生命體征的-觀察護(hù)理

1、第九章 生命體征的觀察與護(hù)理理論知識(shí)理論9-1 體溫的觀察護(hù)理理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理理論9-4 血壓的觀察護(hù)理技能訓(xùn)練技術(shù)9-1 體溫測(cè)量法技術(shù)9-2 脈搏測(cè)量法技術(shù)9-3 呼吸測(cè)量法技術(shù)9-4 血壓測(cè)量法第九章 生命體征的觀察與護(hù)理理論9-1 體溫的觀察護(hù)理一、正常體溫及其生理性變化（一）正常體溫1概念體溫（temperature）是指體核溫度（core temperature），是機(jī)體內(nèi)部的溫度，即胸腔、腹腔和中樞的溫度體表溫度（shell temperature）是指皮膚的溫度2正常值 機(jī)體不同部位的體溫值機(jī)體不同部位的體溫值部位正常范圍攝氏溫度（）華氏溫度

2、（）腋窩口腔直腸36.037.036.337.236.537.796.898.697.399.097.7100.0兩種體溫表示方法的換算：=（-32）5/9 =9/5+32理論9-1 體溫的觀察護(hù)理（二）體溫的生理性變化體溫的恒定是相對(duì)的，日波動(dòng)范圍一般在0.51.0年齡 新生兒體溫易受環(huán)境溫度的影響；兒童體溫略高于成人生理與生活節(jié)律 一般在清晨26時(shí)最低，下午28時(shí)最高性別 女性體溫略高于男性。體溫呈一種周期性變化運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)后一般體溫可暫時(shí)性上升12其它 情緒激動(dòng)、精神緊張、進(jìn)食、沐浴可使體溫升高；睡眠、饑餓可使體溫降低理論9-1 體溫的觀察護(hù)理女性體溫的周期性變化理論9-1 體溫的觀察護(hù)理

3、（三）體溫的調(diào)節(jié)生理調(diào)節(jié) 通過下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)機(jī)體的散熱方式：輻射（radiation）：在低溫環(huán)境中輻射是主要的散熱方式，占總散熱量的60%-65%傳導(dǎo)(conduction)：正常情況下機(jī)體傳導(dǎo)散熱量很少對(duì)流(convection)：對(duì)流是傳導(dǎo)散熱的特殊形式蒸發(fā)(vaporization)：當(dāng)環(huán)境溫度等于或高于機(jī)體皮膚溫度時(shí)，蒸發(fā)是主要的散熱方式2. 行為調(diào)節(jié) 通過運(yùn)動(dòng)或改變外界環(huán)境的方式調(diào)節(jié)理論9-1 體溫的觀察護(hù)理二、異常體溫的觀察與護(hù)理（一）體溫過高 是指體溫上升超過正常值的0.5或一晝夜體溫波動(dòng)在1以上。1體溫過高的原因及分類 發(fā)熱：體溫調(diào)定點(diǎn)上移，常見于感染性發(fā)熱。過熱：

4、體溫調(diào)定點(diǎn)未發(fā)生移動(dòng)，如魚鱗病、中暑、甲亢。理論9-1 體溫的觀察護(hù)理2發(fā)熱程度低熱：37.537.9中等度熱：38.038.9高熱：39.040.9超高熱：41以上理論9-1 體溫的觀察護(hù)理3.發(fā)熱過程 分期熱代謝特點(diǎn)臨床表現(xiàn)體溫上升期產(chǎn)熱散熱體溫升高皮膚蒼白、無汗、疲乏，有時(shí)伴有寒顫體溫上升方式：驟升：是指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰漸升：是指體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸上升，數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰高熱持續(xù)期產(chǎn)熱與散熱在較高水平上進(jìn)行調(diào)節(jié)持續(xù)高熱面色潮紅、皮膚灼熱、呼吸脈搏加快、口唇干燥、尿量減少、頭痛、頭暈甚至驚厥、譫妄、昏迷，同時(shí)伴有食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘體溫下降期產(chǎn)熱正常散熱增多體溫降低大量出汗、皮

5、膚潮濕、皮膚溫度降低，有時(shí)可出現(xiàn)脫水現(xiàn)象體溫下降的方式：驟降：是指體溫在數(shù)小時(shí)或一晝夜內(nèi)很快降至正常漸降：是指體溫在數(shù)天內(nèi)降至正常理論9-1 體溫的觀察護(hù)理4.發(fā)熱類型稽留熱 馳張熱間歇熱不規(guī)則熱 稽留熱馳張熱間歇熱不規(guī)則熱理論9-1 體溫的觀察護(hù)理5.發(fā)熱的觀察護(hù)理病情觀察 定時(shí)測(cè)量體溫，注意發(fā)熱的類型、程度及發(fā)熱過程；注意伴隨癥狀、治療效果的觀察；注意病人飲水量、尿量的觀察及記錄。降溫 物理降溫、化學(xué)降溫補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 富含熱量、蛋白質(zhì)、維生素的易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；多飲水，每日飲水量應(yīng)達(dá)3000ml以上，飲水不足時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充?？谇蛔o(hù)理皮膚護(hù)理休息與活動(dòng) 心理護(hù)理理論9-1 體溫

