老年高尿酸特點以及治療

1、關于老年高尿酸特點及治療第一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月前 言HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因此長期以來HUA僅僅被認為是代謝異常的一種標記。近20年來10多個前瞻性大規(guī)模臨床研究，約10萬例以上的觀察對象，采用多因素回歸分析證實HUA是心血管疾病的獨立危險因素第三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥（HUA）診斷標準 正常血尿酸濃度男性 150-350 umolL (2.5-5.83mg/dl) 女性 100-300 umolL（1.66-5.0mg/dl)高尿酸

2、血癥 男性血尿酸濃度420 umolL(7.0mg/dl) 女性血尿酸濃度357 umolL(6.0mg/dl) 這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。第四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月痛風的診斷標準目前多采用1977年美國風濕病學會(ACR)分類標準進行診斷關節(jié)液中有尿酸鹽結晶或痛風石或如下12條中的6條1次急性關節(jié)炎發(fā)作 1天內(nèi)關節(jié)炎癥達高峰單關節(jié)炎發(fā)作關節(jié)發(fā)紅MTPJ1腫脹或疼痛單側(cè)MTPJ1發(fā)作可疑痛風石單側(cè)跗骨關節(jié)炎發(fā)作高尿酸血癥（HUA）X線上有不對稱性關節(jié)內(nèi)腫脹X線片有不伴骨糜爛的骨皮質(zhì)下囊腫炎癥發(fā)作期滑液培養(yǎng)陰性Wa

3、llace Sl et al. Arthritis Rheuma,1977,20:895-900; J clin Rheumatol,2009,15:22-24金標準(確診項） 第五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學資料據(jù)估算，目前我國約有高尿酸血癥患者1.2億，（約占人口10%），高發(fā)年齡為男性50-59歲，女性絕經(jīng)后。5%-10%的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風第六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學資料前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在美國有6千1百萬人有痛風，男性高于女性，3-4：1，隨著年齡升高發(fā)病人數(shù)遞增。只有22%血尿酸大于535U

4、mol/L的患者在5年內(nèi)會發(fā)生痛風。2/3患者在反復發(fā)生痛風之前1年有至少有1關節(jié)痛風發(fā)作。在老年人群中，男女差異縮?。涸蛉丝诜植继卣?，飲食結構改變。女性絕經(jīng)后雌激素下降導致尿酸排泄水平降低。此外胰島素抵抗，代謝綜合征，肥胖，腎功不全，高血壓，心血管疾病，臟器移植，腫瘤患者在老年人群中增多也是高尿酸血癥及痛風老年人增多原因。發(fā)病機制中基因變異占少數(shù)，主要誘因與酒精攝入，利尿劑使用，外科手術，不適當醫(yī)療措施有關。第八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的來源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來源有兩條途徑一是內(nèi)源性的，由體內(nèi)核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量2/3二是外源性的，由攝入的富含嘌呤

5、食物分解代謝產(chǎn)生1/3尿酸主要經(jīng)腸道(1/3) 腎臟(2/3)排泄第九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3凡是影響血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以導致血尿酸水平增加尿酸的代謝第十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸的生物學作用抗氧化成份血漿中重要的抗氧化劑，與多種氧化物作用通過清除過氧化物陰離子，阻斷過氧化物與NO的反應，并防止peroxynitrite（細胞毒性物質(zhì)）的生成毒性作用內(nèi)分泌功能紊亂

6、損害乙酰膽堿介導的血管舒張，以及NO的釋放血管平滑肌細胞的增殖 促進生長因子、血管收縮和促炎癥分子的產(chǎn)生Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management.第十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸直接的病理作用尿酸 OATMAP 激酶Erk1/2, p38核轉(zhuǎn)錄因子 (NF-KB, AP-1) COX2(TXA2)細胞增殖炎癥 PDGF MCP-1血管平滑肌細胞陰離子交換體/運載體Johnson et al Hypertension 41:1183-1190, 2003第十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月M

7、. T. Le et al . NDT, 2008腎對尿酸的轉(zhuǎn)運-轉(zhuǎn)運子的發(fā)現(xiàn)負責尿酸50重吸收第十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月chenyuqing112尿酸的腎臟排泄尿酸的腎臟排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收 0%50%10%濾過100%第十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎對尿酸的轉(zhuǎn)運100%經(jīng)腎小球濾過近端腎小管的復雜處理過程S1段98主動重吸收S2段主動重吸收減少，分泌量增多，達50S3段被動彌散入血分泌后重吸收4044最終隨尿排出占610GFR不是唯一影響血尿酸的因素第十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月chenyuqing1

