細(xì)菌耐藥和臨床對(duì)策講座

1、關(guān)于細(xì)菌耐藥與臨床對(duì)策講座第一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/111挑戰(zhàn)病原菌抗生素誕生以來(lái)，人類開(kāi)始藐視感染性疾病的危險(xiǎn),對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用也變得為所欲為。我國(guó)成為世界上濫用抗菌素最嚴(yán)重的國(guó)家之一。細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥的不斷增長(zhǎng)給臨床治療帶來(lái)很大的困難，并成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)上的重要問(wèn)題。尤其是對(duì)常用-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類和喹諾酮類藥物的耐藥非常突出。我國(guó)耐藥菌引起的醫(yī)院感染人數(shù)占住院感染患者的30%為了人類的健康，我們必須采取相應(yīng)的對(duì)策。 耐藥細(xì)菌把人類帶回感染性疾病肆意橫行的年代 第二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/112一 .耐藥細(xì)菌感染的后果直接后果

2、增加住院時(shí)間增加死亡率增加感染發(fā)病率增加醫(yī)療費(fèi)用間接后果無(wú)法治療的感染對(duì)生產(chǎn)力損失 美國(guó)每年估計(jì)損失40億美元第三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/113二. 細(xì)菌耐藥性在普遍存在的病原微生物中仍以細(xì)菌耐藥為最常見(jiàn)、最重要。耐藥菌可引起醫(yī)院感染，也可引起社區(qū)感染。第四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/114定義：又稱抗藥性，指細(xì)菌與藥物多次接觸后，對(duì)藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對(duì)耐藥菌的療效降低或無(wú)效。 是由細(xì)菌變異引起，而且是細(xì)菌對(duì)某種抗菌藥物由敏感變?yōu)槟退幍淖儺?。有些?xì)菌還表現(xiàn)為同時(shí)耐受多種抗菌藥物，即多耐藥（MDR），泛耐藥（PDR）。

3、細(xì)菌耐藥性第五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/115英文縮寫(xiě)MRSA- 耐甲氧西林金葡菌MRSE- 耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSS- 葡萄球菌MRS- 耐甲氧西林葡萄葡菌MSSA- 甲氧西林敏感金葡菌MRCNS- 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌第六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/116英文縮寫(xiě)PISP- 低耐青霉素肺炎球菌PRSP- 高耐青霉素肺炎球菌PSSP- 青霉素敏感肺炎球菌VRE - 耐萬(wàn)古霉素腸球菌ESBLs- 超廣譜內(nèi)酰胺酶AmpC-G所產(chǎn)生染色體介導(dǎo)的頭孢菌素酶SSBL -ESBLs+AmpC第七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

4、6月2022/8/117耐藥菌在革蘭陽(yáng)性球菌中主要是： 耐藥金葡菌 (MRSA) 凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS) 耐青霉素肺炎球菌 (PRSP) 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 (VRE)革蘭陰性耐藥菌中有： 產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 的耐藥細(xì)菌： 肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等； 產(chǎn)生AmpC酶的耐藥細(xì)菌： 主要為腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬細(xì)菌 SSBL：同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的耐藥細(xì)菌第八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/118美國(guó)1997年P(guān)RSP發(fā)生率為40%，匈牙利58%，西 班牙44%。在美國(guó)腸桿菌屬造成醫(yī)院感染菌血癥57%。 2000年P(guān)R

5、SP發(fā)生率：日本37%，韓國(guó)77%，香港45%，中國(guó)35%。2005年10月希臘分離出27株肺炎克雷伯桿菌對(duì)碳青霉烯類不敏感。08年4月在西班牙巴塞羅那舉行的18thECCMID歐洲微生物學(xué)和感染病年會(huì)對(duì)MRSA特別是CA-MRSA給予高度的關(guān)注。耐藥菌國(guó)外數(shù)據(jù)第九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1191998年7月至1999年6月，13家協(xié)作單位： MRSA 27.6% MRSE 16.7% PRSP 2.5% 大腸桿菌對(duì)多種抗菌藥耐藥，尤其喹諾酮類 環(huán)丙沙星 58.7% 氧氟沙星 60.7% 司巴沙星 65.6% 曲代沙星 67.4%耐藥菌國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)第十張，PPT共三

6、十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/11102000年4月1日至2001年3月31日，上海地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，9家醫(yī)院的資料： 大腸埃希菌中ESBLS 15.5%21.3% 克雷伯菌屬中ESBLS 24.3%54.9% 腸桿菌屬中ESBLS 8.2%38.6% 枸櫞酸桿菌屬中ESBLS 13.4%39% 葡萄球菌中MRSA 62.7% 葡萄球菌中MRCNS 76.9% 銅綠假單胞對(duì)頭孢他啶、亞胺培南耐藥率16.7%，環(huán)丙沙星27.5%。 不動(dòng)桿菌對(duì)哌拉西林耐藥50%，對(duì)三代頭孢菌素和氨曲南耐藥率高達(dá)45%60%。 耐藥菌國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)第十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/