6、的觀察護(hù)理（二）體溫過低1.原因 體溫中樞發(fā)育未成熟 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒低溫環(huán)境疾病或創(chuàng)傷 失血性休克、重度營(yíng)養(yǎng)不良、極度衰竭低溫麻醉 藥物中毒2.分度輕度：3235中度：3032重度：30以下致死溫度：23 25理論9-1 體溫的觀察護(hù)理3.臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、皮膚蒼白冰冷、血壓降低、心跳及呼吸減慢、病人躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊、嗜睡甚至昏迷4.護(hù)理保暖 室溫維持在2224生命體征的監(jiān)測(cè) 持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化，至少每小時(shí)1次健康教育理論9-1 體溫的觀察護(hù)理一、正常脈搏及其生理性變化1概念 脈搏（pulse） 隨著心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力呈周期性變化，動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)稱為動(dòng)脈脈搏（art

7、erial pulse），簡(jiǎn)稱脈搏。2正常脈搏 正常成人安靜狀態(tài)下脈率為60 100次/min，脈律規(guī)則，即間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相等，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、有彈性。理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理（二）脈搏的生理性變化1.年齡 脈率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢，到老年時(shí)輕度增加2.性別 女性比男性脈率稍快3.體型 身材細(xì)高者比矮胖的人脈率稍慢4.情緒 興奮、恐懼、發(fā)怒使脈率增快；憂郁、安靜使脈率減 慢5.活動(dòng) 一般運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食后脈率會(huì)加快；休息、禁食后脈率減 慢6.藥物 興奮劑使脈率加快；鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物使脈率減 慢7.其它 氣溫極冷或極熱可使脈率增加，懷孕可使脈率增加理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理（三）脈

8、搏的產(chǎn)生及影響因素每搏輸出量的大小射血速度動(dòng)脈壁的彈性外周阻力主動(dòng)脈瓣是否正常血壓的高低理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理二、異常脈搏的觀察與護(hù)理（一）異常脈搏及常見原因脈率異常 緩脈(bradycardia) 速脈(tachycardia) 節(jié)律異常 間歇脈(intermittent pulse) 絀脈(pulse deficit) 強(qiáng)弱異常 洪脈(bounding pulse) 細(xì)脈(small pulse) 交替脈(alternans pulse) 水沖脈(water hammer pulse) 奇脈(paradoxical pulse) 彈性異常 弦脈 理論9-2 脈

9、搏的觀察護(hù)理脈率異常 1、緩脈(bradycardia) 又稱為心動(dòng)過緩，指成人在安靜狀態(tài)下脈率少于60次min 。見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退。 2、速脈(tachycardia) 又稱心動(dòng)過速，指成人在安靜狀態(tài)下脈率大于100次min 。見于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、貧血、休克。 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理節(jié)律異常1、間歇脈(intermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)律的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇。這一較長(zhǎng)的間歇稱代償間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等偶發(fā)間歇脈可見于健康青年女性，因情緒激動(dòng)或恐懼等引起頻繁出現(xiàn)間歇脈表示

10、心臟器質(zhì)性病變，如心肌病、心肌梗塞、洋地黃中毒 2、絀脈(pulse deficit) 又稱脈搏短絀，指脈率少于心率，脈律完全不規(guī)則 見于心房纖顫 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理強(qiáng)弱異常 1、洪脈(bounding pulse) 指當(dāng)左心室收縮力強(qiáng)、心輸出量多、血管充盈度高、脈壓大時(shí)出現(xiàn)的強(qiáng)而大的脈搏 甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。正常情況下運(yùn)動(dòng)后、情緒激動(dòng)也可出現(xiàn)洪脈 2、細(xì)脈(small pulse)又稱絲脈，指當(dāng)心肌收縮力弱、心輸出量少、外周阻力大、脈壓小時(shí)出現(xiàn)的弱而小的脈搏 大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄、心功能衰竭 3、交替脈(alternans pulse) 指一種節(jié)律正常而強(qiáng)弱

11、交替出現(xiàn)的脈搏 是心肌損害的表現(xiàn)，常見于高血壓性心臟病、心肌梗塞、冠心病 4、水沖脈(water hammer pulse) 水沖脈指驟起驟降、急促有力的脈搏。將病人手臂抬高過頭測(cè)量時(shí)能感到急促有力的沖擊 見于甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全、脈壓增大 5、奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的脈搏 心包腔積液、縮窄性心包炎 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理彈性異常 弦脈指動(dòng)脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時(shí)有緊張條索感，如按在琴弦上 多見于動(dòng)脈硬化 理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理正常脈搏與異常脈搏理論9-2 脈搏的觀察護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理(1)休息 減少心肌

