糖尿病合并高血壓治療二

1、關(guān)于糖尿病合并高血壓的治療二第一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、糖尿病合并高血壓的現(xiàn)狀第二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月型糖尿病中，高血壓發(fā)病率為20%40%是非糖尿病的1.52倍中國(guó)型糖尿病約50%合并高血壓中國(guó)糖尿病近3000萬，合并高血壓者占1500萬第三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題糖尿病患者中44%死亡因素與高血壓有關(guān)。 35%75%有并發(fā)癥的糖尿病與高血壓有關(guān)糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示糖尿病高血壓患者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)增加4倍 UKPDS.BMJ 1998,317:703-713 Diabetolo

2、gia 1996,39:1554-1561第四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在MRFIT 平均12年的隨訪后，不同收縮壓水平糖尿病與非糖尿病男性心血管死亡的發(fā)生率每萬病人年的心血管死亡率300 糖尿病 RR1.89 非糖尿病 200 RR2.81 RR1.96 RR3.16 128.65100 RR4.4 RR3.43 79.27 34.18 56.47 12.19 19.07 0 120 120-139 140-159 160-179 180-199 200 Stamler J,etc. Diabetes Care. 1993; 16: 434-444第五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)

3、作于2022年6月在Framingham 研究中隨訪20年的年平均每千人心血管疾病發(fā)病率每千人心血管疾病發(fā)病率 糖尿病40 39.1 非糖尿病30 27.220 19.110 10.2 0 男性 女性Kannel WB,etc.Diabetes and Cardiovascular risk factors:theFramingham study.Circulation.1979;5913.第六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病高血壓患者與正常血壓非糖尿病患者相比心血管事件相對(duì)危險(xiǎn)性心 非糖尿病正常血 血壓患者危險(xiǎn)性管件 糖尿病患者危險(xiǎn)性相 增加2倍對(duì)危險(xiǎn) 糖尿病高血壓患者危險(xiǎn)性

4、增加為4倍性 0 1 2 3 4 The Hypertension in Diabetes Study Group. J. Hypertens. 1993; 11:319-325第七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題高血壓合并糖尿病者 為高危及極高 危（10年間發(fā)生心血管事件危險(xiǎn)性 為20% 30%或以上）. 因此應(yīng)立即開始治療使血壓降至 130/85mmHg以下。 JNC 第八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制第九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病合并高血壓的機(jī)制胰島素抵抗高胰島素血癥肥胖脂代謝異常第十張，PPT共

5、五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)興奮性與胰島素敏感性關(guān)系的“證據(jù)”1.血管收縮導(dǎo)致胰島素抵抗2. 血管舒張?jiān)黾右葝u素敏感性第十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋尽Ｕ?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。?qǐng)?jiān)诖溯斎肽奈谋?。隔離灌注的人體前臂第十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月p 0.05時(shí)間 (分)O2 和葡萄糖 利用 (mg/dl/min)血管收縮引起胰島素抵抗基線胰島素注射胰島素注射 + 大腿袖帶阻斷葡萄糖利用氧攝取Jamerson KA, Julius S et al. Hypertension 1993;21:6

6、18-23.第十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝紊亂綜合癥中心性肥胖 腰圍 男102cm 女88cm甘油三脂 150mg/dL高密度脂蛋白膽固醇 男 40 mg/dL 女 50 mg/dL 血壓 130/85mmHg空腹血糖 110mg/dL 第十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月代謝紊亂綜合癥通過下列機(jī)制導(dǎo)致高血壓增加腎小管對(duì)Na+的再吸收。 ATP 交感神經(jīng)過度興奮。陽(yáng)離子向血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，有利于血管收縮。內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張功能減退。胰島素對(duì)血管平滑肌細(xì)胞有分裂增殖作用。第十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

7、2年6月糖尿病合并高血壓對(duì)機(jī)體的影響二者并存加重水鈉儲(chǔ)留，脂類及糖代謝異常，使血糖和血壓不易控制。周圍血管阻力增加，血管平滑肌對(duì)正腎的血管緊張收縮敏感性增加。加快糖尿病腎病的進(jìn)展。第十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病病人積極治療高血壓的重 要 性嚴(yán)格控制高血壓，可以有效地延緩心腦血管或微血管等并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展?？刂聘哐獕簶O其重要。第十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、糖尿病合并高血壓的臨床研究第二十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓最佳治療（HOT）的研究 18790名高血壓患者，平均隨訪3.8年。血壓最佳控制為138/83mmHg 其中1501

