醫(yī)學(xué)專題羊水栓塞教學(xué)查房(新)

1、1護(hù)理教學(xué)查房羊水栓塞 2010年2021/7/20 星期二2教學(xué)查房目標(biāo)了解羊水栓塞的概念、病因、診斷方法熟悉羊水栓塞的臨床表現(xiàn)評估羊水栓塞患者存在的護(hù)理問題掌握羊水栓塞患者的護(hù)理措施討論羊水栓塞的相關(guān)話題2021/7/20 星期二3病例介紹患者：董曉燕，女，25歲，于外院行剖腹產(chǎn)中主訴胸悶、憋氣，spo2下降至45%，心率下降至52次/分，血壓下降至60/40mmHg,考慮羊水栓塞。由于病情危重于2012-1-25 13：30轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。入院時患者麻醉未醒，氣管插管帶入，立即接呼吸機給予輔助通氣，設(shè)定模式為BAPAP，F(xiàn)io2為100%，f：16次/分，PEEP5cmH2O

2、。接心電監(jiān)護(hù)示竇性心動過速,P:122次/分, R:17次/分，Bp:117/67mmHg， 血氧飽和度: 100% T:36.5。2021/7/20 星期二4病例介紹入院診斷：羊水栓塞、肺栓塞、剖宮產(chǎn)術(shù)后既往體健，否認(rèn)糖尿病、冠心病、高血壓病史、無任何病史、手術(shù)史。2021/7/20 星期二5一、概念羊水栓塞是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭等一系列病理改變。是極嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。其發(fā)病急，病情兇險，是造成產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。2021/7/20 星期二6二、病因羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形

3、物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破、有較強的子宮收縮、血管開放。羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)的途徑是子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈、胎盤邊緣靜脈竇、損傷的子宮血竇。羊水栓塞的誘因如下：經(jīng)產(chǎn)婦居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常見于宮縮過強或縮宮素應(yīng)用不當(dāng);胎盤早期剝離、前置胎盤、子宮破裂死胎不下。2021/7/20 星期二7三、臨床表現(xiàn)羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及作許多實驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此，為了及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如果羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)。若羊水

4、混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。典型臨床經(jīng)過可分為三個階段。呼吸循環(huán)衰竭、 全身出血傾向、多系統(tǒng)臟器損傷2021/7/20 星期二81、呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。2021/7/20 星

5、期二9值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，此時切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。 3、多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。2021/7/20 星期二10四、診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進(jìn)行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以錯失搶救時機。1.x線攝片：典型者可見雙側(cè)彌漫性點片狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布伴右心擴大及輕度肺不張。2.肺動脈或

6、下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。2021/7/20 星期二11四、診斷3.凝血功能檢查： 休克病人表現(xiàn)的是凝血功能障礙，首先應(yīng)進(jìn)行與DIC有關(guān)的實驗室檢查。DIC診斷的公認(rèn)指標(biāo)為：血小板計數(shù)100109或進(jìn)行性上升；血漿纖維蛋白原15s；纖維蛋白降解產(chǎn)物20g/l 4.心功能檢查：（1）心電圖檢查多可見右心房、右心室擴大，ST段下降。（2）彩色多普勒超聲心動圖檢查：多可見心肌缺氧，心排出量減少及心肌勞損等表現(xiàn)。 2021/7/20 星期二12搶救措施一旦出現(xiàn)羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予緊急處理 :一、改善低氧血癥1、加壓給氧：立即取半臥位，面罩加壓給氧，必要時行氣管插管或氣管切開人工呼吸

7、機給氧，改善組織缺氧狀態(tài)。2、解除肺動脈高壓：應(yīng)及早選用解痙劑，解除肺血管和支氣管痙攣。2021/7/20 星期二13搶救措施二、抗過敏立即靜脈推注地塞米松2040mg或氫化可的松200mg，以后依病情給氫化可的松300800mg或地塞米松20mg加入5%10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注維持。三、抗休克1、補充血容量：給6%的低分子右旋糖酐500ml，快速靜脈滴注，或輸新鮮血或血漿以補充血容量。2021/7/20 星期二14搶救措施2、給升壓藥：如血容量補足后血壓仍不回升，可用多巴胺20mg加于5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注，以20滴/min開始，根據(jù)病情調(diào)整滴速。3、糾正心衰：西地蘭0.

