診斷學(xué)課件：血栓與止血檢測(cè)

1、 血栓與止血檢測(cè)血管因素血小板因素凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)凝血與抗凝正常凝血、抗凝及纖溶機(jī)制篩選試驗(yàn)診斷試驗(yàn)本節(jié)主要內(nèi)容正常凝血及抗凝機(jī)制血管壁在凝血過(guò)程中的作用正常凝血及抗凝機(jī)制凝血和抗凝系統(tǒng)平衡（血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)）抗凝作用：物理屏障產(chǎn)生及吸附多種抗凝物質(zhì)抑制血小板的活化和聚集凝血和抗凝系統(tǒng)平衡（血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)）促凝作用：產(chǎn)生及吸附多種凝血物質(zhì)分泌多種粘附分子凝血和抗凝系統(tǒng)平衡（血管內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)纖溶調(diào)節(jié)血管舒縮活性凝血和抗凝系統(tǒng)平衡（凝血因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)）肝臟是人體內(nèi)多種凝血因子的主要場(chǎng)所，人體內(nèi)12種凝血因子，其中最重要的纖維蛋白原、凝血酶原，大部分凝血因子是在肝臟內(nèi)合成的。肝

2、病時(shí)可引起凝血因子缺乏造成凝血時(shí)間延長(zhǎng)及發(fā)生出血傾向。凝血和抗凝系統(tǒng)平衡（凝血因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)）維生素K也是凝血因子、凝血酶原等合成的重要物質(zhì)，人體缺少它，凝血時(shí)間延長(zhǎng)。維生素K缺乏血栓與止血的篩選試驗(yàn)血管壁的篩選/診斷試驗(yàn)血小板的篩選/診斷試驗(yàn)?zāi)蜃拥暮Y選/診斷試驗(yàn)抗凝系統(tǒng)的篩選/診斷試驗(yàn)纖溶系統(tǒng)的篩選/診斷試驗(yàn)血管壁的篩選試驗(yàn)（出血時(shí)間）定義：將皮膚刺破后，讓血液自然流出到血液自然停止所需的時(shí)間（bleeding time，BT）。影響因素：血小板的數(shù)量及功能、血管壁的通透性及脆性、抗凝促凝活性物質(zhì)、凝血因子等。參考值血管壁的篩選試驗(yàn)（出血時(shí)間）臨床意義：血小板數(shù)量及功能異常嚴(yán)重缺乏血漿某些

3、凝血因子（vDF、DIC）血管異常藥物影響（抗血小板藥物、抗凝藥物、溶栓藥）血管壁的篩選試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）定義：通過(guò)給手臂局部加壓使靜脈血流受阻，致毛細(xì)血管負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)的數(shù)目來(lái)估計(jì)血管壁的通透性和脆性，又稱毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)；影響因素：血管功能、血小板數(shù)量及功能、vWF等；參考值：8min內(nèi)5cm直徑圓圈內(nèi)男性5個(gè)，兒童和女性8個(gè)血管壁的篩選試驗(yàn)（束臂試驗(yàn)）臨床意義：血管壁的結(jié)構(gòu)和/或功能缺陷血小板數(shù)量和功能異常血管性血友病(vWD)其他血管性血友病（vWD）vWD：血管性血友病是臨床上常見(jiàn)的一種遺傳性出血性疾病，其發(fā)病機(jī)制是患者的血管性血友病因子（von Willebran

4、d factor，vWF）基因突變，導(dǎo)致血漿vWF數(shù)量減少或質(zhì)量異常。血管性血友?。╲WD）vWD臨床表現(xiàn)：由于vWD的類型不同，臨床出血表現(xiàn)相差很大，實(shí)驗(yàn)室檢查比血友病復(fù)雜，輕癥患者的變化不典型，常需結(jié)合病史與臨床綜合判斷。血管性血友病（vWD）vWF：是一種血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌的血漿成分vWF生理作用：介導(dǎo)血小板在血管損傷部位粘附，參與血小板聚集，與因子結(jié)合，穩(wěn)定因子促凝血管壁的診斷試驗(yàn)一、血管性血友病因子抗原測(cè)定(vWF:Ag)抗原抗體電泳/酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)臨床意義： 降低：血管性血友病(vWD) 增高：血栓性疾病二、血管性血友病因子活性測(cè)定(vWF:A)臨床意義：結(jié)合vWF:Ag、F

5、:C檢測(cè)，用于vWD的分型診斷血管壁篩選試驗(yàn)6-酮-PDF1、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白都是血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝指標(biāo)。利用相應(yīng)抗原抗體反映檢測(cè)血漿中上述物質(zhì)水平。血小板檢測(cè)診斷試驗(yàn)單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)血小板聚集試驗(yàn)血小板P-選擇素測(cè)定血小板促凝活性測(cè)定血漿血栓烷B2測(cè)定(TXB2)凝血因子篩選試驗(yàn)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)：反映外源性凝血系統(tǒng)原理：受檢血漿中加入Ca2+和組織因子(組織凝血活酶)參考值：較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上凝血因子篩選試驗(yàn)臨床意義：延長(zhǎng)：先天性凝血因子缺乏(、) 后天性凝血因子缺乏(嚴(yán)重肝病、VK缺乏) 纖溶亢進(jìn)、DIC、抗凝劑、異常凝血酶原增加、循環(huán)抗凝物等縮短：高凝狀態(tài)(DIC早