12、耗氧量，有缺氧癥狀時(shí)給氧。(2)準(zhǔn)備好急救物品和急救儀器 (3)遵醫(yī)囑給藥 觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。(4)協(xié)助病人做好各項(xiàng)檢查(5)心理護(hù)理(6)健康教育 飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；指導(dǎo)病人按時(shí)服藥，以及如何自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡(jiǎn)單的急救技巧等。理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理一、正常呼吸及其生理性變化（一）正常呼吸1、概念（respiration）機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換。2、正常呼吸 正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸為1620次/min，節(jié)律規(guī)則，均勻無聲不費(fèi)力。理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理（二）呼吸的生理性變化1年齡 年齡越小，呼吸頻率越快，如新生兒的呼吸約為44次min

13、。2性別 同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快。3運(yùn)動(dòng) 劇烈運(yùn)動(dòng)可使呼吸加深加快，休息和睡眠時(shí)呼吸減慢。4情緒 強(qiáng)烈的情緒變化，如害怕、恐懼、憤怒、緊張等可以刺激呼吸中樞，引起屏氣或呼吸加快。5血壓 血壓大幅度變動(dòng)時(shí)，可以反射性地影響呼吸，血壓升高，呼吸減慢減弱；血壓降低，呼吸加快加強(qiáng)。6其他 如環(huán)境溫度升高或海拔增加，均會(huì)使呼吸加快加深。理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理（三）呼吸的調(diào)節(jié)1、呼吸中樞 延髓和腦橋是基本呼吸中樞，兩者共同作用形成基本規(guī)律的節(jié)律性呼吸 間腦和大腦皮質(zhì)是高級(jí)呼吸中樞，高級(jí)中樞使人類能有意識(shí)地控制呼吸的深度和頻率，以及說話、唱歌時(shí)的呼吸運(yùn)動(dòng)的配合2、呼吸的反射性調(diào)節(jié) 肺牽張反射3、

14、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2 PaO2 H+ 理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理二、異常呼吸的觀察與護(hù)理（一）異常呼吸 頻率異常 呼吸過速(tachypnea) 呼吸過慢(bradypnea) 節(jié)律異常 潮式呼吸 間斷呼吸(apnea) 深度異常 呼吸過度(hyperventilation) 呼吸淺快 音響異常 蟬鳴樣呼吸(strident respiration) 鼾聲呼吸 (stertorous respiration) 呼吸困難 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 理論9-3 呼吸的觀察護(hù)理頻率異常 1、呼吸過速(tachypnea) 呼吸頻率快而有規(guī)律，24次min 見于高熱、疼痛

15、、超重體力勞動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn) 2、呼吸過慢(bradypnea) 呼吸頻率緩慢有規(guī)律，40mmHg（5.33kPa）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈硬化、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小30mmHg（4kPa）心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭理論9-3 血壓的觀察護(hù)理（二）異常血壓的護(hù)理1、休息與活動(dòng)2、飲食 易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物。如高血壓病人需控制食鹽的攝取量，一般建議每日供給食鹽5克。3、血壓與病情的觀察 需密切觀察血壓者應(yīng)做到“四定”，即定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)；注意觀察伴隨癥狀及并發(fā)癥的先兆表現(xiàn)，以利及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。4、遵醫(yī)囑給藥5、穩(wěn)定情緒6

16、、心理護(hù)理與健康教育技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法一、目的觀察病人體溫的變化，為診斷、治療、護(hù)理及療效評(píng)價(jià)提供依據(jù)。二、體溫計(jì)的種類水銀體溫計(jì)電子體溫計(jì)可棄式體溫計(jì)感溫膠片水銀體溫計(jì)技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法可棄式體溫計(jì)紅外槍式體溫計(jì)奶嘴體溫計(jì)耳觸式體溫計(jì)電子體溫計(jì)感溫膠片技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法三、操作前準(zhǔn)備1、評(píng)估患者 年齡、性別、文化程度、測(cè)溫局部（腋窩、口腔、直腸及肛門）情況，患者30min內(nèi)的活動(dòng)情況（如進(jìn)食、坐浴、冷飲等）、意識(shí)狀態(tài)及合作程度，患者對(duì)測(cè)溫的了解及抗生素的使用情況。 2、環(huán)境準(zhǔn)備3、護(hù)士準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法四、操作規(guī)程測(cè)量部位與測(cè)量時(shí)間 名稱部位時(shí)間關(guān) 鍵