8、4mg加入50%葡萄糖溶液20ml中靜脈推注，一般于6h后再重復(fù)一次。4、糾正酸中毒：早期及時應(yīng)用能較快糾正休克和代謝失調(diào)。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。2021/7/20 星期二15該患者的搶救措施1、糾正缺氧，改善低氧血癥：給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通氣。2、抗過敏:給予地塞米松5mgiv、氫化可的松200mgiv。3、解除肺動脈高壓：給予阿托品1mg、罌粟堿緩慢靜推。4、抗休克治療：行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，過程順利，連接cvp監(jiān)測值為6mmHg。遵醫(yī)囑給予億汶和平衡液補液治療。行右側(cè)撓動脈置管術(shù)，過程順利，連接動脈血壓示114/67mmHg。5、抗感染：給予頭孢類抗生素靜脈點滴。6

9、、溶栓：低分子肝素鈣6150U皮下注射。2021/7/20 星期二16護(hù)理要點一、及時識別羊水栓塞二、保持通氣三、遵醫(yī)囑盡快用藥并保持靜脈通道的通暢四、迅速補充血容量，恢復(fù)有效的循環(huán)血量五、防治DIC，并能準(zhǔn)確及時采集標(biāo)本六、病情觀察七、加強基礎(chǔ)護(hù)理八、預(yù)防下肢深靜脈血栓九、心理護(hù)理2021/7/20 星期二17護(hù)理措施一、識別羊水栓塞在分娩中一定要注意傾聽產(chǎn)婦主訴，仔細(xì)觀察病情化，如產(chǎn)婦在術(shù)中出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、面色蒼白、血壓下降、血氧低等一系列癥狀時應(yīng)高度警惕羊水栓塞的發(fā)生。及時發(fā)現(xiàn)這一情況，能為搶救贏得時間。二、保持通氣保持呼吸道通暢的同時可根據(jù)病情加壓給氧或行氣管插管用呼吸機通氣

10、，保證供氧，減輕肺水腫，改善腦缺氧2021/7/20 星期二18護(hù)理措施三、遵醫(yī)囑盡快用藥并保持靜脈通道的通暢立即遵醫(yī)囑用地塞米松20mg靜脈推注，0.5mg阿托品靜脈推注，靜推氫化可的松500mg，然后持續(xù)靜滴500mg維持。行頸靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓，并輸入平衡液、氯化鈉、代血漿、低分子右旋糖酐等晶體液、膠體液，補充血容量抗休克治療。四、迅速補充血容量，恢復(fù)有效的循環(huán)血量大量輸液并不能根本解決問題，主要還是要靠輸血、輸血漿才能維持有效循環(huán)，有效循環(huán)增加后要調(diào)整血管緊張度：遵醫(yī)囑予多巴胺2040mg加入5%葡萄糖500ml靜滴，用輸液泵視病情調(diào)速。2021/7/20 星期二19護(hù)理措施五、防

11、治DIC，并能準(zhǔn)確及時采集標(biāo)本搶救藥品要齊全，以保證早期抗凝治療使用肝素，并及時補充纖維蛋白原、人凝血酶原復(fù)合物，防止產(chǎn)后出血不凝。正確采集各種標(biāo)本，如抽下腔靜脈血找羊水成份等，為明確診斷提供依據(jù)。血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原的指標(biāo)是判斷是否出現(xiàn)DIC的敏感指標(biāo)，準(zhǔn)確及時采集標(biāo)本至關(guān)重要。同時還要做好輸血前的相關(guān)標(biāo)本采集，以及血氣分析等積極配合搶救。六、病情觀察1、連續(xù)全項心電監(jiān)護(hù)，每35min監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧1次并記錄，同時注意觀察神志、瞳孔、皮膚的溫度、2021/7/20 星期二20護(hù)理措施濕度、色澤、出血點、瘀斑、末梢循環(huán)，特別要注意的是瞳孔的大小、對光反射和中心靜脈壓的測

