病理生理學(xué)：13 第九章 休克

1、休克Shock概念 休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙,重要臟器的灌流不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程.分類(lèi)(Types of Shock) 1. 按病因分類(lèi) (By etiology):失血性休克 (Hemorrhagic Shock) 創(chuàng)傷性休克(Traumatic Shock)燒傷性休克(Burn Shock)感染性休克 (Infectious Shock)過(guò)敏性休克(Anaphylactic Shock)心源性休克(Cardiogenic Shock)神經(jīng)源性休克(Neurogenic Shock)Clinical Signs

2、of Acute Hemorrhagic Shock% Blood lossClinical Signs 50Refractory hypotension, refractory acidosis, deathChanges in CO and MAP in haemorrhageCardiogenic ShockThe impaired ability of the heart to pump bloodPump failure of the right or left ventricleMost common cause is LV MI (Anterior)Occurs when 40%

3、 of ventricular mass damageMortality rate of 80 % or Neurogenic ShockCaused by:Spinal cord injuryCertain drugsBrain stem, spinal or torso traumaVenous pooling and arteriolar dilatationSigns and Symptoms:Hypotension without tachycardiaWarm pink skin Low blood pressure & minimal response to fluids2.按休

4、克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)Classified by Initial Changes低血容量休克(Hypovolemic Shock) hemorrhage,burns,fluid loss心源性休克(Cardiogenic Shock) acute myocardial infarction, congestive heart failure, arrhythmias血管源性休克(Vasogenic Shock) Sepsis,anaphylaxis,CNS damage to vasomotor center3. 按血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類(lèi)（Classification According to Hemo

5、dynamic Characteristics）低動(dòng)力型休克 (Hypodynamic Shock)臨床上大部分休克為此型，亦稱(chēng)為低排高阻型休克。特點(diǎn): 外周阻力增高，心輸出量降低，動(dòng)脈血壓降低較明顯，病情較為嚴(yán)重。-冷休克高動(dòng)力型休克 (Hyperdynamic Shock)感染性休克中有少部分在早期表現(xiàn)為為此型，亦稱(chēng)為高排低阻型休克。特點(diǎn)是早期微動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)靜脈吻合枝開(kāi)放，使外周阻力降低，而心輸出量增高，臨床表現(xiàn)為皮膚溫暖、紅潤(rùn)，較干燥，少尿，血壓降低較輕，乳酸性酸中毒等-暖休克正常微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)Microcirculation: Structure and Characteristi

6、cs毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低 局部代謝產(chǎn)物聚積毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管網(wǎng)血流增加 毛細(xì)血管前括約肌與后微動(dòng)脈收縮平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性增高 局部代謝產(chǎn)物被清除真毛細(xì)血管網(wǎng)血流減少 充足的血容量 (adequate effective circulation volume)正常心泵功能 (adequate heart function)適當(dāng)?shù)耐庵苎茏枇?(adequate peripheral vascular resistance)維持正常微循環(huán)的條件Conditions for a Normal Microcirculation休克的分期St

7、ages of shock休克早期（代償期,缺血性缺氧期、微循環(huán)缺血期） (Compensated shock, ischemic hypoxic phase)休克期（可逆性失代償期,淤血性缺氧期、微循環(huán)淤血期） (Decompensated shock, stagnant hypoxic phase)休克晚期（休克難治期、微循環(huán)衰竭） (Irreversible shock, refractory shock, microcirculation failure)休克早期(缺血性缺氧期)休克期(淤血性缺氧期)休克晚期(微循環(huán)衰竭期)（一）缺血性缺氧期Ischemic Hypoxic Phase

8、1、微循環(huán)灌流特點(diǎn)：少灌少流, 灌少于流 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮，總外周阻力 毛細(xì)血管前阻力后阻力 關(guān)閉的毛細(xì)血管床數(shù)目增多 血液經(jīng)動(dòng)靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈灌流改變機(jī)制2、缺血性缺氧期: 微循環(huán)障礙的機(jī)制-AR-AR皮膚粘膜、腹腔內(nèi)臟器官、腎臟、骨骼肌血管收縮動(dòng)靜脈短路開(kāi)放Ang、ET、TXA2器官微循環(huán)灌流致休克病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺3、缺血性缺氧期:微循環(huán)變化的代償意義 Significance of Compensational Changes in Microcirculation 回心血量自身輸血: 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管腎小

