公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全告知承諾書及相關法律文書式樣

1、 式樣一公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全告知承諾書單位名稱_單位地址_填表日期_消防安全告知事項根據(jù)中華人民共和國消防法，現(xiàn)將公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查實行告知承諾管理有關事項告知如下：一、法律依據(jù)中華人民共和國消防法第十五條規(guī)定。公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查實行告知承諾管理。公眾聚集場所在投入使用、營業(yè)前，建設單位或者使用單位應當向場所所在地的縣級以上地方人民政府消防救援機構申請消防安全檢查，作出符合消防安全標準的承諾，提交規(guī)定的材料，并對其承諾和材料的真實性負責。二、行政許可范圍（一）賓館、飯店、商場、集貿市場、客運車站候車室、客運碼頭候船廳、民用機場航站樓、體

2、育場館、會堂等；（二）公共娛樂場所：影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所；舞廳、卡拉OK廳等歌舞娛樂場所；具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所；游藝、游樂場所；保齡球館、旱冰場、桑拿浴室等營業(yè)性健身、休閑場所。三、基本要求開辦公眾聚集場所應當符合法律法規(guī)和消防技術標準要求。娛樂場所、互聯(lián)網上網服務營業(yè)場所的設置地點還應當符合娛樂場所管理條例、互聯(lián)網上網服務營業(yè)場所管理條例。四、申請材料公眾聚集場所的建設單位或者使用單位通過消防業(yè)務受理窗口或者消防在線政務服務平臺提交以下材料：1.公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全告知承諾書；2.營業(yè)執(zhí)照；3.消防安全制度、滅火和應急疏散預案；4.場所平面布

3、置圖、場所消防設施平面圖；5.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。第1、2項材料通過消防在線政務服務平臺或者消防業(yè)務受理窗口提交；其他材料可以在消防救援機構現(xiàn)場核查時提交。五、辦理時限對到消防業(yè)務受理窗口提出申請的，當場作出決定；對通過消防在線政務服務平臺提出申請的，自收到申請之日起一個工作日內辦結。六、法律責任經核查發(fā)現(xiàn)場所使用、營業(yè)情況與承諾內容不符的，責令停止使用、停產停業(yè)，并處三萬元以上三十萬元以下罰款；經責令限期改正，逾期不整改或者整改后仍達不到要求的，依法撤銷相應許可。消防安全承諾（填寫單位場所名稱，應與營業(yè)執(zhí)照名稱一致）現(xiàn)就申請公眾聚集場所投入使用、營業(yè)作出下列消防安全承諾：一、已認真

4、學習消防法律法規(guī)，對公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查告知事項的全部內容已經知曉和全面理解。二、已符合公眾聚集場所消防安全要求，場所所在建筑為合法建筑，場所滿足公眾聚集場所投入使用、營業(yè)的各項消防安全條件。三、在使用、營業(yè)過程中遵守消防法律法規(guī)和消防技術標準，確保消防安全。四、所填寫的信息真實、準確。五、及時提交相關材料，并確保真實、合法、有效。以上承諾是申請人的真實意思表示。如有違反承諾的行為，愿意承擔相應的法律責任。單位印章：法定代表人或者主要負責人簽名：年 月 日基本信息登記表場所名稱（統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人/主要負責人公民身份號碼聯(lián)系電話地址建筑結構場所建筑面積使用層數(shù)（地

5、上/地下）場所性質影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場 桑拿浴室 其他賓館、飯店 商場 集貿市場 客運車站候車室客運碼頭候船廳 民用機場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名稱建筑面積建筑層數(shù)（地上/地下）建筑高度消防車道 是否暢通：是 否消防車登高操作場地 是否符合消防安全要求：是 否室外消火栓 是否完好有效：是 否水泵接合器 是否完好有效：是 否消防控制室 是否符合消防安全要求：是 否消防水泵房 是否符合消防安全要求：是 否消防電梯 是否符合消防安全要求：是 否柴油發(fā)電機房 是否符合消

6、防安全要求：是 否燃油或燃氣鍋爐房 是否符合消防安全要求：是 否變壓器室 是否符合消防安全要求：是 否配電室 是否符合消防安全要求：是 否其他專用房間： 是否符合消防安全要求：是 否場所情況用火用電電氣線路設計單位： 電氣線路施工單位：電器產品是否符合消防安全要求：是 否場所是否使用燃氣：是 否燃氣類型： 燃氣施工（安裝）單位： 燃氣用具是否符合消防安全要求：是 否場所是否使用燃油：是 否 燃油儲存位置及儲量： 其他用火用電情況：安全疏散安全出口數(shù)量： 是否暢通：是 否 疏散樓梯設置形式：疏散樓梯數(shù)量： 是否暢通：是 否避難層（間）設置位置：避難層（間）數(shù)量： 是否符合消防安全要求：是 否消防