7、11112001年青霉素對(duì)肺炎鏈球菌耐藥香港65，廣州59.720022003年中國(guó)肺炎鏈球菌耐藥性增加，其中：PISP為23.7，PRSP為22 .7(46.4%)。杭州（PISP 20.8%，PRSP 31.9%）武漢（26.2%，27.9%）上海（20.8%，31.9%）沈陽(yáng)（21.5%，13.8)北京（21.5%，8.6%）肺炎鏈球菌對(duì)阿奇霉素耐藥率達(dá)80以上。沈陽(yáng)100，杭州90，北幼90%，上海武漢80以上。化膿性鏈球菌對(duì)阿奇霉素,克林霉素敏感率僅為5.5%2005年4月王輝報(bào)告：肺炎鏈球菌耐阿奇霉素為92.5%，高水平耐藥89.5%。2006年全國(guó)多中心細(xì)菌耐藥檢測(cè)，PRSP為成

8、人2.5%，兒童19.7%，MRSA58.4%，MRCNS76.3%，ESBL大腸桿菌51.7%，肺炎克雷伯45.2%。銅綠假單胞、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南、美洛培南均 30%耐藥菌國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)第十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1112三、細(xì)菌耐藥的控制策略 細(xì)菌耐藥性是感染性疾病治療面臨的最大難題，必須采取綜合措施： 加強(qiáng)藥政管理 對(duì)細(xì)菌耐藥的監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員和病人的宣傳教育 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 研制對(duì)耐藥菌有效的抗菌藥物 研制質(zhì)粒消除劑實(shí)行行政干預(yù)，限制使用和合理使用抗菌藥物是當(dāng)務(wù)之急第十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1113限制高耐

9、藥可能性藥物的使用，改用低耐藥可能性藥物的替換用藥，如銅綠假單胞感染： 用頭孢吡肟取代頭孢他啶 用阿米卡星取代慶大霉素 哌拉西林對(duì)銅綠假單胞有高度抗菌活性，單一治 療不增加耐藥。 2006年檢測(cè)銅綠假單胞2323株藥敏阿米卡星敏感率為70.1%，特治星為65.69%，頭孢他定為64.6%三、細(xì)菌耐藥的控制策略 第十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1114四、適當(dāng)、合理使用抗生素 2005年ATS、IDSA對(duì)適當(dāng)?shù)男露x：需符合以下4條： 1 、選用正確的抗生素 2 、使用最佳劑量 3 、給藥途徑正確 4 、必要時(shí)聯(lián)合用藥不適當(dāng)治療增加耐藥和病死率第十五張，PPT共三十

10、一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1115(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物糖肽類抗生素萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素： 當(dāng)前仍是MRSA、腸球菌所致重癥感染的首選藥。 對(duì)MRSA有強(qiáng)大的抗菌活性，對(duì)其他鏈球菌屬細(xì)菌，包括 對(duì)大環(huán)內(nèi)脂類耐藥者均敏感，對(duì)大多數(shù)腸球菌也敏感（部分屎腸球菌耐藥）。 與磷霉素或利福平聯(lián)合用藥： 治療重癥葡萄球菌感染 與氨芐西林等聯(lián)合療用： 治療腸球菌性心內(nèi)膜炎第十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1116 1、均有腎毒性、耳毒性 2、應(yīng)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下調(diào)整給藥劑量及間期。以達(dá)到個(gè)體化給藥，減少毒性反應(yīng)的發(fā)生，使體內(nèi)達(dá)到有效治療濃度，以保證療效

11、。 3、肺內(nèi)血藥濃度低。萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)用注意第十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1117(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物糖肽類抗生素替考拉寧（Teicoplanin、壁霉素）、（他格適）： 對(duì)金葡菌（甲氧西林耐藥及敏感者）、腸球菌、肺炎鏈球菌等鏈球菌的抗菌活性與萬(wàn)古霉素大致相仿。 對(duì)部分凝固酶陰性葡萄球菌，如溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌呈現(xiàn)中度耐藥。 消除半衰期長(zhǎng)達(dá)70100小時(shí)，主要從腎排泄，用藥后80%經(jīng)尿排出。 不良反應(yīng)較少，且可逆，局部靜脈炎明顯少于萬(wàn)古霉素，可有一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高，不發(fā)生紅人綜合征。第十八張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022

