常見危急重癥評估及處置

1、常見危急重癥評估及處置工作單位1.病情評估定義患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。2.病情評估的范圍患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）3.危急重癥判定遵循原則“ABCDE”法氣道（Airway）呼吸（Breathing）循環(huán)（Circulation）神經(jīng)損傷程度（Disability）全身檢查（Exposure）4.

2、A airway 氣道assessment評估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施Airway patency氣道開放Is the airway氣道是否： patent 開放At risk 在危險中Obstructed 阻塞Suction if indicated吸痰Head positioning頭部固定Reassess再次評估Summon expert help?？茣\5.氣道阻塞的原因、表現(xiàn)及處理引起氣道阻塞的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制、血液、嘔吐、異物、創(chuàng)傷、感染、炎癥、喉痙攣、支氣管痙攣氣道阻塞的表現(xiàn)說話、呼吸困難、窒息、呼吸急促、喘

3、鳴、氣喘、咕嚕聲、呼吸模式不穩(wěn)定、輔助肌。氣道阻塞處理開放氣道、簡單的輔助、前沿技術(shù)（喉罩以及氣管導(dǎo)管）、吸氧（鼻導(dǎo)管、面罩）6.B breathing 呼吸assessment評估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施B Breathing adequacy呼吸充分Respiratory rate呼吸頻率Chest expansion胸部擴張Use of accessory muscles輔助肌肉收縮Palpation 觸診Percussion叩診Ausultation聽診Spo2 and fio2血液氧分壓和吸氧濃度Administer

4、high-flow oxygen appropriately合理使用高流量氧氣Support breathing with BMV as necessary必要時采取面罩通氣Reassess重新評估Summon expert help?？茣\7.引起呼吸問題的原因呼吸驅(qū)動減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制呼吸運動減弱肌無力、神經(jīng)損傷、限制性胸部缺陷、肋骨斷裂引起的疼痛肺部疾病氣胸、血胸、感染、AECOPD、哮喘、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征8.發(fā)現(xiàn)呼吸問題LOOK呼吸窘迫、輔助肌、呼吸頻率、胸部畸形、意識水平LISTEN呼吸音FEEL擴張、叩診、器官位置9.呼吸問題的治療氣道吸氧處理關(guān)鍵因素 例如導(dǎo)出胸腔積液

5、在呼吸不足的情況下提供支持呼吸（球囊面罩、呼吸機）10.C circulation 循環(huán)assessment評估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施CCirculation adequacy循環(huán)正常Conscious level意識水平Heart rate心率Capillary refill time毛細血管充盈時間Presence of distal pulses末梢脈搏的存在Skin temperature and colour皮膚顏色Blood pressure血壓Urine output尿量Attach monitoring (as

6、 appropriate to setting)監(jiān)測（采取合適方式）Obtain circulatory acssess獲得循環(huán)途徑（靜脈，中心靜脈，骨通道）Estimate weight估計體重Request blood samples for laboratory testing and bedside glucose estimation要求血液樣本的實驗室檢查，床旁血糖Reassess重新評估Summon expert help?？茣\11.引起循環(huán)問題的原因主要原因急性冠脈綜合征，心律不齊，高血壓心臟病，瓣膜病，藥物，先天性心臟病，電解質(zhì)酸堿異常其他原因窒息，血氧過低，失血，體溫降低

7、，感染性休克12.認識循環(huán)問題脈搏 心動過速 心動過緩 外周灌注-毛細血管回流時間血壓器官灌注胸痛 精神狀態(tài) 尿量出血 液體損失13.循環(huán)問題的治療氣道、呼吸氧氣靜脈，中心靜脈，骨通道補液輸血找出病因溶液沖擊血流動力學(xué)監(jiān)測正性肌力藥物等治療心臟病14.D disability神經(jīng)損傷程度assessment評估Information sought信息搜集Possible resultant可能的措施DDisability (conscious level)神經(jīng)損傷程度（意識層面）AVPU清醒程度Interaction with surroundings與周圍環(huán)境的互動Posture and m