8、例合并高血壓糖尿病人，舒張壓降至90mmHg與80mmHg相比心血管事件明顯下降約51%（P=0.005)，心血管病死亡率下降60%，心梗、卒中也呈下降趨勢(shì)。第二十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HOT試驗(yàn)中糖尿病患者的心血管發(fā)病率和死亡率每千病人年事件數(shù)30 RR1.6 P=0.045 90mmHg RR2.06 P=0.005 80mmHg20 24.4 26.2 18.4 RR=3.16 P=0.016 10 11.9 11.1 3.7 0 主要心血管事件 主要心血管MI 心血管死亡 事件+無癥狀 第二十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓最佳治療（HOT）試驗(yàn)

9、在HOT試驗(yàn)中，1500名使用鈣拮抗劑治療的糖尿病患者尤其得到了心臟保護(hù)這證實(shí)了嚴(yán)格控制血壓在高危人群的重要性。N.kaplan.JNC-VI委員會(huì)第三部分主席對(duì)HOT的評(píng)價(jià)。 Kaplan N. Lancet 1998；351： 17481749.第二十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS） 設(shè)計(jì) 多中心，隨機(jī)，對(duì)照試驗(yàn)，通過英國(guó)的全科醫(yī)生共選了5100名伴有型糖尿病的高血壓患者： UKPDS包括血糖和高血壓研究 UKPKS Study Group. Br Med J.1998；317：703713.第二十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月英

10、國(guó)前瞻性糖尿病研究 UKPDS 1148例合并高血壓的糖尿病人平均血壓160/94mmHg。病人隨機(jī)分為嚴(yán)格控制血壓組758例和一般控制組390例；平均隨訪8.4年。 嚴(yán)格控制組 一般控制組血壓 144/82mmHg 154/87mmHgP0.001糖尿病相關(guān)死亡 降低 32% P=0.019中風(fēng)發(fā)病率 降低 44% P=0.0092視網(wǎng)膜病變 降低 34% P=0.0004第二十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS研究結(jié)果：強(qiáng)化控制血糖對(duì)糖尿病高血壓遠(yuǎn)期預(yù)后的影響 所有糖尿病 糖尿病 腦卒中 心肌梗死 微血管 相關(guān)終點(diǎn) 相關(guān)死亡 并發(fā)癥% 0危 10險(xiǎn) 性 12 10 11

11、 16降 -20 P=0.029 P=0.34 P=0.52 P=0.052低 25% P=0.0099 -30 UKPDS Group, Br Med. J.1998第二十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS高血壓研究分析 所有糖尿病 糖尿病 腦卒中 心肌梗死 微血管 相關(guān)終點(diǎn) 相關(guān)死亡 并發(fā)癥% 0危 10 險(xiǎn) 性 20 24 21 降 低 -30 p=0.0016 32 p=0.13 17 44 % -40 p=0.019 p=0.0092 p=0.013 -50 UKPDS Group,Br Med J.1998. 第二十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月U

12、KPDS高血壓研究結(jié)果的意義 結(jié)果嚴(yán)格控制血壓使大血管病變（心梗、猝死、腦卒中 外周血管疾?。┑奈ｋU(xiǎn)性降低了34%（與非嚴(yán)格控制血壓相比P=0.019）嚴(yán)格控制血壓使視網(wǎng)膜病變和視敏度惡化程度，糖尿病嚴(yán)重視力損害均為較少 在第7.5年，視網(wǎng)膜病變加重至2倍的危險(xiǎn)性減少了34%（P=0.004） 在第9年，視敏度降低的危險(xiǎn)減少了47% （P=0.004）在第6年，嚴(yán)格控制血壓組微量白蛋白尿和蛋白尿均降低 尿蛋白排泄50mg/L的危險(xiǎn)性減少了29%，有顯著性差異（ P=0.009） 蛋白尿（ 30mg/L）的危險(xiǎn)性減少了39% UKPDS Group,Br.Med.J.1998.第二十八張，PPT

