凝血定義、特點(diǎn)和機(jī)理

1、凝血定義、特點(diǎn)和機(jī)理 病 例患者，男性，24歲主訴: 頭痛伴神志不清9天既往史：無(wú)特殊診治過(guò)程：當(dāng)?shù)谻T示小腦出血。并行血腫清除加腦室外引流。 病 例 查 體 T38； P 80 bpm；R20bpm； Bp120/70mmHg GCS 411，雙肺BS粗，四肢肌張力稍高.帶入氣切套管，左股靜脈穿刺管病 例診斷： 1.小腦出血 2.血腫清除加腦室外引流術(shù)后處理：完善檢查、評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果 疑 問(wèn)凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來(lái)還要做什么檢查？Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca

2、+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIa幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿凝血酶原時(shí)間(PT): 在受檢血漿中加入足量的凝血活酶和鈣離子,測(cè)定血漿凝固所需的時(shí)間.是外源性凝血系統(tǒng)常用的篩檢試驗(yàn).參考值:以直接測(cè)定的時(shí)間報(bào)告(PT):11-13s ,超過(guò)正常對(duì)照3s有意義.以PT的比值報(bào)告(PTR)=待測(cè)血漿PT值/健康人混合凍干血漿以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值報(bào)告(INR),INR=PTRISI(ISI為氯化鈣凝血活酶試劑國(guó)際敏感指數(shù)) INR 0.8-1.5.Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VII

3、aVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaPT +TF 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 正常值： 1113秒， 相差對(duì)照3秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（，依賴(lài)Vik因子） 檢測(cè)雙香豆素等抗凝藥物；抗凝物質(zhì)如肝素、FDP 高凝 凝血酶原時(shí)間PT幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR） 1、正常參考值：。 2、臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方（ISI：國(guó)際敏感度指數(shù)，試劑出廠時(shí)由廠家表定的）。同一份在不同的實(shí)驗(yàn)室

4、，用不同的ISI試劑檢測(cè)，PT值結(jié)果差異很大，但測(cè)的INR值相同，這樣，使測(cè)得結(jié)果具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下： 預(yù)防靜脈血栓形成 非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)活化部分凝血酶原時(shí)間： APTT 用白陶土激活，用腦磷質(zhì)（部分凝血活酶）代替血小板第因子，測(cè)定乏血小板血漿加入鈣離子后凝固所需的時(shí)間是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)靈敏和常用的篩檢試驗(yàn)參

5、考值：超過(guò)正常對(duì)照10s以上有意義臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)因子缺陷，如血友病病理或生理性抗凝物質(zhì)增多如抗體，狼瘡樣抗凝物，類(lèi)肝素物質(zhì)多嚴(yán)重的纖維蛋白原，凝血酶原，因子、缺乏等 縮短見(jiàn)于DIC、長(zhǎng)血栓前狀態(tài)及血栓性疾病 肝素治療監(jiān)測(cè)：APTT對(duì)血漿肝素的濃度較敏感維持在正常對(duì)照的1.5-3.0倍為宜Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaAPTT 磷脂 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白 正常值： 30

6、45秒， 相差對(duì)照5秒為異常 意義： 先天性或多種凝血因子異常（血友病初篩） 凝血酶原、纖維蛋白原降低 循環(huán)抗凝物增多（SLE），檢測(cè)肝素抗凝藥 降低見(jiàn)于：高凝 磷脂 活化部分凝血活酶時(shí)間APTT幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)血漿纖維蛋白原（FIB）參考值：2-4g/L臨床意義：增高生理應(yīng)激、妊娠、感染、灼傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥、敗血癥及某些腫瘤和尿毒癥等 減少見(jiàn)于DIC、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)幾種常用的檢驗(yàn)指標(biāo)D-二聚體（D-DI） D-二聚體是交連纖維蛋白降解產(chǎn)物之一，為繼發(fā)性纖溶的特有代謝產(chǎn)物參考值： 0-324ug/L臨

7、床意義： 在DIC時(shí)，D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性或增高，是診斷DIC的重要依據(jù) 在深靜脈血栓形成、心肌梗塞、重癥肝炎、肺栓塞等血栓性疾病時(shí)D-二聚體含量增高 D-二聚體在繼發(fā)性纖溶癥時(shí)增高，而原發(fā)性纖溶癥時(shí)不升高二者鑒別 也可作為溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)A、BC、H纖溶過(guò)程示意圖纖維蛋白原纖溶酶（FDP）X、Y、D、E A極性片段B15-42、1-42凝血酶FXIIIaFPA(A1-16)FPB(B1-14)交聯(lián)纖維蛋白（fdp）X、Y、D、ED一二聚體DD/e、DY/YDYY/DXD一二聚體纖溶酶P極性片段多聚體幾種常用的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定原理：TT檢測(cè)主要反映凝血共同途徑纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維