7、應急廣播 是否完好有效：是 否消防應急照明 是否完好有效：是 否疏散指示標志 是否完好有效：是 否消防設施室內消火栓 是否完好有效：是 否自動噴水滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否火災自動報警系統(tǒng) 是否完好有效：是 否氣體滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否泡沫滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否機械防煙系統(tǒng) 是否完好有效：是 否機械排煙系統(tǒng) 是否完好有效：是 否其他消防設施： 是否完好有效：是 否滅火器種類、型號和數(shù)量：室內裝修裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修材料燃燒性能等級其他需要說明的情況：說明1. 公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全告知承諾書應加蓋公眾聚集場所印章，并由場所的消防安全責

8、任人（法定代表人或主要負責人）簽名。沒有單位印章的，應由場所的消防安全責任人簽名。2.申請人應如實填寫基本信息登記表，保證內容準確、完整，并對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.文書中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。5.“建筑結構”填寫木結構、磚木結構、磚混結構、鋼結構、鋼筋混凝土結構等類型。“使用層數(shù)”填寫場所實際使用建筑樓層號。6.“場所所在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如場所獨自使用一棟或多棟建筑的，則無需

9、填寫該欄。7.“用火用電”一欄中，燃氣類型按照實際使用情況填寫，如：管道天然氣、瓶裝液化石油氣、管道人工煤氣等。8. “安全疏散”一欄中，疏散樓梯設置形式按照實際使用情況填寫，如：防煙樓梯間、封閉樓梯間、敞開樓梯間、室外樓梯。避難層（間）設置位置按照實際位置填寫，如建筑第幾層或者具體位置。9.“室內裝修”一欄中的“裝修材料燃燒性能等級”按照裝修材料的實際情況分別填寫A級（不燃材料）、B1級（難燃材料）、B2級（可燃材料）、B3級（易燃材料）。10“其他需要說明的情況”填寫場所使用多棟建筑等情況，包括每棟建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。 11.申請人通過消防業(yè)務受理窗口以及在消防救援機

10、構現(xiàn)場核查時提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“營業(yè)執(zhí)照”為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由消防救援機構人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一致；通過消防在線政務服務平臺提交材料的，應當掃描或拍照上傳有關材料原件。 式樣二消防安全檢查申報表申請人（蓋章）： 填報日期： 年 月 日場所名稱（統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人/主要負責人公民身份號碼聯(lián)系電話地址建筑結構場所建筑面積使用層數(shù)（地上/地下）場所性質影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所舞廳、卡拉廳等歌舞娛樂場所具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所 游藝、游樂場所保齡球館、旱冰場 桑拿浴室 其他賓館、飯

11、店 商場 集貿市場 客運車站候車室客運碼頭候船廳 民用機場航站樓 體育場館 會堂 其他場所所在建筑情況名稱建筑面積建筑層數(shù)（地上/地下）建筑高度消防車道 是否暢通：是 否消防車登高操作場地 是否符合消防安全要求：是 否室外消火栓 是否完好有效：是 否水泵接合器 是否完好有效：是 否消防控制室 是否符合消防安全要求：是 否消防水泵房 是否符合消防安全要求：是 否消防電梯 是否符合消防安全要求：是 否柴油發(fā)電機房 是否符合消防安全要求：是 否燃油或燃氣鍋爐房 是否符合消防安全要求：是 否變壓器室 是否符合消防安全要求：是 否配電室 是否符合消防安全要求：是 否其他專用房間： 是否符合消防安全要求：

12、是 否場所情況用火用電電氣線路設計單位： 電氣線路施工單位：電器產品是否符合消防安全要求：是 否場所是否使用燃氣：是 否燃氣類型： 燃氣施工（安裝）單位： 燃氣用具是否符合消防安全要求：是 否場所是否使用燃油：是 否 燃油儲存位置及儲量： 其他用火用電情況：安全疏散安全出口數(shù)量： 是否暢通：是 否 疏散樓梯設置形式：疏散樓梯數(shù)量： 是否暢通：是 否避難層（間）設置位置：避難層（間）數(shù)量： 是否符合消防安全要求：是 否消防應急廣播 是否完好有效：是 否消防應急照明 是否完好有效：是 否疏散指示標志 是否完好有效：是 否消防設施室內消火栓 是否完好有效：是 否自動噴水滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否

