)發(fā)（有明顯的腰痛）反復(fù)多次復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出（伴或不伴腰痛） 假關(guān)節(jié)形成 椎板切除后的后凸畸形等2021/7/20 星期二20PLIF WorkingZone 工作區(qū)域WorkingZone2021/7/20 星期二21PLIF 的優(yōu)點(diǎn)為在于其可以在直視下操作神經(jīng)根及硬膜囊，安全性較高，避免了ALIF常見(jiàn)的并發(fā)癥。可以較為完全地切除椎間盤(pán)組織，其放入的骨塊或融合器支撐恢復(fù)椎間隙高度后間接達(dá)到增加椎間孔容積，解

9、除了神經(jīng)根壓迫。可以通過(guò)椎體間支撐及后方內(nèi)固定的生理塑形恢復(fù)正常生理曲線 。2021/7/20 星期二22PLIF的缺點(diǎn)在于過(guò)度牽拉導(dǎo)致神經(jīng)及硬膜囊損、硬膜外瘢痕形成及破壞硬膜外小血管的危險(xiǎn)。術(shù)中如果施行全椎板切除，則可導(dǎo)致相鄰節(jié)段不穩(wěn)及硬脊膜和神經(jīng)根瘢痕組織形成，出現(xiàn)明顯癥狀后需要再次手術(shù)。由于腰3及以上的節(jié)段硬膜外間隙非常狹小，所以不太適用于腰3及以上的節(jié)段。2021/7/20 星期二23PLIF手術(shù)暴露/椎間盤(pán)切除2021/7/20 星期二24PLIF去除殘留的軟骨終板2021/7/20 星期二25PLIF安裝椎間融合器建議作后路椎弓根固定2021/7/20 星期二26經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)

10、（TLIF）通過(guò)后方一個(gè)切口行前柱支撐在一個(gè)切口內(nèi)單側(cè)進(jìn)椎管，達(dá)到減壓和融合的目的同樣具有通過(guò)使用椎間融合器使前柱獲得支撐的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)2021/7/20 星期二27TLIF的適應(yīng)癥大量瘢痕形成使PILF 無(wú)法開(kāi)展 椎間盤(pán)源性下腰痛 腰椎度或度滑脫 多次復(fù)發(fā)的椎間盤(pán)突出 退行性側(cè)彎 椎間假關(guān)節(jié)形成 單側(cè)椎間盤(pán)突出2021/7/20 星期二28TLIF的優(yōu)點(diǎn)TLIF通過(guò)后外側(cè)的椎間孔進(jìn)入椎間隙，保護(hù)了前縱韌帶和大部分的后縱韌帶免遭破壞，而前縱韌帶和后縱韌帶能防止植骨的移位，并有利于植骨塊融合。經(jīng)椎間孔入路術(shù)中可避免過(guò)多牽拉硬膜和神經(jīng)根，從而降低了術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜損傷、硬膜外靜脈叢出血及術(shù)后硬

11、膜外瘢痕形成的可能性。2021/7/20 星期二29TLIF的缺點(diǎn)開(kāi)放的TLIF對(duì)椎旁組織的損傷仍較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、而椎旁肌肉的損傷最直接的危害是導(dǎo)致術(shù)后腰部力量減弱及慢性腰痛，術(shù)后生活質(zhì)量影響較大 。微創(chuàng)（內(nèi)鏡技術(shù)）TLIF具有創(chuàng)傷小，術(shù)中失血少，術(shù)后恢復(fù)快的明顯優(yōu)勢(shì)。注：Peng等對(duì)微創(chuàng)TLIF和開(kāi)放TLIF患者行術(shù)后6個(gè)月及2年隨訪，其腰痛及下肢癥狀均得以明顯緩解，沒(méi)有顯著差異 。2021/7/20 星期二30TLIF 工作區(qū)域WorkingZone2021/7/20 星期二31TLIF椎弓根螺釘固定后作相應(yīng)的撐開(kāi)2021/7/20 星期二32TLIF切除上關(guān)節(jié)突的下部和下關(guān)節(jié)突的上部

12、開(kāi)窗進(jìn)入椎間隙去除椎間盤(pán)組織2021/7/20 星期二33TLIF廣泛植骨和植入椎間融合器2021/7/20 星期二34PLIF與TLIF的圖解2021/7/20 星期二35極外側(cè)椎間融合術(shù)（XLIF）經(jīng)外側(cè)穿過(guò)腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術(shù)，最早于2003年由Neilwright首次報(bào)道，它是一種嶄新的椎體間融合術(shù)式。目前該手術(shù)主要在歐美等國(guó)家開(kāi)展，國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。2021/7/20 星期二36XLIF的手術(shù)路徑 XLIF采用側(cè)方入路方式，在后正中線患椎棘突與腋中線的水平線中點(diǎn)開(kāi)口，腰肌前1/3或中間分離，并在脊髓電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下分離血管、肌肉并安全進(jìn)入椎間盤(pán)。2

13、021/7/20 星期二37XLIF的適應(yīng)癥XLIF有其嚴(yán)格的適應(yīng)癥：極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥。2021/7/20 星期二38XLIF的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不經(jīng)腹膜腔、不需要分離大血管和神經(jīng)叢，因而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。缺點(diǎn)：側(cè)方入路手術(shù)也有其局限性，第12肋下緣和髂嵴傷員使得顯露L1-L2和L5-S1收到限制，分離腰大肌時(shí)還容易傷及腰叢神經(jīng)，導(dǎo)致腰肌麻痹。2021/7/20 星期二39360腰椎融合術(shù)所謂360環(huán)形融合是指聯(lián)合應(yīng)用ALIF+PLF、PLIF+PLF 與TLIF+PLF 三種形式融合方法達(dá)到脊柱三柱融合的目的。2021/7/20 星期二40360腰椎融合術(shù)的分類ALIF+PLF（前路椎間融合+后外側(cè)融合）PLIF+PLF（后路椎間融合 +后外側(cè)融合）TLIF+PLF（經(jīng)椎間孔椎間融合 +后外側(cè)融合 ）2021/7/20 星期二41360腰椎融合術(shù)PLF+PLIF，即為后路融合術(shù)，是指單純通過(guò)后路對(duì)脊椎的前柱和后柱均作融合的環(huán)狀融合術(shù)。認(rèn)為應(yīng)用PLF+PLIF將使得后路融合術(shù)的植骨床面積更大，且能融合負(fù)重線經(jīng)過(guò)的脊椎前柱，植骨的 “量”和“質(zhì)”同時(shí)提高，能保證很高的融合率和臨床成功率。2021/7/20 星期二42優(yōu)點(diǎn)可同時(shí)作椎弓根釘系統(tǒng)固定，通過(guò)對(duì)脊椎的三柱固定提高穩(wěn)定性和融合率。避免前入路可能引起的大