6、期、心梗、腦血栓、DVT、MM等)凝血因子篩選試驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間比值(PTR)：受檢血漿的PT值/正常人血漿的PT值。國(guó)際正?；戎?INR)：INR=PTRISIISI：國(guó)際靈敏度指數(shù)，反映組織凝血活酶的靈敏度PTR及INR時(shí)口服抗凝劑的首選檢測(cè)指標(biāo)，一般國(guó)人INR在23為宜。凝血因子篩選試驗(yàn)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)：反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)指標(biāo)原理：血漿中加入APTT試劑(接觸因子激活劑、部分磷脂)、Ca2+，觀察凝血時(shí)間參考值：3243s 較正常對(duì)照延長(zhǎng)10s臨床意義延長(zhǎng)：凝血因子(、)明顯缺乏、凝血酶原缺乏、纖維蛋白原缺乏、纖溶亢進(jìn)，應(yīng)用抗凝劑，循環(huán)抗凝物增加等檢測(cè)肝素用藥指標(biāo)。診斷狼

7、瘡抗凝物質(zhì)常用試驗(yàn)縮短：血栓性疾病和血栓前狀態(tài)凝血因子篩選試驗(yàn)?zāi)獣r(shí)間(CT)：靜脈血放入試管中，接觸帶負(fù)電荷的玻璃表面，因子激活，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑。臨床意義同APTT凝血因子檢測(cè)診斷試驗(yàn)血漿凝血因子、促凝活性測(cè)定血漿凝血因子、促凝活性測(cè)定血漿因子定性試驗(yàn)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物測(cè)定凝血因子檢測(cè)診斷試驗(yàn)血漿纖維蛋白原測(cè)定(FIB)意義：增高：糖尿病、急性心梗、血栓前狀態(tài)等降低：DIC、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎、肝硬化等。抗凝系統(tǒng)篩選試驗(yàn)?zāi)笗r(shí)間(thrombin time,TT)：受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，到開(kāi)始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需的時(shí)間參考值：較正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上延長(zhǎng)：低(無(wú))纖

8、維蛋白血癥、異常纖維蛋白血癥；纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)增高；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在(肝素治療中、SLE、肝臟疾病)抗凝系統(tǒng)篩選試驗(yàn)APTT交叉試驗(yàn)：鑒別凝血異常是由于凝血因子缺乏還是有抗凝物質(zhì)存在臨床意義：延長(zhǎng)的APTT，若能被正常血漿所糾正：缺乏凝血因子延長(zhǎng)的APTT，若不能被正常血漿糾正：存在抗凝物質(zhì)病理性抗凝物診斷試驗(yàn)病理性抗凝物質(zhì)多為自身抗體，多見(jiàn)于自身免疫疾病狼瘡抗凝物質(zhì)測(cè)定抗心磷脂抗體測(cè)定纖溶活性檢測(cè)纖維蛋白溶酶（纖溶酶）可將已形成的血凝塊溶解，產(chǎn)生纖維蛋白（原）的降解產(chǎn)物，從而反映纖溶活性。（一）血漿D-二聚體：正常是排除深靜脈血栓、肺栓塞的重要試驗(yàn)增高見(jiàn)于繼發(fā)性纖

9、溶亢進(jìn)、血栓形成，凡有血塊形成的出血，本實(shí)驗(yàn)檢測(cè)值均可增高，如深靜脈血栓、肺血栓栓塞但是陳舊性血塊存在時(shí)，本試驗(yàn)又可呈陰性（二）血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測(cè)定：增高：纖溶亢進(jìn)：DIC、惡性腫瘤、AML-M3、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、腎臟疾病、肝臟疾病、器官移植的排斥反應(yīng)、溶血栓治療等。纖溶活性診斷試驗(yàn)血漿組織性纖溶酶原激活劑測(cè)定血漿纖溶酶原活性測(cè)定血漿纖溶酶原激活物抑制物-1活性測(cè)定血漿魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))血漿纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物測(cè)定檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用血栓與止血檢查項(xiàng)目主要用于臨床出血性疾病、血栓性疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察、預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測(cè)等篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷血管壁和血小板缺陷血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間二期止血缺陷因凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在PT、APTT纖溶亢進(jìn)性出血FDPs、D-二聚體出血性疾病診斷試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用血小板功能異常性疾病血友病類出血性疾病肝病出血凝血因子和抗凝因子合成