13、共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月開搏通預(yù)防計(jì)劃 CAPPP 10985例高血壓 觀察開搏通，與利尿劑阻滯劑對(duì)高血壓病人一級(jí)預(yù)防作用。 平均觀察5年 腦卒中 減少42% 冠心病危險(xiǎn)下降 14% 糖尿病310例，用開搏通治療與對(duì)照組相比可延緩其腎功能惡化，減少致命心血管事件的趨勢(shì)。 第二十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月老年收縮期高血壓研究 SHEP 4703例，60歲以上老年收縮期高血壓病人參加，其中糖尿病人661例（占14.1%)。收縮壓160219mmHg,舒張壓90mmHg用氯噻同治療，隨訪4.3年。 糖尿病亞組，有效降壓后，與對(duì)照組比主要心血管事件危險(xiǎn)性減少34%。第三十張，

14、PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A B C D糖尿病患者適宜控制血壓試驗(yàn) 470例型糖尿病人，舒張壓90mmHg，其分為二組，用依那普利及尼索地平治療5.3年。觀察對(duì)腎臟、視網(wǎng)膜及神經(jīng)病變的影響。 結(jié)論：對(duì)無大量蛋白尿的患者腎功有較大程度保護(hù)不嚴(yán)格控制血壓組138/86mmHg 控制血壓組 132/78mmHg 相比，后者各種原因病死率下降48.5%(P=0.037)。 第三十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月歐洲老年收縮期高血壓臨床試驗(yàn) SystEur 4695例病人參加，其中合并糖尿病人492例，年齡60歲，收縮期高血壓患者，用尼群地平治療與非糖尿病人相比全部死亡率、心血管

15、死亡率及所有心血管事件均有明顯程度下降（P=0.010.04）。 糖尿病組與對(duì)照組相比血壓下降8.6/3.9mmHg患死亡率55%；心血管死亡率76%，卒中下降73%；心血管事件63%。 第三十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月請(qǐng)?jiān)诖溯斎肽臉?biāo)題 糖尿病腎病是美國(guó)終末期腎臟疾病 最常見原因，占進(jìn)入透析治療的35%。 型糖尿病占所有腎病患者之63%，發(fā) 展成ESRD者，5年死亡率達(dá)85%。 在促進(jìn)糖尿病患者腎臟病更進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素為高血壓。 阻斷RAS系統(tǒng)，降低血壓，是二個(gè)延緩糖尿病腎病進(jìn)展的最重要因素。第三十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、糖尿病高血壓的治療第三十四

16、張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 降糖目標(biāo)：空腹5.16.1mmol/L餐后2小時(shí)血糖：7 .07.8mmol/L；糖血紅蛋白（HbAic)6.07.0% 降壓目標(biāo)：血壓130/85mmHg； 尿蛋白18/日，血壓130/80mmHg； 尿蛋白18/日，血壓125/75mmHg。第三十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療方法： 飲食控制 運(yùn)動(dòng)療法 藥物治療第三十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)各種抗高血壓藥物之評(píng)價(jià) JNC 認(rèn)為有糖尿病時(shí)可以選用 利尿劑 ，BB，ACEI，ARB，CCB第三十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病高血壓選

17、擇降壓藥物的原 則 不影響血糖、血脂代謝 對(duì)糖尿病腎損害有益 具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，對(duì)冠心病 有益 嚴(yán)格控制血壓 長(zhǎng)期治療的安全性第三十八張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥物對(duì)血脂、血糖及血尿酸的影響降壓藥種類 對(duì)血脂影響 對(duì)血糖影響 對(duì)血酸尿影響利尿藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 抑制劑血管緊張素 受體拮抗劑受體阻滯劑 受體阻滯劑 ？ 注 鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張藥及中樞降壓藥對(duì)上述代謝無影響 第三十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑 對(duì)脂質(zhì)、糖、電解質(zhì)有不利作用，對(duì)糖尿病控制不利。 美國(guó)、歐洲SHEP，STOP，MRC等試驗(yàn)證明小劑量比大劑量能更明顯降低腦卒中及冠心病