17、 操 作腋溫腋窩10min擦干汗液,體溫計(jì)水銀端放于腋窩中央，屈臂過胸夾緊 口溫舌下熱窩3min體溫計(jì)放于舌下熱窩，囑病人閉口用鼻呼吸且勿咬體溫計(jì)肛溫直腸內(nèi)3min病人取側(cè)臥位，小兒可取俯臥位。潤(rùn)滑肛表，自肛門插入34cm，新生兒插入12cm1、腋溫測(cè)量 體溫計(jì)水銀端放于腋窩中央，屈臂過胸夾緊 測(cè)量10min技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法2、口溫測(cè)量 體溫計(jì)水銀端放于腋窩中央，屈臂過胸夾緊 測(cè)量10min技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法3、肛溫測(cè)量 技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法潤(rùn)滑肛表，自肛門插入34cm，新生兒插入12cm， 測(cè)量3min技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法五、注意事項(xiàng)1.測(cè)溫前將體溫表水銀甩至35以下，

18、甩表過程中防止撞碎體溫計(jì)；禁止將體溫計(jì)放入超過42的水中清潔或煮沸。2.腋窩部有傷口、手術(shù)或炎癥及肩關(guān)節(jié)受傷的病人，腋窩出汗過多者，過度消瘦不能夾緊體溫計(jì)者禁測(cè)腋溫。沐浴、局部冷熱敷后，需等待30min后再測(cè)量。3.嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)后、張口呼吸的病人禁測(cè)口溫。進(jìn)食或面部冷熱敷后，需等待30min后方可測(cè)口溫。4.直腸或肛門疾患、手術(shù)、腹瀉、心肌梗塞的病人禁測(cè)肛溫。坐浴或灌腸后需等待30min后方可測(cè)肛溫。5.嬰幼兒、重癥病人及昏迷的病人測(cè)體溫時(shí)，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)。6.病情與體溫不符時(shí)，護(hù)士應(yīng)在旁守護(hù)并重測(cè)，必要時(shí)做兩個(gè)部位以上的體溫測(cè)量，以便對(duì)照。7.如病人咬碎體溫計(jì)，

19、首先應(yīng)清除口腔內(nèi)的玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。病情許可時(shí)可服用粗纖維食物以利汞的排除。技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法五、體溫計(jì)的消毒及檢測(cè)法1體溫計(jì)的消毒法（兩杯法） 常用的消毒劑 1%過氧乙酸、3%碘伏、84消毒液、1%消毒靈 電子體溫計(jì)的消毒根據(jù)制作材料的性質(zhì)采用不同的消毒方法，如薰蒸、氣體消毒、浸泡技術(shù)9-1 體溫的測(cè)量法2、體溫計(jì)的檢測(cè)法甩表至35以下將體溫計(jì)同時(shí)放入40以下的溫水中3min然后取出檢視剔除水銀有裂隙者或讀數(shù)相差0.2或以上的體溫計(jì)技術(shù)9-2 脈搏的測(cè)量法一、目的 通過觀察脈搏的變化，可間接了解心臟的情況，觀察疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)二、

20、測(cè)量脈搏的部位技術(shù)9-2 脈搏的測(cè)量法三、操作前準(zhǔn)備1、評(píng)估患者 病人30min內(nèi)有無劇烈活動(dòng)、情緒波動(dòng)等影響因素；病人有無偏癱、功能障礙2、環(huán)境準(zhǔn)備3、護(hù)士準(zhǔn)備4、用物準(zhǔn)備技術(shù)9-2 脈搏的測(cè)量法四、操作規(guī)程1.攜用物至床旁，核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋。2.測(cè)量方法 以橈動(dòng)脈為例 用食指、中指、無名指的指端放在橈動(dòng)脈上，壓力中等，以能清楚感覺跳動(dòng)為準(zhǔn)。 測(cè)量時(shí)間一般為30s。技術(shù)9-2 脈搏的測(cè)量法脈搏短絀的測(cè)量由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量脈搏和心率1min，由聽心率的護(hù)士發(fā)出“起”和“?！钡目诹?技術(shù)9-2 脈搏的測(cè)量法五、注意事項(xiàng)1.測(cè)量脈搏前病人需保持安靜，如劇烈活動(dòng)后應(yīng)休息20分鐘再測(cè)。2.不能用拇指診脈，因拇指動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，對(duì)脈搏測(cè)量有干擾。3.偏癱病人診脈應(yīng)選擇健側(cè)肢體。4.測(cè)量時(shí)集中注意力，仔細(xì)感覺脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱及動(dòng)脈壁彈性等。如測(cè)量結(jié)果與病情不符需重測(cè)。 技術(shù)9-3 呼吸的測(cè)量法 在測(cè)量脈搏后，手仍保持測(cè)量脈搏的姿勢(shì)，但眼睛轉(zhuǎn)向觀察病人胸部或腹部的起伏，時(shí)間為30s。呼吸不規(guī)則的病人及嬰兒測(cè)量