細(xì)菌耐藥和抗菌藥物應(yīng)用

1、關(guān)于細(xì)菌耐藥與抗菌藥物應(yīng)用第一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物應(yīng)用之難點(diǎn)種類繁多作用的靶點(diǎn)是細(xì)菌通過患者發(fā)揮作用抗菌藥物的使用是臨床最困難的用藥決策之一第二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人體抗菌藥物致病菌吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病感染病學(xué)藥理學(xué)微生物學(xué)第三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌與抗菌藥物耐藥天然耐藥性獲得性耐藥敏感敏感性不同（MIC不同）第四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于細(xì)菌耐藥你應(yīng)該知道什么？天然耐藥的抗菌藥物（肯定無效）可以選擇的抗菌藥物（可能有效）細(xì)菌藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息？如何解讀細(xì)菌藥敏

2、試驗(yàn)結(jié)果？第五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月安徽省立醫(yī)院近三年常見感染菌分布第六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌分類形態(tài)染色革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性桿菌革蘭陰性球菌革蘭陰性桿菌腸桿菌科非發(fā)酵菌葡萄球菌鏈球菌腸球菌棒狀桿菌李斯特菌腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽第七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄球菌主要耐藥機(jī)制葡萄球菌天然耐藥萬古霉素耐藥，非常罕見抗菌藥物及獲得性耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素頭孢他啶青霉素耐藥，約95耐甲氧西林葡萄球菌，約4080對(duì)所有-內(nèi)酰胺類藥物耐藥，對(duì)喹喏酮類，大環(huán)內(nèi)酯類，氨基糖苷類

3、交叉耐藥第八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄球菌感染抗菌藥物合理應(yīng)用苯唑西林/頭孢西丁敏感性敏感MSS耐藥MRS苯唑西林，奈夫西林一代頭孢，克林霉素輕、中度感染根據(jù)藥敏：選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染萬古霉素或替考拉寧利福平可選用：利奈唑胺、奎奴普丁-達(dá)福普丁，達(dá)托霉素等第九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鏈球菌感染及抗菌藥物應(yīng)用鏈球菌天然耐藥青霉素很少耐藥氨曲南，奈啶酸替莫西林，多粘菌素低水平氨基糖苷類夫西地酸一般感染：青霉素，阿莫西林嚴(yán)重感染：青霉素慶大霉素 或青霉素克林霉素 或萬古霉素青霉素過敏：根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等第十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)

4、作于2022年6月肺炎鏈球菌感染及抗菌藥物應(yīng)用肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素耐藥1040首選：青霉素，氨芐青過敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇 紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松， 美羅培南、 萬古霉素萬古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類第十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸球菌感染及抗菌藥物應(yīng)用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素慶大霉素萬古霉素慶大霉素（根據(jù)藥敏結(jié)果）青霉素R糞腸約20，屎腸80-90%萬古R0%5%試用利奈唑胺（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環(huán)素）第十二張

5、，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌科細(xì)菌感染及抗菌藥物合理應(yīng)用腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 頭孢類：三代頭孢4070氨基糖苷類：阿米卡星1020， 慶大霉素4070喹喏酮類：7080碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復(fù)方磺胺：5070第十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌科細(xì)菌感染及抗菌藥物合理應(yīng)用大腸肺克變形非產(chǎn)ESBL一般感染：二代、三代頭孢 氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢對(duì)內(nèi)酰胺類和氨曲南耐藥，對(duì)其它抗菌藥物交叉耐藥治療：頭霉素類、碳青霉烯類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰

6、胺酶抑制劑產(chǎn)ESBL 30702010年CLSI修改了藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇三代頭孢 第十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)新的標(biāo)準(zhǔn)可以不檢測(cè)ESBL第十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌科細(xì)菌感染及抗菌藥物合理應(yīng)用腸桿菌屬沙雷菌屬枸櫞酸桿菌天然耐藥產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpC酶青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環(huán)內(nèi)酯類，鏈陽(yáng)菌素，利福平達(dá)托霉素，利奈唑胺，林可酰胺頭孢西丁 三代頭孢，舒巴坦是強(qiáng)誘導(dǎo)劑治療：碳青霉烯類，頭孢吡肟氟喹諾酮 第十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見非發(fā)酵菌的耐藥特征非發(fā)酵菌天然耐藥（共同特征）不動(dòng)桿菌一代、二代頭孢（唑啉、孟多、呋辛

7、）頭孢西丁、氨基青霉素、青霉素、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯、利福平林可酰胺、鏈陽(yáng)、達(dá)托霉素，利奈唑胺頭孢噻肟，頭孢曲松，厄他培南，磷霉素，甲氧芐啶耐藥同不動(dòng)桿菌，對(duì)頭孢他啶和碳青霉烯頭孢哌酮，替卡西林，氨基糖苷耐藥，對(duì)甲氧芐啶耐藥，但對(duì)復(fù)方磺胺類敏感嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌同不動(dòng)桿菌，對(duì)四環(huán)素/替加環(huán)素耐藥第十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見非發(fā)酵菌感染與抗菌藥物合理應(yīng)用非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌青霉素類：替卡西林、哌拉西林氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥亞胺培南頭孢他啶或阿米卡星美洛培南或氟喹諾酮+