12、年6月2022/8/1118內(nèi)酰胺類 頭孢菌素類：頭孢托侖酯(Cefditoren pivoxil)和頭孢泊肟酯(Cefpodaxineproxetil) 二者均為口服三代頭孢菌素，除對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有高度抗菌活性外，對(duì)低耐菌有中等抗菌活性，對(duì) MRSA、腸球菌 屬耐藥。 青霉烯類（Penems）： 除對(duì)革蘭陰性菌有良好的抗菌作用外，對(duì)肺炎鏈球菌， 包括PISP、PRSP均具有高度抗菌活性，對(duì)糞腸球菌亦有抗菌作用。(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物第十九張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1119 鏈陽(yáng)霉素類(Streptogramins)： 奎奴普丁/達(dá)福普丁( Quin

13、upristin Dalfopristin) 對(duì)金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌，包括耐甲氧西林菌株、耐青霉素肺炎鏈球菌、耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌均有強(qiáng)大抗菌活性。(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物第二十張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1120噁唑烷酮類：利奈唑胺(Linezolid， 斯沃) 第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市的噁唑烷酮類抗生素，全面覆蓋G+病原菌，對(duì)鏈球菌、葡萄球菌、腸球菌（包括耐萬(wàn)古霉素腸球菌）、耐甲氧西林菌株均有良好抗菌活性。治療MRSA感染顯著提高治愈率和生存率，強(qiáng)大的體液/組織穿透性，快速、足量達(dá)到肺部和其它感染部位。腎功能不全,輕、中度肝功能不全及老年患者

14、無(wú)需調(diào)整劑量。600mg(300ml)/q12h iv （90-120min）療程10-14天?？尚蜇炛委?600mg/q12h po 。12歲以下患兒根據(jù)體重調(diào)整劑量。(一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物第二十一張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1121其他藥物（常作為重癥感染聯(lián)合用藥之一）： 氨基糖苷類 西夫地酸（褐霉素） 磷霉素 利福平 (一)治療耐藥革蘭陽(yáng)性菌感染的抗菌藥物第二十二張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1122(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物革蘭陰性桿菌的耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的問(wèn)題。 1、腸桿菌科細(xì)菌中肺炎克雷伯桿菌和大腸

15、埃希桿菌主要產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶(ESBLs); 2、腸桿菌屬和枸櫞酸桿菌屬主要產(chǎn)AmpC 酶。 第二十三張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1123ESBLs ESBLs菌株，據(jù)NCCLS規(guī)定，細(xì)菌室必須報(bào)告青霉素、頭孢菌素、氨曲南耐藥。 ESBLs治療首選碳青霉烯類、頭霉素、內(nèi)酰胺酶抑制復(fù)合劑（舒普深）、氨基糖苷類有一定敏感性。(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物第二十四張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1124AmpC 陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、沙雷菌屬、普通變形桿菌 三代頭孢菌素 耐藥 內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方 耐藥 單環(huán)類 耐藥 四代頭孢菌素 敏感

16、 碳青霉烯類 敏感 臨床對(duì)策：中、重度感染者選用亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星，避免使用三代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)方。(二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物第二十五張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1125 ESBLs AmpC耐藥譜 多重 多重 頭孢吡肟 多敏感 敏感 三代頭孢菌素 多耐藥 不敏感對(duì)棒酸 敏感 不敏感頭孢哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐藥哌拉西林/三唑巴坦 大多敏感 耐藥頭霉素 敏感 耐藥碳青霉烯類 敏感 敏感ESBLs與高產(chǎn)AmpC之差別第二十六張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1126 多重耐藥的非發(fā)酵菌的治療 銅綠假單胞頭孢吡肟、亞胺培南、舒普深、哌拉西林 鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南、頭孢吡肟、舒普深 銅綠假單胞+不動(dòng)桿菌 頭孢吡肟、或碳青霉烯類、或 頭孢他啶、或氨曲南、或環(huán)丙沙 星、或舒普深、或哌拉西林氨 基糖苷類 嗜麥芽窄食單胞菌多西環(huán)素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、 替卡西林/棒 酸、舒普深、莫西沙星 (二)治療耐藥革蘭陰性菌的抗菌藥物第二十七張，PPT共三十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1127多重耐藥菌株的控制措施細(xì)菌室是前哨。要提高檢測(cè)ESBLs.AmpC水平。切斷傳播途徑：載手套、隔離服、洗手、醫(yī)用器械、消毒液集中管理ESBLs患者教育醫(yī)護(hù)人員病人轉(zhuǎn)出要標(biāo)明“ESBLs”患者有暴發(fā)流行，經(jīng)驗(yàn)治療，暫停或限制三