9、管重吸收增加 心輸出量(心源性休克除外) 1. 有利于維持動(dòng)脈BP 外周阻力 休克早期心腦的血液供應(yīng)為何能得到基本保障呢？1、血液重分布，血壓變化不明顯：皮膚粘膜、骨骼肌、腎臟、腹腔內(nèi)臟器官缺血2、與兒茶酚胺在心腦的分布有關(guān)： 腦血管：交感縮血管纖維分布稀疏，受體密度低 冠狀動(dòng)脈: 受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)強(qiáng)于受體興奮縮血管效應(yīng)4、缺血性缺氧期:臨床表現(xiàn)Clinical Manifestations休克病因交感-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌心率心肌收縮力腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮腹腔內(nèi)臟缺血皮膚缺血汗腺分泌CNS興奮尿量肛溫皮膚蒼白四肢冰冷出汗煩躁不安脈搏細(xì)速 脈壓1）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)Re

10、nin-Angiotensin-AldosteroneBP腎血流Na+ 腎素 血管緊張素IBP血管收縮體循環(huán)阻力 醛固酮 腎對(duì)Na+水吸收 循環(huán)血量 血管緊張素II 肺5、其它主要激素在休克早期的作用？2）抗利尿激素Antidiuretic Hormone (ADH，血管加壓素)下丘腦滲透壓感受器血漿晶體滲透壓BP頸動(dòng)脈壓力感受器 抗利尿激素血管收縮水鈉重吸收左心房容量感受器 循環(huán)血量 -問(wèn)題：1、休克早期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制？2、休克早期血壓變化的特點(diǎn)及其意義？1、微循環(huán)特點(diǎn)：灌而少流，灌大于流1）微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張，前阻力降低，2）毛細(xì)血管開(kāi)放數(shù)目數(shù)多；3）同時(shí)血細(xì)胞在微靜脈

11、中粘附、聚積，微循環(huán)后阻力增大（二）淤血性缺氧期 Stagnant Hypoxic Phase2、微循環(huán)淤滯的機(jī)制內(nèi)毒素(脂多糖)血管擴(kuò)張局部擴(kuò)血管物質(zhì) (腺苷,鉀離子等)乳酸、CO2ATP K+外流 微血管對(duì)縮血管調(diào)節(jié)反應(yīng)性 血液淤滯白細(xì)胞黏附血小板聚集血液濃縮血黏度 內(nèi)毒素激活凝血、激肽系統(tǒng)圖1.乳酸酸中毒 (Lactic Acidosis)前阻力血管微靜脈圖2.組胺的釋放（Release of Histamine）HistamineH2受體微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌擴(kuò)張毛細(xì)血管前阻力H1受體微靜脈收縮毛細(xì)血管后阻力血管壁通透性血漿外滲圖3.血液流變學(xué)的改變(Alterations in H

12、emorrheology)（1）白細(xì)胞滾動(dòng)、粘附于內(nèi)皮細(xì)胞（2）紅細(xì)胞聚集3、淤血性缺氧期:臨床表現(xiàn) (Clinical Manifestations)微循環(huán)淤血回心血量心輸出量腎血流量腦缺血淤血血細(xì)胞粘附動(dòng)脈血壓少尿或無(wú)尿神志淡漠昏迷皮膚紫紺腎淤血問(wèn)題： 休克淤血性缺氧期微循環(huán)變化的特點(diǎn)及其機(jī)制?1、微循環(huán)特點(diǎn)：不灌不流，麻痹、衰竭1）微循環(huán)血管反應(yīng)性顯著降低，進(jìn)而喪失，麻痹擴(kuò)張。2）血細(xì)胞黏附和聚集加重，呈現(xiàn)“淤泥狀”；3）常伴有大量微血栓形成以及微循環(huán)灌流量嚴(yán)重降低。（三）休克難治期Irreversible Phase2、微循環(huán)衰竭的機(jī)制 DIC 是在多種病因作用下凝血過(guò)程被強(qiáng)烈激活，廣

13、泛微血栓形成,繼發(fā)激活纖溶，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。 血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集組織損傷釋放組織因子內(nèi)毒素（脂多糖等）出血廣泛微血栓1）彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated Intravascular Coagulation， DIC）2）重要器官功能衰竭（ImportantSystem Organ Failure）持續(xù)嚴(yán)重缺氧，內(nèi)環(huán)境紊亂，大量損傷性體液因子大量釋放重要器官功能衰竭 急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure)早期:腎血流量減少-急性功能性腎衰晚期:持續(xù)腎缺血及微血栓形成-急性器質(zhì)性腎衰問(wèn)題：功能性和器質(zhì)性腎衰的區(qū)別有何不同？急性呼吸功能