18、事件，對(duì)糖、脂肪、電解質(zhì)幾無不良影響。 利尿劑中吲達(dá)帕胺較好。第四十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑 非選擇性BB會(huì)阻斷-2受體對(duì)糖尿病低血糖反應(yīng)不利，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能降低胰島素敏感，增加肝糖輸出。 選擇性1受體阻滯劑不會(huì)導(dǎo)致上述現(xiàn)象，對(duì)控制糖尿病患者心率較好，但此類藥物有升高甘油三脂，降低HDL之作用，宜用小劑量。第四十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作用機(jī)理：能有效的降低腎小球內(nèi)高壓 降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間 接作用） 擴(kuò)張出球小動(dòng)脈擴(kuò)張入球小動(dòng)脈 降低球內(nèi)高壓（直接作用）第四十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換

19、酶抑制劑作用機(jī)理：改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性 AII能改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障， 增加大孔物質(zhì)通透性 ACEI 阻斷了AII生成，故能減少尿蛋白、 尤其大分子蛋白濾過第四十三張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑腎功能不全（SCr4mg/dl)用藥注意事項(xiàng) 引起高鉀血癥。 血清肌酐（SCr)上升 兩種情況： SCr升高幅度50%，12周內(nèi)自行恢復(fù)。 SCr升高幅度 50%，或 1.5mg/dl，且兩周未能恢復(fù)。 前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血。第四十四張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月副作用 干咳 首劑效應(yīng) 高鉀血癥第四十五張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于202

20、2年6月血管緊張素受體拮抗（ARB） 在AT1受體水平阻斷AT和受體偶聯(lián)，同時(shí)加強(qiáng)AT2受體作用。 其作用與ACEI相同，但副作用少，不引起干咳。第四十六張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鈣拮抗劑 降壓安全有效，降壓幅度較其他類降壓藥大，不影響血糖、血脂、有保護(hù)靶器官作用。 長(zhǎng)效CCB無反射性心動(dòng)過速，激活交感神經(jīng)弱，是較好的選擇。 非二氫吡啶類，有心臟抑制作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用。第四十七張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血壓非依賴性腎臟保護(hù)作用 減少腎臟肥厚 調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運(yùn) 降低殘余腎臟的代謝活性 改善尿毒癥性腎鈣質(zhì)沉著 減少生長(zhǎng)因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成第四十八

21、張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CCB有效減少糖尿病高血壓患者尿蛋白排泄 減少糖尿病高血壓患者尿白蛋白排泄 27m/min 38m/min 氨氯地平 西拉普利 與基線相比P0.05，兩治療組間無差異，在3年治療中，44名糖尿病高壓患者隨機(jī)給予氨氯地平（5mg/天）或西拉普利（2.5mg/天)參考文獻(xiàn)：Velussi M et al. Diabetes,1996,45:216-222第四十九張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CCB有效延緩糖尿病高血壓患者GTR下降 A：正常白蛋白尿 氨氯地平 B：微量白蛋白尿 n=26 西拉普利 n=18908070605040 0 48 54

22、 60 66 72 84 0 48 54 60 66 72 84 月 氨氯地平和西拉普利對(duì)型糖尿病高血壓患者 GFR和白蛋白排泄作用隨訪3年的結(jié)果 Diabetes,45:216-222,1996 第五十張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病合并高血壓患者需聯(lián)合降壓2010年3月14日，ACCORD研究降脂和降壓治療試驗(yàn)結(jié)果公布 ，指出強(qiáng)化降壓組（SBP120 mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相比（SBP140 mmHg）致死性（0.32%對(duì)0.53%，P=0.01）和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)均降低上述結(jié)果表明糖尿病病人需要控制在較低的血壓水平（指南推薦低于130 mmHg）血壓控制在較低水平需要聯(lián)合用藥才能達(dá)到，施慧達(dá)聯(lián)合用藥具有很好的兼容性，可與ACEI、ARB聯(lián)合降壓達(dá)標(biāo)Lancet. 2010. 8(376): 419-430第五十一張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月施慧達(dá)聯(lián)合卡托普利治療糖尿病高血壓效果顯著魯永菊,等.臨床內(nèi)科雜志 2009; 1(26)施慧達(dá)聯(lián)合用藥的首選藥 P0.05P0.05n=25第五十二張，PPT共五十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月兩組治療后血脂的變化，與治療前比較，甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)下降顯著*P0.05，總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(H