酒精性脂肪肝的診斷和分型

1、酒精性脂肪肝的診斷和分型如何診斷酒精性脂肪肝？酒精性脂肪肝可以分為哪些類型？下面貴州泉州瑞金肝病專 家來為我們一一解答：一、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染較為常見，因此，在診 斷上應(yīng)考慮區(qū)分為單純酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。（一）酒精性肝病有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史。禁酒后血清ALT和AST明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，即在2倍正常上限值（ULN） 以下。如禁酒前ALT和AST2.5ULN者則禁酒后應(yīng)降至1.25ULN以下。下列2項(xiàng)中至少1項(xiàng)陽性：（1）禁酒后腫大的肝

2、臟1周內(nèi)明顯縮小，4周內(nèi)基本恢復(fù) 正常；（2）禁酒后GGT活性明顯下降，4周后降至1.5ULN以下，或小于禁酒前40%.除外病毒感染、代謝異常和藥物等引起的肝損傷。（二）酒精性肝病合并肝炎病毒感染肝炎病毒現(xiàn)癥感染標(biāo)志陽性。禁酒后除血清ALT和AST下降可能不明顯外，其他符合酒精性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)。通常禁酒4周后ALT和AST均應(yīng)下降至3ULN以下，禁酒前3ULN者則應(yīng)至少下降 70%.未能符合上述條件者，應(yīng)取得組織學(xué)診斷證據(jù)。下列項(xiàng)目可供診斷參考：AST/ALT2， 血清糖缺失轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）增高，平均紅細(xì)胞容積（MCV）增高，酒精性肝細(xì)胞膜抗體陽 性，血清谷氨酸脫氫酶（GDH）/鳥氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)

3、移酶（OCT）0.6，以及早期CT測(cè)定肝體 積增加（720cm3/m2體表面積）。應(yīng)注意在II型醛脫氫酶（ALDH2）活性低下者，即使飲 酒折合酒精量V40g/d也會(huì)發(fā)生酒精性肝病。酒精量換算公式為：飲酒量（ml）X酒精含量（%）X0.8 （酒精比重）=g.二、酒精性肝病的組織學(xué)診斷酒精性肝病的組織學(xué)診斷可分為酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性 肝硬化4型。酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的組織學(xué)改變中，酒精性脂肪肝出現(xiàn)最早，出現(xiàn)率也 最高。形態(tài)學(xué)上尚不能與其他原因引起的脂肪肝區(qū)別，因此診斷須依靠臨床資料。低倍鏡下， 脂肪變性和脂肪貯積的肝細(xì)胞占肝小葉1/31/2為輕度脂肪肝；占肝小葉

4、1/22/3為中度 脂肪肝；占小葉2/3以上者或肝細(xì)胞彌漫脂肪變性呈魚網(wǎng)狀者為重度脂肪肝。部分可表現(xiàn)為 泡沫狀特殊類型的小滴型脂肪化。酒精性肝炎：酒精性肝炎組織學(xué)特點(diǎn)是：（1）肝細(xì)胞明顯腫脹呈氣球樣變，尤為小 葉中央的肝細(xì)胞，氣球樣變性的肝細(xì)胞內(nèi)有時(shí)可見巨大的線粒體，甚至有不同程度的壞死；（2）門管區(qū)和小葉內(nèi)有明顯嗜中性多型核細(xì)胞浸潤(rùn)，有聚集在壞死和含酒精透明小體 （alcohol hyaline body ）的肝細(xì)胞周圍的傾向；（3）肝細(xì)胞漿內(nèi)有凝集傾向，酒精透明小體 出現(xiàn)率高。酒精性肝纖維化：表現(xiàn)為細(xì)胞外間質(zhì)，包括I、m、w型膠原和層粘連蛋白在肝中 央靜脈周圍和肝細(xì)胞周圍沉積，形成所謂肝細(xì)

5、胞周圍纖維化。隨著纖維化進(jìn)展，門管區(qū)原為 輕至中等程度的纖維沉積增加并擴(kuò)展，并有細(xì)長(zhǎng)纖維向小葉內(nèi)延伸，形成所謂“星芒狀纖維 化”。酒精性肝硬化：形成的纖維隔從中央靜脈到門管區(qū)分隔小葉。假小葉纖維隔一般細(xì) 窄，結(jié)節(jié)較小，大小較均勻，為小結(jié)節(jié)性肝硬化，少數(shù)以小結(jié)節(jié)為主混有大結(jié)節(jié)。同時(shí)肝細(xì) 胞明顯脂肪變，酒精性肝炎的表現(xiàn)仍可存在。肝界板不清，但無碎屑樣壞死。三、酒精性肝病臨床分型診斷符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下。輕型（亞臨床型）酒精性肝?。河虚L(zhǎng)期飲酒史，但肝功能檢查基本正常，肝組織學(xué) 表現(xiàn)為非特異性變化或基本正常，缺乏酒精透明小體和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。酒精性脂肪肝：病變主要在肝小葉，

6、低倍鏡下肝小葉中1/3以上肝細(xì)胞脂肪變性， 無其他明顯組織學(xué)改變，未作肝活檢者影像學(xué)檢查（CT或B超）有脂肪肝特異性表現(xiàn)。酒精性肝炎：如未作肝活檢，臨床酒精性肝炎應(yīng)符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)和附加項(xiàng)目中3 項(xiàng)或以上。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）飲酒量增加可作為發(fā)病或惡化的誘因；（2）AST為主的血清轉(zhuǎn)氨酶升高；（3）血清膽紅素升高（34.2Mmol/L）。附加項(xiàng)目：（1）腹痛；（2）發(fā)熱；（3）外周 血象白細(xì)胞增加；（4） ALT增高1.5ULN； （5） GGT增高2ULN.酒精性重型肝炎（肝功能衰竭）：酒精性肝炎合并肝性腦病等肝功能衰竭表現(xiàn)，或出 現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)毒素血癥、急性腎功能衰竭和消化道出血等，盡管禁酒，肝臟持續(xù)腫大，凝血酶原 活動(dòng)度40%,白細(xì)胞明顯增高，組織學(xué)可見多數(shù)酒精透明小體和嚴(yán)重肝細(xì)胞變性壞死。本 型包含合并肝硬化者，但晚期肝硬化者除外。酒精性肝纖維化和（或）肝硬化：據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查很難診斷酒精性肝纖維化。 在未作肝活檢情況下，應(yīng)結(jié)合臨床影像學(xué)檢查結(jié)果。血清學(xué)檢查，如透明質(zhì)酸（HA）、m型 前膠原肽（pmp）、層粘連蛋白（ln）和0型膠原等標(biāo)志物有助于臨床診斷。在診斷為肝硬 化時(shí)應(yīng)區(qū)分為代償性和失代償性。泉州瑞金肝病醫(yī)院專家建議，脂肪肝應(yīng)及早治療，拖延到中、重度脂肪肝時(shí)，可出現(xiàn)肝 功能不正常和輕度肝硬化，再發(fā)展下去就是肝硬化了。泉州豐澤瑞金醫(yī)院專家根據(jù)脂肪肝的 各種病