8、蛋白的過(guò)程中，是否存在異常的抗凝現(xiàn)象。意義： 凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)：見(jiàn)于肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在如SLE、肝病、腎病等，低（無(wú)）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 凝血酶時(shí)間縮短：見(jiàn)于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在Ca+傳統(tǒng)瀑布式凝血反應(yīng)模式圖血管內(nèi)皮損傷組織損傷XIIXIIaXIXIaIXIXaBPCPF3VIIICa+XTF+VIIaVIIXa+V+Ca+磷脂凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖單體交聯(lián)纖維蛋白A、B肽XIIIXIIIaTT檢驗(yàn)結(jié)果 疑 問(wèn)凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來(lái)還要做什么檢查？值班醫(yī)生的處理：復(fù)查：FFP20

9、0ml檢驗(yàn)結(jié)果第一張復(fù)查 可 能 的 原 因DIC？肝??？廣譜抗生素的應(yīng)用？（維生素K依賴(lài)凝血因子缺乏？）？DIC病理生理的基本特征 凝血酶和纖溶酶的過(guò)度生成 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3 實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常血小板4g/L或進(jìn)行性下降 3P陽(yáng)性或 D-DI增高 PT延長(zhǎng)或縮短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血漿纖溶酶原抗原300mg/L因子 ：C 80ng/L肝?。扛闻K疾病出血表現(xiàn)局部組織損傷或手術(shù)時(shí)并發(fā)長(zhǎng)時(shí)間出血凝血象：PT,APTT延長(zhǎng)獲得性依賴(lài)維生素K凝血因子異常癥攝入減少合成障礙吸收不良綜合癥膽道梗阻

10、口服藥物特點(diǎn)：PT顯著延長(zhǎng)，APTT可延長(zhǎng)，TT正常獲得性凝血因子抑制物獲得性因子抑制物：APTT延長(zhǎng) 正常血漿不糾正狼瘡樣抗凝物質(zhì)： APTT延長(zhǎng)。 LA作用于磷脂肝素樣抗凝物質(zhì)： TT顯著延長(zhǎng) 抑制因子， 疑 問(wèn)凝血指標(biāo)異常的原因？要處理嗎？咋處理？接下來(lái)還要做什么檢查？200ml的FFP：U/mlFIB 400-500mg 例：血友病甲 輕度 10-15U/kg病 例 二患者，男性，19歲. 2010-6-21入院主訴: 面色蒼白1月余既往史：無(wú)特殊診治過(guò)程： 6.18 血常規(guī)WBC 30.5109/L, Hb 65g/L, Plt 21109/L 骨髓示：AML，M3 予維甲酸治療病例

11、二查 體 T37； P100 bpm ,R20bpm；Bp140/68mmHg 神情，貧血貌，胸骨下段壓痛，心肺(-)四肢肌力對(duì)稱(chēng)。病例二2010-6-22 （第二天） 8：00 頭暈，無(wú)惡心嘔吐 11：10 頭痛，嘔吐黃綠色胃內(nèi)容物，呈噴射性嘔吐，訴左肢乏力 體查：神清，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性 檢驗(yàn)結(jié)果 DIC?1 存在易致DIC疾病2 有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):出血；微循環(huán)障礙及休克；栓塞。3 實(shí)驗(yàn)室檢查:同時(shí)三項(xiàng)以上異常血小板4g/L或進(jìn)行性下降 3P陽(yáng)性或 D-DI增高 PT延長(zhǎng)或縮短3S以上，APTT10S以上 AT-活性60%血漿纖溶酶原抗原300m

12、g/L因子 ：C 80ng/L病例二診斷：DIC AML處理：FFP,PLT,RBC,原發(fā)病的治療DIC的處理原發(fā)病的治療抗凝治療血小板及凝血因子的補(bǔ)充治療其它治療目標(biāo)FIB 12g/LPLT 50 109/L 病例三病例三病史 舒普深2-25至3-11處理：停藥，vitk1 病例三血制品的輸注紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥: 貧血. 目的提高攜氧能力 慢性貧血Hb70g/L 危重病人Hb 70g/L 100g/L 紅細(xì)胞輸注劑量:1U紅細(xì)胞由200ml全血分離制備品種的選擇 1.濃縮紅細(xì)胞 2.懸浮紅細(xì)胞 3.洗滌紅細(xì)胞 4.輻照紅細(xì)胞 5.其它所需紅細(xì)胞劑量(U)= 期望達(dá)到Hb值(g/L)-輸前 Hb值(g/L)體重紅細(xì)胞輸注輸注效果評(píng)估 患者Hb 的