8、12JAMA. 1993;270:354-359高尿酸血癥和腎臟對鈉的重吸收增加有關第十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸血癥的危害血 尿 酸 升 高沉積于關節(jié)沉積于腎臟刺激血管壁痛風性關節(jié)炎痛風性腎病尿酸結石動脈粥樣硬化關節(jié)變形尿 毒 癥加重冠心病高血壓第十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常高尿酸血癥有痛風發(fā)作或痛風結節(jié)無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素 無痛風發(fā)作無心血管危險因素420-480umol/L480umol/L以上420-540umol/L540

9、umol/L以上藥物治療+生活指導 短期生活指導無效，藥物治療 藥物治療+生活指導生活指導 無效藥物治療藥物治療+生活指導 高尿酸血癥治療流程 -引自無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治中國專家共識第十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA分型診斷尿酸排泄尿酸清除率尿酸排泄不良型0.48mg/kg/h6.2ml/min尿酸生成過多型0.51mg/kg/h0.05UA ER(mumol/min) 1.66 +/- 0.21 2.12 +/- 0.230.03UA CR(ml/min)5.6 +/- 0.87.3 +/- 0.80.03UA FE(%)4.48 +/- 0.80 6.06

10、+/- 0.64 0.03 第二十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月chenyuqing112青春期前 青春期后 老年期男男男女女女腎對尿酸的清除率雌激素第二十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月Familial juvenile hyperuricemic nephropathy一組常染色體顯性遺傳疾病高尿酸血癥尿酸的排泄分數(shù)下降進展性的慢性腎臟病，無腎髓質(zhì)內(nèi)的痛風結節(jié)也可稱為髓質(zhì)囊腫性腎臟?。∕CKD）MCKD 1 1q21,17 MCKD 2 UromodulinMCKD 3 1q41.18 第二十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性高尿酸血癥腎病Gouty /C

11、hronic Urate Nephropathy病理改變 尸解痛風病有腎病變者100%，慢性腎小管間質(zhì)病，病變隋質(zhì)部位最嚴重 遠端集合管和間質(zhì)內(nèi)形成痛風結節(jié) 腎小管萎縮，官腔擴張 間質(zhì)纖維化 腎小球硬化 細動脈硬化 動脈壁內(nèi)膜纖維化及增厚 腎及關節(jié)的痛風結節(jié)第二十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月痛風性腎?。蛩猁}腎病）第二十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月 Iseki等對48177例日本成人隨訪7年，根據(jù)性別和基線尿酸值計算終末期腎病的累積發(fā)病率，發(fā)現(xiàn): 血尿酸水平 男7.0mg/dl(420umol/l) 女6.0mg/dl(357umol/l) 終末期腎病的發(fā)生危險分別

12、增加4倍和9倍。Am J Kidney Dis,2004,44:642-650第二十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性尿酸性腎病的病理改變 典型的尿酸性腎病: 痛風石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積。 尿酸晶體主要在遠端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結晶體形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹。 長期患者，腎臟不僅有痛風石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動脈硬化及動脈壁增厚。第二十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎臟損害急性梗阻性腎病尿酸性腎結石第二十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性尿酸性腎病的病理改變 典型的尿酸性腎病: 痛風石在皮髓

13、交界處及髓質(zhì)深部沉積。 尿酸晶體主要在遠端集合管和腎間質(zhì)沉積。這些結晶體形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹。 長期患者，腎臟不僅有痛風石形成，伴有一些非特異的病變，如腎間質(zhì)纖維化、腎小球硬化、動脈硬化及動脈壁增厚。第三十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月腎動脈硬化痛風石沉積腎間質(zhì)纖維化尿酸鹽結晶第三十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性尿酸性腎病的病理改變 痛風石在皮髓交界處及髓質(zhì)深部沉積尿酸結晶形成核心，周圍白細胞、巨嗜細胞浸潤及纖維物質(zhì)包裹，呈“戒指”樣第三十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月好發(fā)部位足跟踝關節(jié)膝關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)指關節(jié)痛風好發(fā)部位第三十

14、三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸結石第三十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月chenyuqing112第三十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月尿酸最近被認為是高血壓，CVD，CKD的危險因素，并作為代謝綜合癥與其新診斷的相關腎病發(fā)病率升高之間的聯(lián)系降低高血尿酸水平可能逆轉(zhuǎn)青少年的新發(fā)高血壓，并延遲CKD患者腎臟功能不全的進展尿酸作

15、為多種CV疾病的危險因素現(xiàn)已得到了越來越多的關注Adel E. Berbari. ESH 2010.Update on Hypertension Management.第四十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月NHANES研究：血尿酸水平每升高 59.48 mol/L 對全因、心血管和缺血性心臟病死亡的危險度的影響.Curr Med Res Opin. 2004 Mar;20(3):369-79. 第四十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月10.90.80.70.60.50.40.30.20.10累積生存率HUA是心衰病人死亡的獨立危險因素0122436486072 時間 (月)3

