診斷學(xué)課件：腎功能的實(shí)驗(yàn)室檢查

1、腎 功 能 的 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查Company Logo 生成尿液 維持水、電解 質(zhì)、酸堿、蛋 白質(zhì)平衡 內(nèi)分泌功能腎 臟 的 功 能Company Logo 了解腎功能的變化 預(yù)測(cè)腎實(shí)質(zhì)損害的程度 指導(dǎo)疾病的治療、判斷其預(yù)后 確定藥物療效 腎功能及尿液檢查目的Company Logo腎的功能解剖(一)腎單位腎小體腎小球腎小囊腎小管近端小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)端小管袢升細(xì)段袢升粗段遠(yuǎn)曲小管袢降粗段近曲小管袢降細(xì)段Company Logo腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過(guò)功能重吸收：2/3 水 電解質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流

2、倍增：尿液濃縮重吸收：少量水鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位Company Logo腎 小 球 功 能 檢 測(cè)1234血清肌酐測(cè)定內(nèi)生肌酐清除率5血尿素氮測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率血微球蛋白Company Logo腎 小 球 功 能 檢 測(cè)正常成人每分鐘流經(jīng)腎臟的血液量為1200-1400ml（約占全身血流量的20%），其中血漿量為600-800ml，有20%的血漿經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，產(chǎn)生的濾過(guò)液（原尿）約為120-160ml/min（腎小球?yàn)V過(guò)率）。腎小球率過(guò)濾：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)（分鐘）經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的血漿液體量。清除率：腎臟在單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含某種物質(zhì)全部加以清除。 腎 小 球 功 能 檢 測(cè)菊

3、粉全部由腎小球?yàn)V過(guò)，腎小管既不吸收也不 分泌肌酐全部由腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收， 很少被腎小管排泌葡萄糖全部由腎小球?yàn)V過(guò)后又被腎小管全部吸 收對(duì)氨馬尿酸、碘銳特除腎小球?yàn)V出外，大部 分通過(guò)腎小管周圍毛細(xì)血管向腎小管分泌 后排出Company LogoCompany Logo 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）1.原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定） 肌酐通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，不被腎小管重吸收， 排泌量很少。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液

4、中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去。 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對(duì)穩(wěn)定 Company LogoCockcroft公式： 140 年齡（歲） 體重(kg)男性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）72 140 年齡（歲）體重(kg）女性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）85-不適用于老年、兒童、肥胖者 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo2、方法： 1)標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)留尿計(jì)算法 禁食肉類，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，低蛋白飲食3天。 留24小時(shí)尿并抽血送檢血、尿肌酐。 2)4小時(shí)留尿改良法 在嚴(yán)格控制條件下,留4小時(shí)尿

5、并抽血送檢血、 尿肌酐 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）3、正常范圍 80-120ml/min 4、臨床意義判斷腎小球損害的敏感指標(biāo): 當(dāng)GFR低到正常值的50%, Ccr測(cè)定值可低至 50 ml/min,但血肌酐、尿素氮正常，故Ccr是較早反映GFR的敏感指標(biāo)。評(píng)估腎功能損害程度： 臨床常用Ccr代替GFR，根據(jù)Ccr可將腎功能分為期：Company Logo 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr） Company Logo正常：80-12

6、0ml/min 1期（腎衰竭代償期） 80-51ml/min 2期（腎衰竭失代償期） 50-20ml/min 3期（腎衰竭期） 19-10ml/min4期（尿毒癥期） 10ml/min正常：80-120ml/min 輕度損害：70-51ml/min 早期腎衰：20ml/min 中度： 50-31ml/min重度： 30ml/min 晚期腎衰：10ml/min 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo、指導(dǎo)治療： 慢性腎衰竭Ccr小于 ml/min， 應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入； 小于 ml/min，氫氯噻

7、嗪等利尿治療 常無(wú)效，不宜應(yīng)用； 小于 ml/min應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療， 對(duì)袢利尿劑的反應(yīng)極差。 1. 內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定 （endogenous creatinine clearance rate, Ccr）Company Logo 2.血清肌酐（Scr） 1.原理：肌酐只從腎小球?yàn)V過(guò)，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)功能下降（降至正常1/3）時(shí)，血肌酐上升。留取血標(biāo)本要求與測(cè)Ccr一樣 正常值（血清） 男：53-106umol/L 女：44-97umol/LCompany Logo2.意義： 急、慢性腎功能衰竭均可引起血清肌酐增高。 腎衰竭的分期 第期（腎衰竭代償期） Scr小于178umol/L 第期