8、uscle tone姿勢和肌張力Pupil size and reactivity瞳孔大小與反應(yīng)性Reconsider A and B management as conscious level在意識層面重新考慮A和B的處理措施Estabilsh bedside glucose建立臨床血糖監(jiān)測Reassess重新評估Summon expert help?？茣\15.神經(jīng)損傷程度認識AVPU（AVPU是指:A-清醒,自主睜眼、講話;V-對語言刺激的反應(yīng),執(zhí)行指令性動作;P-對疼痛的反應(yīng),對疼痛刺激有反應(yīng);U-沒反應(yīng)） or GCS 瞳孔治療ABC氣道 呼吸 循環(huán)方案處理主要病因血糖16.GCS評

9、分睜眼反應(yīng)：主要是對覺醒狀態(tài)的觀察言語反應(yīng)：主要是對意識內(nèi)容的觀察運動反應(yīng)：是對大腦皮質(zhì)和腦干功能的觀察17.以覺醒程度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠時間過度延長，但能被叫醒，醒后可勉強配合檢查及回答簡單問題，停止刺激后患者又繼續(xù)入睡。昏睡：是一種比嗜睡較重的意識障礙。患者處于沉睡狀態(tài)，正常的外界刺激不能使其覺醒，須經(jīng)高聲呼喚或其他較強烈刺激方可喚醒，對言語的反應(yīng)能力尚未完全喪失，可作含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又很快入睡。18.昏迷：是一種最為嚴(yán)重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。1）淺昏迷：意識完全喪失

10、，但仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲，光等刺激全無反應(yīng)，對強烈刺激如疼痛刺激可有回避動作及痛苦表情，但不能覺醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變。2）中昏迷：對外界的正常刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作很少。對強刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁。此時生命體征已有改變。3）深昏迷：對外界任何刺激均無反應(yīng)，全射肌肉松弛，無任何自主運動。眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便多失禁。生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。19.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊：表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減

11、少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄：是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂等，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。20.譫妄的分型活動亢進型、活動抑制型（安靜型）、混合型21.正常直徑24毫米，雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔22.E exposure全身檢查去掉全身衣服，徹底檢查防止低體溫23

12、.英國國家早期預(yù)警評分 分數(shù)3210123體溫（）3535.1-3636.1-3838.1-3939.1心率（次/分）4041-5051-9091-110111-130131呼吸（次/分）89-1112-2021-2425收縮壓（mmHg）9091-100101-110111-219220氧飽和度（%）9192-9394-9596是否吸氧是否意識清楚其他NEWS評分24.NEWS評分危險分層NEWS評分危險分層0-4分低危任一單項指標(biāo)達3分5-6分中危7分高危25.NEWS評分觸發(fā)的臨床應(yīng)答NEWS評分監(jiān)測頻率臨床應(yīng)答0分12h繼續(xù)NEWS評分監(jiān)測1-4分4-6h護士評估病情；決定是否提高監(jiān)測

13、頻率分或單項評分為分1h護士通知醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；監(jiān)護病房治療7分持續(xù)監(jiān)測護士通知高年資醫(yī)生；醫(yī)生評估病情；提高護理級別或轉(zhuǎn)至ICU病房26.診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕 肝脾破裂 胃穿孔 主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘27.急診病人的病情分診種類定義分診 類(危急)生命體征不穩(wěn)定，必須立刻進行搶救呼吸心跳驟停有或需要緊急氣管插管休克昏迷（GCS9）驚厥多發(fā)傷明確心肌梗死 進入搶救區(qū)域 類(危重)生命體征不穩(wěn)定，有潛在生命危險狀態(tài)不明原因胸痛伴氣促，給予NTG不緩解 呼吸窘迫非COPD患者SaO290%活動性出血監(jiān)護生命體征，優(yōu)先就診10分鐘 類(緊急)生命體征穩(wěn)定有狀態(tài)變壞，有潛在風(fēng)險 如哮喘發(fā)作，但血壓、脈搏穩(wěn)定劇烈腹痛安排急診