類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎全科照顧

1、關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全科照顧第一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失概 述第二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RA多見于中年女性，患病率:我國0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）第三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）感染因子：改變滑膜細(xì)胞或淋巴細(xì)胞基因表達(dá)活化B細(xì)胞、T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，

2、釋放細(xì)胞因子分子模擬(molecular mimicry)病 因第四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）遺傳傾向 流行病學(xué)調(diào)查顯示有一定的遺傳傾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基因被證明與RA的發(fā)病、發(fā)展有關(guān)，即RA是一個多基因的疾病第五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體 Th細(xì)胞活化 分泌細(xì)胞因子等 B細(xì)胞活化 漿細(xì)胞 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物 關(guān)節(jié)炎等發(fā)病機(jī)制第六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月炎癥病變抗原（Ag） 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1

3、、IL-6、IL-8增多 滑膜炎滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過程第七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RA的基本病理改變：滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤病 理第八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤，微血管新生，血管翳(pannus)形成 軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)外病變的病理改變：血管炎（vasculitis）第九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇，呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等關(guān)節(jié)炎特點：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手

4、的對稱性多關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 第十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對稱性、持續(xù)性第十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等第十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側(cè)偏斜峰谷畸形第十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月頸椎受累 頸痛

5、、活動受限，脊髓受壓肩、髖關(guān)節(jié)受累 局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn)第十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級（美國風(fēng)濕病學(xué)會）級：能照常進(jìn)行日常生活和各項工作級：可進(jìn)行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限第十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月級：可進(jìn)行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè) 工作或其他項目活動受限級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限第十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示R

6、A病情活動2. 類風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié)第十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)第十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長期RA可并發(fā)淀粉樣變性第十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞

7、減少、血小板增多或減少第二十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少Fetly綜合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等第二十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月干燥綜合征（Sjgrens syndrome, SS） 約30%40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征第二十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室和其他檢查血常規(guī)(blood routine)輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈?紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentat-ionrate,ESR)觀察

8、疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動性和嚴(yán)重性的指標(biāo)第二十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月自身抗體檢查 類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動性和嚴(yán)重性呈比例 RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF 第二十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)抗核周因子(anti-perinuclear facto

9、rs,APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)抗角蛋白抗體譜 第二十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷第二十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月名稱 陽性率（%） 特異性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96RA相關(guān)的自身抗體第二十七張

10、，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月其他免疫學(xué)檢查免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動期和RF陽性的RA患者補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥 第二十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時滑液增多 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，粘度差其他輔助檢查 第二十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于20

11、22年6月關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直影像學(xué)檢查第三十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變第三十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)節(jié)影像X線ECT第三十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 美國風(fēng)濕病學(xué)會于1987年修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn) 一些早期或不典型的患者，需結(jié)合RA臨床特點， 結(jié)合抗角蛋白抗體譜等輔助檢查進(jìn)行綜合分析診斷標(biāo)準(zhǔn)第三十三張，PPT共五

12、十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RA分類標(biāo)準(zhǔn) （美國風(fēng)濕病學(xué)會1987年） 晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周； 有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，至少6周； 對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周；第三十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高 滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA第三十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PA) 骨關(guān)節(jié)炎(osteoa

13、rthritis，OA)痛風(fēng)(gout)第三十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎,如SS、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）其他病因的關(guān)節(jié)炎:風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等第三十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療目的 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞， 保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)第三十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵第三十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一般性治療休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)

14、期關(guān)節(jié)功能鍛煉心理康復(fù)治療第四十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ) 作用機(jī)制：通過抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2) 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 第四十一張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項：劑量個體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇

15、半衰期短的NSAIDs第四十二張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。 （二）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)第四十四張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs第四十五張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物起效時間(個月) 常用劑量(mg) 給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤 1-2

16、 7.515 每周 口服 肌注 靜注 胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴(yán)重，可能危及生命） 柳氮磺吡啶1-2 1000 23次/日 口服 皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。 對磺胺過敏者不宜服用 來氟米特 1-2 1020 1次/日 口服 腹瀉、瘙癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹 氯喹2-4 250 1次/日 口服 頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 常用于RA的DMARDs啶 第四十六張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用于RA的DMARDs 藥物 起效時間(個月) 常用劑量(mg) 給藥 途徑 毒性反應(yīng)

17、羥氯喹 2-4 200 12次/日 口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬 4-6 3 12次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤 2-3 50150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺 3-6 250750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病 第四十七張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月常用于RA的DMARDs 藥物 起效時間(個月) 常用劑量(mg) 給藥 途徑 毒性反應(yīng) 羥氯喹 2-4

18、200 12次/日 口服 偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒性，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者 金諾芬 4-6 3 12次/日 口服 可有口腔炎、皮疹、骨髓抑制、血小板減少、蛋白尿，但發(fā)生率低，腹瀉常見。 硫唑嘌呤 2-3 50150 1次/日 口服 骨髓抑制、偶有肝毒性、早期流感樣癥狀（如發(fā)熱、胃腸道癥狀、肝功能異常） 青霉胺 3-6 250750 1次/日 口服 皮疹、口腔炎、味覺障礙、蛋白尿、骨髓抑制、偶有嚴(yán)重自身免疫病 第四十八張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)第四十九張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月GC治療RA的原則：不需用大劑量時則用小劑量；能短期使用者，不長期使用 不良反應(yīng)：向心性肥胖，痤瘡，并發(fā)或加重感染，高血壓，高血糖，精神癥狀等第五十張，PPT共五十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1、雷公藤雷公藤多甙 10mg20mg, tid, 飯后服 不良反應(yīng)：性腺抑制、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、可逆性肝酶升高2、白