8、（腎衰竭失代償期） Scr大于178umol/L 第期（腎衰竭期） Scr大于445umol/L可鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿： 器質(zhì)性腎功能衰竭血肌酐常超過(guò)200 umol/L； 腎前性少尿血肌酐常低于200 umol/L。 2.血清肌酐（Scr） Company Logo3.血清尿素氮（BUN）1、原理：正常值：成人1.8-6.8mmol/L人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物可全部從腎小球?yàn)V過(guò)，30-40%被腎小管重吸收 腎小管有少量排泌, 當(dāng)腎實(shí)質(zhì)受損害時(shí),腎小球?yàn)V過(guò)率降低下降到正 常的50%以下時(shí)，致使血中BUN濃度增加,故不作 為早期觀察指標(biāo))，只能粗略觀察腎小球的濾過(guò) 功能Company Logo

9、2、血清尿素氮意義-血清尿素氮增高器質(zhì)性損害：各種原因引起的急、慢性腎功能衰竭 腎前性少尿：如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心功能衰竭等所致的血容量不足、腎血流灌注不足 致少尿。 蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多：急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、高蛋白飲食等。 3.血清尿素氮（BUN）腎功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L)腎功能不全代償期 80-51 9(氮質(zhì)血癥期）腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6Company LogoCcr、Scr、BUN的比較判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏

10、感BUN/Scr 10:1 器質(zhì)性腎衰竭BUN/Scr 10:1 腎前性少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過(guò)多Company Logo4. 血2-微球蛋白測(cè)定 1、原理： 血2-微球蛋白（血2-M）是體內(nèi)有核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、血小板、多形核白細(xì)胞產(chǎn)生的一種小分子球蛋白。血2-MG廣泛存在于血漿、尿、腦脊液、唾液及初乳中。正常人血中2-MG濃度很低，可自由通過(guò)腎小球，然后在腎小管內(nèi)幾乎全被重吸收。 Company Logo2、正常值：正常人血2-MG為1-2mg/L。3、意義血2-M可做為腎小球?yàn)V過(guò)功能減退的指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)功能減退時(shí)血2-MG升高。血和尿中2-M均升高且血2-M5mg/L時(shí)腎小球

11、及腎小管均受損腎臟疾病和惡性腫瘤和肝炎、類風(fēng)濕疾病可以導(dǎo)致其升高。4. 血2-微球蛋白測(cè)定Company Logo5.腎小球?yàn)V過(guò)率 腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR） ，是單位時(shí)間內(nèi)(分鐘)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量。理想的試劑：菊粉、 99TcDTPA(二乙烯三胺五醋酸） Company Logo 腎小球?yàn)V過(guò)功能檢查的臨床意義診斷意義功能診斷：主要定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害定性診斷：腎性、腎前性病因診斷:指導(dǎo)治療估計(jì)腎功能,評(píng)估疾病嚴(yán)重程度確定治療方案指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔評(píng)估預(yù)后嚴(yán)重程度(Ccr)發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù)Company Log

12、o 腎小管功能試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能試驗(yàn)近端腎小管功能試驗(yàn)?zāi)I濃縮稀釋功能試驗(yàn)?zāi)驖B量測(cè)定對(duì)小分子蛋白的重吸收功能腎小管葡萄糖最大重吸收量試驗(yàn)?zāi)I 小 管 功 能 檢 測(cè)Company Logo腎小管試驗(yàn)遠(yuǎn)端腎小管功能近端腎小管功能尿酸化功能測(cè)定腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)Company Logo1、尿2-MG升高的意義： 成人尿低于0.3mg/L，或以尿肌酐校正為0.2mg/G肌酐以下可見(jiàn)于范可尼綜合征等氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對(duì)腎小管的毒性上尿路感染腎移植急性排異反應(yīng)對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定Company Logo2、微球蛋白測(cè)定： 成人尿低于15mg/24h尿，或小于10mg/g肌酐； 血清游離

13、-微球蛋白1030mg/L。近端腎小管功能損害評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)功能肝臟損傷：降低對(duì)小分子蛋白的重吸收功能測(cè)定Company Logo遠(yuǎn)端小管功能測(cè)定（一）莫氏試驗(yàn)（晝夜尿比密試驗(yàn)）（二） 3h尿比密試驗(yàn)（三）尿滲量（尿滲透壓）測(cè)定Company Logo1.原理：一般條件下觀察尿量、尿比重2.試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食 每餐含水500-600ml 上午8時(shí)排尿，棄去 以后每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí) 次日上午8時(shí)再留尿一次。 分別測(cè)定每次尿的量和比重濃縮和稀釋功能試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn) Company Logo3.結(jié)果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 濃縮和稀釋功

