吸入麻醉知識(shí)要點(diǎn)

1、吸入麻醉知識(shí)要點(diǎn)目標(biāo)的量化指標(biāo)吸入麻醉的量化指標(biāo)肺泡氣濃度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar 呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度靜脈麻醉的量化指標(biāo)ED50 ED95 （經(jīng)驗(yàn)量效關(guān)系）TCI的計(jì)算值聯(lián)合腦電監(jiān)測綜合評(píng)估1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應(yīng)用到人類氟烷麻醉1965年Eger公認(rèn)MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強(qiáng)度 MAC是指在一個(gè)大氣壓下，50%動(dòng)物或人對(duì)傷害性刺激不發(fā)生反應(yīng)（動(dòng)）的最低肺泡藥物濃度。MAC 的基本概念MAC的變形MACaw：對(duì)呼喚失去反應(yīng)的濃度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1

2、/3MACMACbar： 1981年Roigen提出，阻斷切皮時(shí)腎上腺素引起的心血管反應(yīng)。氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC（SD 0.34）阿片類藥可使MACbar顯著降低MAC值隨年齡變化：影響MAC的因素降低MAC的因素 升高M(jìn)AC值的因素 不影響MAC的因素 低溫低鈉血癥 甲狀腺功能亢進(jìn) 性別 低血壓 酒精中毒 單純高血壓低血漿滲透壓 PaCO2(21-95mmHg)嚴(yán)重貧血孕婦不同流量下維持1MAC所需的七氟烷毫升數(shù) 吸入麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉維持中為什么要給予阿片類藥物？沒有意識(shí)就不知道疼痛傷害性刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)依然存在麻醉維持給予

3、阿片類藥物的理由和吸入或靜脈全麻藥物的協(xié)同作用，避免大劑量（或高濃度）全麻藥抑制傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng)阿片類藥可使MACbar顯著降低芬太尼1.5g/kg使異氟醚與地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進(jìn)一步降低MACbar心血管反應(yīng)受抑意識(shí)消失大劑量的阿片類藥物可以使傷害性刺激下的心血管反應(yīng)變的平和，但對(duì)MACaw影響小MACaw：50%患者對(duì)語言指令無反應(yīng)時(shí)的肺泡濃度地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MAC MAC清醒 MAC MACBAR患者%100500意識(shí)消失患者不動(dòng)心率, 血壓遺忘無體動(dòng)無自主神經(jīng)反射 0

4、.7% 2% 4.15%七氟醚呼氣末 濃度% 2.6% = ED95Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)如何達(dá)到目標(biāo)目標(biāo)在哪里肺泡氣濃度呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關(guān)系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI 回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示通氣5L/minSevo FD = 2%FI 2% FA FI FD FAFGF 0.7 L/min如何達(dá)到目標(biāo)要點(diǎn)讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達(dá)到目標(biāo)值FA/FI的上升速度與多種因素

5、有關(guān)吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動(dòng)脈血的吸入麻醉藥的濃度差時(shí)間常數(shù) 回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時(shí)間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時(shí)間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：1T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 63%設(shè)定值2T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 86%設(shè)定值3T 時(shí) 回路中麻醉氣體濃度達(dá)到 95%設(shè)定值新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)新鮮氣體流量越大，時(shí)間常數(shù)越??！VS 系統(tǒng)的總?cè)莘e；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量（假設(shè)回路容積4L，F(xiàn)RC4L）GAS MAN 圖片F(xiàn)GL 1L/min和8L/min

6、 FA/FI圖形的變化新鮮氣體流量越大，F(xiàn)A/FI上升速度越快通氣對(duì)FA/FI的影響分鐘通氣量與肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題 吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉裝置肺泡動(dòng)脈、靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等麻醉初始階段肺泡內(nèi)濃度達(dá)到目標(biāo)值 腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)GASMAN 肺泡濃度和血流豐沛組織藥物濃度/時(shí)間圖如何讓腦內(nèi)濃度快速達(dá)標(biāo)躉量技術(shù)超高濃度洗入技術(shù)“超射”濃度吸入優(yōu)點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)塊缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)明顯的循環(huán)抑制目標(biāo)濃度大流量洗入優(yōu)點(diǎn)：血藥濃度不出現(xiàn)明顯的超射，循環(huán)抑制輕缺點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)相對(duì)較慢超高濃度，大流量洗入SEVO 8%,

7、8L/min目標(biāo)濃度，大流量洗入SEVO 4%, 4L/min并非所有藥物都適合“超射”濃度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加吸入誘導(dǎo)的呼吸道激惹：吸入 2MAC綜合前述，當(dāng)前七氟醚是適合吸入誘導(dǎo)的藥物低B/G系數(shù)， FA/FI 上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達(dá)到MACintubate（1.82MAC）如何快速蘇醒短時(shí)間手術(shù) 8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時(shí)間手術(shù)快速蘇醒的要點(diǎn)減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積吸入麻醉藥排出（短時(shí)間手術(shù)）肺 泡VRGMGFG排污系統(tǒng)吸入麻醉藥排出（長時(shí)間手術(shù)

8、）肺 泡VRGMGFG排污系統(tǒng)減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積的策略方案一：緩慢洗出（適合B/G系數(shù)較高的吸入麻醉藥）手術(shù)結(jié)束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3 -0.5 L/min，關(guān)閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)開大FGF，加快洗出速度適用于手術(shù)后期刺激弱且較固定的手術(shù)方案二：手術(shù)結(jié)束前4060min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復(fù)合）方案三：手術(shù)結(jié)束前60min，加用5060%N2O，揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.30.5MAC左右，（實(shí)際總效能0.81.0MAC），手術(shù)強(qiáng)刺激結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，以5060%N2O維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O七氟醚的主要優(yōu)點(diǎn) 麻醉效能高； 血液溶解度低； 無呼吸道刺激性； 麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速； 低血壓或其它副作用容易逆轉(zhuǎn)； 心肌缺血保護(hù)作用； 對(duì)腎功能正常或異常病人都不產(chǎn)生腎毒性；環(huán)境污染問題七氟烷對(duì)環(huán)境的污染并不嚴(yán)重 吸入較低濃度使用較低氧流量(20阿片劑量恰當(dāng)：RR 10-15bpm阿片劑量過量：RR8 甚至無完全蘇醒后再行評(píng)估此步驟在麻醉維持期及蘇醒期均可實(shí)施，如遇潮氣量不足可適當(dāng)輔助通氣總結(jié)MAC隨年齡的增大而減小。單純吸入麻醉維持時(shí)，呼氣末氣