16、個危險因素n=13, all dead after 16 months61830425466782個危險因素n=36, 27 deaths1個危險因素n=57, 29 deaths沒有危險因素n=44, 7 deaths94%60%28% 危險因素:1. 低射血分數(shù)（LVEF） (25%) 2. 低氧耗峰值（MVO2） (565 mol/l = 9.50 mg)Kaplan-Meier Survival Plot for the Effect of Multiple Risk Factors in Patients with CHF第四十三張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA是冠心病

17、預后獨立危險因素 芝加哥心臟研究共入選患者24 997例，隨訪11.5年 結果提示:血尿酸是女性全因死亡的獨立預測因子男性血尿酸與全因死亡相關聯(lián)，但不獨立相關 J Clin Epidemiol,1989,42:257-267第四十四張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月高尿酸誘發(fā)高血壓發(fā)病的機制動物實驗提示:高尿酸血癥時，腎單位近段小管重吸收鈉增加高尿酸水平可增強腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性高尿酸水平降低NO系統(tǒng)的表達Mazzali M, et al. Hypertension 2001第四十五張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA與糖尿病 II型糖尿病合并HUA，發(fā)生率約占25%。 國

18、內(nèi)外研究顯示，HUA可損傷胰腺細胞功能，加重胰島素抵抗狀態(tài)，導致糖耐量異常和糖尿病發(fā)病。韓國和日本兩項前瞻性臨床研究證實HUA對血糖代謝的影響共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年 發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平398umo/l者遠期糖耐量異常和II型糖尿病的發(fā)病危險比280umo/l者增加78%。Euor J Epidem 2003,18:523-530;臨床內(nèi)科雜志，2005，22：797-799第四十六張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月HUA與糖尿病前期國內(nèi)HUA合并PDM的老年患者與正常血尿酸的老年PDM患者，對照性研究顯示：血尿酸水平與空腹血糖FPG、空腹胰島素FNS、HOMA-IR

19、正相關血尿酸水平與胰島素敏感指數(shù)ISI呈負相關中國全科醫(yī)學，2009，1，20-21第四十七張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月強調(diào)急性期的治療，同時開始關注緩解期的降尿酸治療強調(diào)急性期的治療重視急性期的治療，同時強調(diào)緩解期的降尿酸治療,尤其是降尿酸治療的達標和達標的長期性早期指南中期指南近期指南從指南更新看GOUT治療發(fā)展第四十八張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月EULAR關于痛風的診斷建議Zhang W, et al. Ann Rheum Dis, 2006,65:1301-1311 關節(jié)炎急性發(fā)作時，表現(xiàn)為快速發(fā)生的嚴重疼痛、腫脹和壓痛，6-12小時達高峰。尤其是皮膚表面發(fā)紅，

20、雖對痛風診斷無特異性，但高度提示晶體性炎癥。有典型痛風（如復發(fā)性痛風足），單純診斷應是準確的，但未正式證實晶體的存在不能確診痛風滑液或痛風石吸取物中證實有尿酸鹽結晶可確診痛風對不能確診的炎性關節(jié)炎,均推薦在其滑液中常規(guī)找尿酸鹽結晶無癥狀性關節(jié)內(nèi)證實有尿酸鹽結晶可確診痛風間歇期痛風與敗血癥可同時存在,故懷疑化膿性關節(jié)炎時,即使證實有尿酸鹽晶體存在,也應行革蘭染色和滑液培養(yǎng)作為痛風最重要的危險因素,血尿酸的高低不能證實或排除痛風,因不少的高尿酸血癥者不發(fā)展為痛風,而在痛風急性發(fā)作期,血尿酸水平可正常某些痛風患者,尤其是有家族史的年輕痛風患者(年齡小于25歲的發(fā)作者)或有腎結石者,應行腎臟尿酸分泌測

21、定雖然放射線有助于鑒別診斷,且可顯示慢性痛風的典型特征,但對早期或急性痛風的確診無幫助應評估痛風和相關并發(fā)癥包括代謝綜合癥(肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓)的危險因素第四十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月目的減輕急性痛風導致關節(jié)功能障礙和疼痛降低痛風發(fā)作次數(shù)降低心腦血管疾病和慢性腎功不全發(fā)生或延緩終末期腎病出現(xiàn)。治療目的第五十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月痛風的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關 （可控） 最佳治療方案非藥物治療+藥物治療第五十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月預防及治療建議改善生活方式積極治療與尿酸升高有關的心血管和代謝危險因