8、阿米卡星TMPSMZ，環(huán)丙沙星， 替卡西林克拉維酸，可聯(lián)合使用嗜麥芽窄食單胞菌第十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月泛耐藥銅綠假單胞菌/不動(dòng)桿菌對(duì)抗假單胞青霉素（替卡西林、哌拉西林），抗假單胞氨基糖苷（吉他霉素、妥布霉素），抗假單胞三代頭孢（頭孢哌酮、頭孢他啶）和亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南等均耐藥可能有效的藥物多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素替加環(huán)素（銅綠假單胞菌耐藥）大劑量舒巴坦可根據(jù)被檢測(cè)菌的MIC，選擇聯(lián)合用藥第十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月警惕：產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）細(xì)菌KPCs可使所有-內(nèi)酰胺類抗生素失活，包括所有青霉素類，頭孢類，單環(huán)-內(nèi)酰胺類，復(fù)合制劑

9、, 碳青霉烯類死亡率很高可采用多粘菌素B和/或替加環(huán)素(可增加一種氨基糖苷類藥物)進(jìn)行治療可產(chǎn)KPC的細(xì)菌：肺炎克雷伯菌(最為常見)；產(chǎn)酸克雷伯菌；大腸埃希菌；腸桿菌屬；弗氏檸檬酸桿菌；沙門菌屬；沙雷菌屬；銅綠假單胞菌第二十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月葡萄球菌藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)藥物作 用試驗(yàn)藥物作用苯唑西林或頭孢西丁耐藥，判斷為MRSA，推測(cè)對(duì)-內(nèi)酰胺類均耐藥（包括青霉素，頭孢，碳青霉烯類）利奈唑胺罕見耐藥青霉素敏感，推測(cè)對(duì)所用-內(nèi)酰胺類敏感喹諾普丁/達(dá)福普丁罕見耐藥紅霉素敏感或耐藥，推測(cè)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的敏感或耐藥達(dá)托霉素罕見耐藥慶大霉素耐藥，推測(cè)對(duì)所用氨基糖苷耐藥萬古霉素罕見耐藥復(fù)方磺

10、胺敏感或耐藥，推測(cè)對(duì)所有磺胺類敏感或耐藥氯霉素克林霉素左氧氟沙星耐藥，推測(cè)對(duì)所有氟喹諾酮類耐藥利福平聯(lián)合用藥四環(huán)素敏感，推測(cè)對(duì)四環(huán)素類是否敏感呋喃妥因尿路感染第二十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月藥敏試驗(yàn)可以提供哪些信息藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)試驗(yàn)抗菌藥物的敏感性第二十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題1、我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒有做？可能是天然耐藥；可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)第二十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022

11、年6月回答幾個(gè)臨床問題2、為什么有的菌報(bào)告很多種藥物，有的僅報(bào)告幾種藥物？報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同，如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多，而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少第二十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CLSI藥敏建議第二十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題3、是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)沒有必要：通過耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）第二十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題4、在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效

12、果越好嗎？如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥？感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn)，而不是真正的MIC，如果需要，可以與細(xì)菌室協(xié)商，進(jìn)行檢測(cè)第二十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月銅綠假單胞菌藥敏結(jié)果判斷折點(diǎn)第二十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題5、培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？不是的培養(yǎng)陽(yáng)性感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更加重要改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，

13、高血糖等第二十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，并不等同；一般來說，耐藥治療無效； 敏感治療有效?？赡懿皇钦娴闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）第三十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？細(xì)菌本身因素：有的細(xì)菌在治療過程中很容易誘導(dǎo)耐藥CLSI 提

14、示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)?zāi)c桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬三代頭孢治療銅綠假單孢菌所有抗菌藥物治療葡萄球菌屬喹諾酮類治療第三十一張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素藥敏試驗(yàn)僅報(bào)告細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性，但不同部位的感染，因根據(jù)藥物濃度分布選擇抗菌藥物。第三十二張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CLSI建議：第三十四張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物

15、，為什么臨床治療無效？細(xì)菌的MIC，給藥劑量和用藥方式第三十五張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng) 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、 daptomycin、甲硝唑多數(shù)-內(nèi)酰胺類、林可霉素類惡唑烷酮類、氟胞嘧啶 鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥 主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC 主要參數(shù)TMIC和AUCMIC主要參數(shù) TMIC, PAE，T1/2 AUC/MIC

16、 濃度依賴性第三十六張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MIC=2ug/mlCmax/MIC12hr24hr濃度依賴型抗菌藥物選用方案第三十七張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MIC=2ug/ml峰濃度TMIC12hr24hr時(shí)間依賴型抗菌藥物選用方案第三十八張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月時(shí)間CmaxMICT MICCmax / MICAUC / MICAUCPK/PD 參數(shù)AUC/MICCmax/MICTMIC濃度MIC第三十九張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物，為什么臨床治療無效？藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥鏈球菌、腸球菌氨基糖苷敏感利福平敏感第四十張，PPT共四十三頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月回答幾個(gè)臨床問題6、選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物