12、定，并準(zhǔn)確記錄搶救及用藥過程。2、準(zhǔn)確記錄出入量，大量快速的輸液輸血，防止加重肺水腫和心衰，應(yīng)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓、心率等各種指標(biāo)監(jiān)測補液量是否合適，每小時觀察尿量1次，每小時尿量小于17ml時及時報告醫(yī)生給予以利尿，消除肺水腫，并注意尿液顏色，防止急性腎衰。根據(jù)病情糾正心衰，消除肺水腫。2021/7/20 星期二21護(hù)理措施3、術(shù)后注意傷口、針眼處有無滲血，觀察子宮收縮和陰道出血情況，有無凝血塊，用貯血盆觀察陰道流血量。七、加強基礎(chǔ)護(hù)理，防感染1、口腔護(hù)理：每日用生理鹽水棉球擦洗口腔2次，保持口腔清潔，防止細(xì)菌生長及潰瘍形成。2、肺部物理治療：指導(dǎo)和鼓勵患者經(jīng)常更換臥位，做深呼吸及有效

13、咳嗽，或輕拍背部以助分泌物咳出，防止墜積性肺炎。2021/7/20 星期二22護(hù)理措施3、 皮膚護(hù)理：產(chǎn)婦抵抗力差，很容易發(fā)生感染，應(yīng)保持外陰清潔，勤更換衛(wèi)生墊，保持床褥清潔干燥，每日溫水擦浴2次保持皮膚的清潔，每12h協(xié)助更換體位，按摩皮膚受壓部位，防止壓瘡的發(fā)生。八、預(yù)防下肢深靜脈血栓鼓勵患者勤翻身、盡早開始足踝主動“背屈環(huán)轉(zhuǎn)”運動（每小時12次），盡可能早期下床活動，避免在下肢同一部位、同一靜脈反復(fù)穿刺輸液。2021/7/20 星期二23護(hù)理要點九、心理護(hù)理產(chǎn)婦病情突然發(fā)生，產(chǎn)婦及家屬很難接受，容易產(chǎn)生恐懼、緊張、焦慮等情緒，如產(chǎn)婦神志清醒，應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦，使其有信心，相信病情會得到控制，并

14、及時與家屬溝通，告知病情的變化及治療情況；術(shù)后病情穩(wěn)定后，婉轉(zhuǎn)告知實際情況，鼓勵積極面對，同時鼓勵產(chǎn)婦說出自己的感受，并耐心傾聽，根據(jù)具體情況給予幫助。2021/7/20 星期二24護(hù)理措施2012-1-26 08：00患者意識清楚，保留經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助通氣。保留右側(cè)頸內(nèi)靜脈通暢，持續(xù)CVP監(jiān)測，患者腹部膨隆，保留左側(cè)腹引通暢，無液體引出，保留右側(cè)腹引通暢，引出血性液。四肢浮腫，經(jīng)氣道內(nèi)吸出黃色伴血絲樣粘痰。2021/7/20 星期二25護(hù)理措施12:00 留置胃管，接負(fù)壓吸引，引出淺咖啡色胃液。13:00 血生化回報Ca 1.84mmol/l,遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣2g入營養(yǎng)組液。Hb73g/L，遵醫(yī)囑給予2u“B”型懸浮紅細(xì)胞陰道有惡露排出（全天230ml）。2021/7/20 星期二26護(hù)理措施2012-1-279:30 停動脈血壓監(jiān)測，拔除右側(cè)撓動脈置管，遵醫(yī)囑給予無創(chuàng)血壓監(jiān)測示133/74mmHg。16：30 患者心率79次/分，呼吸15次/分，spo2 98%,cvp7mmHg,拔除氣管插管，給予面罩吸氧5L/分。22:00 遵醫(yī)囑拔除胃管，停住胃腸減壓，少量喂水。陰道排出惡露（全天200ml）。2021/7/20 星期二27護(hù)理措施2012-1-2809:00 停止cvp監(jiān)測。15:00 患者腹軟，已排氣，進(jìn)食藕粉。陰道排出惡露（全天190ml）