22、素避免長期應用使血尿酸升高藥物應用降尿酸藥物第五十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月降尿酸治療應使癥狀體征得到有效而持續(xù)的改善。所有痛風患者降尿酸目標：血尿酸 360mol/L血尿酸控制 2種的 非甾類抗炎藥不能同時合用。除藥物過敏、外周血 白細胞和血小板計數(shù)明顯降低、消化道活動性潰瘍、 長期服用抗凝藥 及肝、 腎功能不全者 ， 絕大多數(shù)患者應首選非甾類抗炎藥。使用非甾類藥物時， 應在發(fā)作的 1 2天給予最大量，癥狀緩 解后迅速減至常規(guī)量， 5 7天后停用。 第五十九張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療建議秋水仙堿 :對已存在肝腎功能減退的患者， 以及老年患者應慎重使用， 除非

23、病 情急需而其他藥物又不能奏效時,可減量或短期應用 。 目前有研究表明開始1.2mg負荷劑量，繼之1小時后服0.6mg，有50%患者疼痛可以緩解，繼之傳統(tǒng)方法療效相當，副作用小。（我國患者 的用 法及 用 量， 第 1天 1 5 3 0 m g ， 分 2或 3次服用， 以后每 日0 5 1 5 r a g ， 分 2或 3次服用； 連續(xù) 71 4天為 1 個療程。當痛風急性發(fā)作時， 可每 1小 時服用 0 5 r a g 或每 2小時服用 1 m g ， 直到 癥狀解除或患者產(chǎn)生惡心、 嘔吐、 腹瀉等 胃腸癥狀， 每 日最大量 6 m g為極限， 一般 均可在當天見效。以后應 減少 至每 日

24、 0 5l m g ， 直至關節(jié)腫痛完全消退 即可停藥或再維持幾天，以免反跳現(xiàn)象的出現(xiàn)）。該療程在 3天內(nèi)不得重復進行。第六十張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療建議糖皮質(zhì)激素激素 ： 包括強的松、 促皮質(zhì)激素和去炎松等。能迅速緩解急性發(fā)作 ，但停藥后往往出現(xiàn)“ 反跳” 現(xiàn)象， 只限于對秋水仙堿及非甾體抗炎藥有禁忌者。 痛風急性發(fā)作時， 多表現(xiàn)為腳踝關節(jié)或腳 指， 手臂、 手指關節(jié)處疼痛、 腫脹、 發(fā)紅， 常 累及 l 2個關節(jié) ， 治療 以關節(jié)腔內(nèi)或局 部注射長效激素如曲安奈德或復方倍他 米松。注射糖皮質(zhì)激素前應排除關節(jié) 內(nèi) 感染 ， 并注意藥物不 良反應 ， 糖皮質(zhì)激素 不宜長期使

25、用。未長期使用過激素的患 者可選 用促 腎上腺 皮質(zhì)激 素， 一般 為 4 0 I U， 肌肉注射 ， 8小時后重復 1次， 療效 與每日3次的5 0 m g吲哚美辛相似。第六十一張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療建議生物制劑（尿酸結晶可以激活 NLRP3炎癥因子）如抗腫瘤壞死因子( T N F ) 或抗白細胞介素 一1 ， 當少數(shù)痛風患者經(jīng) 上述藥物治療后仍不能控制痛風的急 性發(fā)作時可考慮用生物制劑。研究顯示，應用 I L一1受體 阻滯劑 阿那白滯 素， 1 0 0 m g 日， 皮下注射 ， 治療 3天后 ， 患者的 關節(jié)癥狀很快緩解 ， 且不良反應少， 但其療效和安全性尚需要進

26、一步的對照研究。注意使用前需排除感染( 尤其是結核) 、 腫瘤和充血性心力衰竭等。 第六十二張，PPT共七十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療建議緩解期治療 減少尿酸合 成： 別嘌醇片( 1 0 0 mg ) ， 亦作別嘌呤醇， 普遍用于治療減低血中尿 酸濃度 ， 這種可以與“ 嘌呤” 衍生物復合 的藥品， 可以引發(fā)原來積蓄在軟組織的尿 酸結晶重新溶解 ， 這時可誘發(fā)并加重關節(jié) 炎。故在發(fā)炎時 ， 應該停止使用。此外該藥副作用大：（皮疹，肝損，骨髓抑制，耐藥等）。非布索 坦為新型的非嘌呤類 X O抑制劑（非布索坦80mg=300mg別嘌醇片）， 能增強 體內(nèi)嘌呤和嘧啶代謝酶的活性。能有效 降低血尿酸水平 ， 臨床療效顯著， 耐受性 好且