14、衰竭休克肺 （Shock Lung): 嚴(yán)重休克患者晚期，常發(fā)生急性呼吸衰竭。肺部有充血、水腫、血栓形成、肺不張和透明膜形成等病理變化。休克過(guò)程中所發(fā)生的ARDS. 急性呼吸窘迫綜合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS).肺泡膜上皮細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞損傷引起的急性呼吸衰竭，患者表現(xiàn)為：進(jìn)行性缺氧和呼吸窘迫。心功能障礙抑制或損傷心肌收縮力心肌耗氧量心率加快,心肌收縮力,外周阻力酸中毒,高鉀血癥心肌抑制因子DIC內(nèi)毒素血壓降低心肌缺氧冠脈血流量全身炎癥反應(yīng)綜合征 (System Inflammatory Response Syndrome, SIRS)

15、腸道、肝臟嚴(yán)重缺血缺氧腸源性?xún)?nèi)毒素血癥消化道功能障礙胃 在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過(guò)程中,短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的重要器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（Multiple System Organ failure，MSOF）問(wèn)題：1、休克晚期微循環(huán)變化的特點(diǎn)？2、心肺腎功能的變化要點(diǎn)？休克的細(xì)胞機(jī)制1. 細(xì)胞因子(cytokines)大量生成：LPS: lipopolysaccharide,磷脂多糖 TNF: tumor necrosis factor,腫瘤壞 死因子IL: interleukin, 白細(xì)胞介素 LPS TNF IL-1 IL-6/IL-8NO,PAF細(xì)胞代謝障礙和細(xì)胞結(jié)構(gòu)損

16、傷血管舒張抑制心肌收縮力血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活凝血系統(tǒng)細(xì)胞因子的作用：2. 氧自由基生成增多：缺氧 線(xiàn)粒體內(nèi)毒素 白細(xì)胞缺血再灌注 血管內(nèi)皮細(xì)胞3.離子轉(zhuǎn)運(yùn)障礙ATP離子泵功能障礙，膜受損通透性.細(xì)胞內(nèi)Na+、Cl-，而K+細(xì)胞水腫和電活動(dòng)障礙。酸中毒細(xì)胞內(nèi)H+激活溶酶體酶，線(xiàn)粒體電子傳遞受阻，抑制肌球蛋白ATP酶的活性。胞內(nèi)H+通過(guò)H+-Ca2+交換，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載激活磷脂酶，促進(jìn)膜結(jié)構(gòu)損傷，加重細(xì)胞內(nèi)離子紊亂；引起溶酶體酶外漏；使線(xiàn)粒體受損功能障礙。細(xì)胞代謝障礙ATP乳酸鈉泵功能酸中毒細(xì)胞水腫高鉀血癥供氧不足糖酵解細(xì)胞的損傷細(xì)胞膜變化 線(xiàn)粒體受損 溶酶釋放 細(xì)胞壞死休克治療原則一、積極預(yù)防

17、休克的發(fā)生二、早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)合理治療 1.改善微循環(huán)功能，提高器官灌流量 充分?jǐn)U容, “需多少，補(bǔ)多少”。 . 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。 . 合理使用血管活性藥物。（1）擴(kuò)血管藥: 低排高阻型休克應(yīng)用縮血管藥后血管高度痙攣者休克中晚期體內(nèi)兒茶酚胺濃度過(guò)高者（2）縮血管藥:過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克首選早期輕型或高排低阻型休克BP過(guò)低，擴(kuò)容不能迅速進(jìn)行者血管活性藥物的合理使用改善微循環(huán)，提高組織灌流量2. 改善細(xì)胞代謝，減輕細(xì)胞損傷 補(bǔ)充能量物質(zhì) 穩(wěn)定溶酶體膜 可的松類(lèi)制劑、前列腺素(PGI2)、山莨菪堿和組織蛋白酶抑制劑; 鈣拮抗劑有降低胞漿游離Ca2+濃度，能減輕細(xì)胞各種膜結(jié)構(gòu)損傷. 損傷性體液因子拮抗劑的應(yīng)用 (自由基清除劑, TNF-的單克隆抗體、酶抑制劑拮抗損傷性因子作用, 可的松類(lèi)制劑抑制細(xì)胞因子的過(guò)量生成)問(wèn) 題：1、治療休克時(shí)為什么要貫徹需多少，補(bǔ)多少的原則？2、如何正確使用血管活性藥物？ShockHypovolemic Shoc