14、能試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn)Company Logo4.臨床意義：夜尿增高750ml或晝夜尿量比值降低，尿比密值及變化正常：濃縮功能受損早期表現(xiàn)夜尿多、尿比密無(wú)1次1.018或晝夜尿比密差0.009：稀釋濃縮功能嚴(yán)重受損比重固定1.010-1.012：稀釋濃縮功能完全喪失少尿+高比重尿：急性腎小球腎炎或血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿：尿崩癥 濃縮和稀釋功能試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn) Company Logo1.原理：一晨8時(shí)排空膀胱后每3h收集1次尿，至次晨8時(shí)止共8次，計(jì)量每次尿量和比密。 參考值：成人24h尿量10002000ml，晝尿量：夜尿量34：1，至少1次尿比密

15、大于1.020，1次低于1.003。2.臨床意義：對(duì)遠(yuǎn)端腎小管功能稀釋濃縮功能的影響。3h尿比密試驗(yàn)Company Logo尿滲透壓（Uosm）測(cè)定1.原理：尿中全部溶質(zhì)微粒總數(shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對(duì)尿比重測(cè)定 的影響。2.方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上 次日留尿，并采血取血清， 分別測(cè)定尿、血滲透壓。 少尿時(shí)：一次性尿滲透壓尿滲透壓（Uosm）測(cè)定結(jié)果： 尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：300 mOsm/kgH2OCompany Logo尿滲透壓（U

16、osm）測(cè)定臨床意義：判斷腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙:等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓600 尿/血5001.016110:1腎性350402.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐2.5) 腎功能不全、腫瘤、使用利尿劑、長(zhǎng)期禁食和糖尿病導(dǎo)致 血酮體增加、子癇等 尿 酸Company Logo腎小管酸中毒的檢測(cè)（一）氯化銨負(fù)荷（酸負(fù)荷）試驗(yàn)（二） 堿負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)Company Logo1.原理： 口服一定量的酸性藥物氯化氨，人為使機(jī)體產(chǎn)生酸血癥，增加遠(yuǎn)端腎小管泌H+的負(fù)荷，如遠(yuǎn)端腎小管功能正常，則主動(dòng)泌H+，并產(chǎn)生多量氨，兩者結(jié)合為NH4，繼而生成氯化氨隨尿排出，使血PH值維

17、持正常，尿液則明顯酸化。但遠(yuǎn)端RTA（腎小管酸中毒）病人則不能使尿液酸化。 酸負(fù)荷試驗(yàn)氯化銨試驗(yàn)Company Logo氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn) 2、方法： 受試者禁酸、堿性食物。 頓服氯化氨（0.1g/kg體重）前排盡膀胱， 服藥后第3、4、5、6、7、8留尿于干凈中性容 器，分別測(cè)服藥前后尿PH值。Company Logo氯化氨（酸）負(fù)荷試驗(yàn) 3、意義： 正常人服藥后2小時(shí)，尿PH值低于5.3;如尿PH一直大于5.5，可診斷遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 本試驗(yàn)只適用于不典型或不完全的RTA，即無(wú)酸中毒全身表現(xiàn)。Company Logo 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn) 1、原理： 正常人經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的碳酸氫根離子

18、大部分被近端小管吸收，小部分經(jīng)遠(yuǎn)端小管重吸收，幾乎完全被重吸收。II型RTA病人，其近端小管重吸收碳酸氫離子減退，故尿碳酸氫離子增高。 2、方法： 按每日1-2mmol/L.kg口服碳酸氫鈉，逐日加量，連服3天，同時(shí)測(cè)血碳酸氫鈉含量，當(dāng)達(dá)到26mmol時(shí)，即留尿測(cè)尿HCO3-和肌酐量，并測(cè)此時(shí)血肌酐、 HCO3- 量，計(jì)算出HCO3-部分排泄率。 Company Logo 碳酸氫離子重吸收排泄試驗(yàn)3、參考值：正常人HCO3-部分排泄率1%，幾乎為0。 4、意義： 近端RTA病人此值若大于15%，則有診斷意義；若小于3-5%則不支持近端RTA的診斷，而支持遠(yuǎn)端RTA。腎小管功能檢查腎小管性酸中毒（RTA） 類型 病理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負(fù)荷 酸負(fù)荷2型RTA 近端小管重 下降 15% PH6.0 5.5 泌H障礙3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 上升 腎功能不 NH3 產(chǎn)生 正常全性各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式試劑腎小球?yàn)V出腎小管吸收腎小管排泌評(píng)價(jià)菊粉全部不不GFR的理想試劑肌酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不腎小管最大吸收率測(cè)定對(duì)氨馬尿酸碘銳特全部大部分（腎小管周圍的毛