13、火災自動報警系統(tǒng) 是否完好有效：是 否氣體滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否泡沫滅火系統(tǒng) 是否完好有效：是 否機械防煙系統(tǒng) 是否完好有效：是 否機械排煙系統(tǒng) 是否完好有效：是 否其他消防設施： 是否完好有效：是 否滅火器種類、型號和數(shù)量：室內裝修裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修材料燃燒性能等級其他需要說明的情況：附：公眾聚集場所消防安全承諾書公眾聚集場所消防安全承諾書（填寫單位場所名稱，應與營業(yè)執(zhí)照名稱一致）現(xiàn)就申請公眾聚集場所投入使用、營業(yè)作出下列消防安全承諾：一、消防安全檢查申報表所填寫的信息真實、準確。二、場所所在建筑為合法建筑。三、及時提交相關材料，并確保真實、合法、有效。

14、以上承諾是申請人的真實意思表示。如有違反承諾的行為，愿意承擔相應的法律責任。單位印章：法定代表人或者主要負責人簽名：年 月 日說明1. 公眾聚集場所消防安全承諾書應加蓋公眾聚集場所印章，并由場所的消防安全責任人（法定代表人或主要負責人）簽名。沒有單位印章的，應由場所的消防安全責任人簽名。2.申請人應如實填寫消防安全檢查申報表，保證內容準確、完整，并對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3.填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.文書中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。5.“建筑結構”填寫木結構、磚

15、木結構、磚混結構、鋼結構、鋼筋混凝土結構等類型?！笆褂脤訑?shù)”填寫場所實際使用建筑樓層號。6.“場所所在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如場所獨自使用一棟或多棟建筑的，則無需填寫該欄。7.“用火用電”一欄中，燃氣類型按照實際使用情況填寫，如：管道天然氣、瓶裝液化石油氣、管道人工煤氣等。8. “安全疏散”一欄中，疏散樓梯設置形式按照實際使用情況填寫，如：防煙樓梯間、封閉樓梯間、敞開樓梯間、室外樓梯。避難層（間）設置位置按照實際位置填寫，如建筑第幾層或者具體位置。9.“室內裝修”一欄中的“裝修材料燃燒性能等級”按照裝修材料的實際情況分別填寫A級（不燃材料）、B1

16、級（難燃材料）、B2級（可燃材料）、B3級（易燃材料）。10“其他需要說明的情況”填寫場所使用多棟建筑等情況，包括每棟建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。 11.申請人通過消防業(yè)務受理窗口以及在消防救援機構現(xiàn)場核查時提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規(guī)格裝訂，其中“營業(yè)執(zhí)照”為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由消防救援機構人員現(xiàn)場核對復印件與原件是否一致；通過消防在線政務服務平臺提交材料的，應當掃描或拍照上傳有關材料原件。 式樣三（此處印制消防救援機構名稱）公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全許可申請受理/不予受理憑證X消安憑字 第 號_:根據(jù)中華人民共和國消

17、防法第十五條規(guī)定，你（單位）_年_月_日申請（場所名稱）_（地址：_）投入使用、營業(yè)消防安全許可，提供了下列材料：1. 公眾聚集場所投入使用、營業(yè)消防安全告知承諾書/消防安全檢查申報表； 2.營業(yè)執(zhí)照； 3.消防安全制度、滅火和應急疏散預案； 4.場所平面布置圖、場所消防設施平面圖；5.法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。經審查，存在以下情形，不予受理：1.依法不需要消防安全許可；2.不屬于本消防救援機構管轄，應向有關行政機關申請；3.申請材料不齊全或者不符合法定形式，需要補正上列第_項材料。/經審查，申請符合規(guī)定，予以受理。（消防救援機構受理專用印章） 年 月 日申請人簽收： 年 月 日一式兩份，

18、一份交申請人，一份存檔。說明：第1、2項材料通過消防在線政務服務平臺或者消防業(yè)務受理窗口提交；其他材料可以在消防救援機構檢查時提交。式樣四（此處印制消防救援機構名稱）公眾聚集場所消防安全檢查責令限期改正通知書X消安許限字 第 號_：根據(jù)中華人民共和國消防法第十五條的規(guī)定，我 于_年_月_日派員對你單位（場所）在公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前作出的消防安全承諾情況進行核查，發(fā)現(xiàn)存在下列消防安全問題：對上述問題，責令你單位（場所）于_年_月_日前改正。改正期間，你單位（場所）應當采取措施，確保消防安全。 （消防救援機構印章） 年 月 日被檢查單位（場所）簽收： 年 月 日一式兩份，一份交被檢查單位（場所），一份存檔。式樣五（此處印制消防救援機構名稱）撤銷公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全許可決定書X消安許撤字 第 號_：我 于_年_月_日派員檢查時，發(fā)現(xiàn)你單位（場所）_仍未改正公眾聚集場所消防安全檢查責令限期改正通知書（文號：_）指出的下列消防安全問題：根據(jù)中華人民共和國消防法第五十八條的規(guī)定，決定撤銷你單位（場所）公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查意見書（X消安許字 第_號）。你單位自收到本決定書之日起不得使用、營業(yè)。