非醫(yī)療機構(gòu)放射工作單位基本情況和職業(yè)健康管理情況調(diào)查表

1、非醫(yī)療機構(gòu)放射工作單位基本情況和職業(yè)健康管理情況調(diào)查表調(diào)查表 編號調(diào)查員調(diào)查日期年月日審核人用人單位基本信息用人單位名稱統(tǒng)一社會 信用代碼工作場所地址市區(qū)街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號單位注冊地址市區(qū)街（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）號行業(yè)代碼法人代表 姓名聯(lián)系人聯(lián)系電話在崗職工人數(shù)總?cè)藬?shù)：人，其中勞務(wù)派遣人員：人登記注冊類型國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，其他企業(yè)用人單位規(guī)模大型企業(yè)，中型企業(yè)，小型企業(yè)，微型企業(yè)放射性危害因素種類及接觸情況接觸放射性危害因素人員（放射工作人員）：人調(diào)查對象類別：1 ,工業(yè)應(yīng)用： 口了輻照裝置，非醫(yī)用加速器，工業(yè)

2、探傷，行包檢測儀 口核儀表，非密封放射性物質(zhì)工作場所，其他人2 .寵物醫(yī)院：口獸醫(yī)學(xué)輻射源項情況：.射線裝置類：非醫(yī)用加速器臺，X射線探傷裝置臺；行包檢測儀臺，核儀表（含射線）臺，其他臺I類臺；II類臺；III類臺.含源裝置類：放射源數(shù)量枚；丫輻照裝置座，y探傷裝置臺，核儀表（含源）臺，其他臺I類枚；II類枚；in類枚；iv類枚；v類枚.非密封放射性物質(zhì)工作場所：甲級個，乙級個，丙級個近兩年度 放射防護用人單位負(fù)責(zé)人是否參加了培訓(xùn)：是，否培訓(xùn)情況職業(yè)健康管理人員是否參加了培訓(xùn)：是，否放射工作人員參加放射防護培訓(xùn)（近兩年度）人上一年度 放射性危 害因素檢 測情況開展放射性危害因素委托檢測情況（上

3、一年度）：是；否對應(yīng)的檢測評價機構(gòu)名稱：自主檢測開展情況：是，否檢測結(jié)果是否存在超標(biāo)情況：是，否度價職害報 年評風(fēng)危申況 三狀展病素情 近現(xiàn)開業(yè)因現(xiàn)狀評價開展情況：是，否 職業(yè)病危害因素申報情況：是，否近兩年度 職業(yè)健康 檢查情況用人單位開展放射性職業(yè)健康檢查人數(shù)（近兩年度）人職業(yè)健康體檢機構(gòu)名稱： 檢查類別：上崗前人，在崗期間人，離崗時人，應(yīng)急體檢人體檢結(jié)論：可繼續(xù)原放射工作人，在一定限制條件下可從事放射工作人,暫時脫離放射工作人，不宜從事原放射工作人職業(yè)健康體檢項目中是否包含外周血淋巴細胞染色體畸變分析或外周血淋巴細胞 微核檢測：是，否上一年度 個人劑量 監(jiān)測情況個人劑量監(jiān)測機構(gòu)名稱：用人

4、單位開展個人劑量監(jiān)測人數(shù)人既往5年有效劑量大于20msv: 人，最大劑量：mSv,大于20mSv開展體檢人輻射防護 檢測儀表 和個人防 護用品配 置情況X, 丫輻射防護巡測儀臺，中子當(dāng)量儀臺，a/0表面污染儀臺，個人劑量報警儀臺；個人防護用品件填表說明：.調(diào)查表所列全部內(nèi)容均應(yīng)填寫完整。.統(tǒng)一社會信用代碼：法人證書。.行業(yè)代碼參照國發(fā)經(jīng)濟行業(yè)分類GB/T4754-2017,國家統(tǒng)計局官方網(wǎng) 站?？砂础伴T類（字母）+大類（兩位數(shù)字）”的要求進行分類，例如：林業(yè)行業(yè)代 碼為A02o.調(diào)查對象類別：“1.工業(yè)應(yīng)用”，其他選項要給出具體名稱?！?.寵物醫(yī)院”。填寫其他類時按照職業(yè)性外照射個人監(jiān)測規(guī)范（

5、GBZ 128）中職業(yè)照射的職 業(yè)分類名稱填寫。如果是“寵物醫(yī)院”，調(diào)查對象類別選擇“獸醫(yī)學(xué)”。.輻射源項情況：其他選項要給出具體名稱。.射線裝置名稱是指非醫(yī)用加速器、X射線工業(yè)探傷裝置、行包檢測儀、核 儀表（含射線）或其他；射線裝置分類是指按照射線裝置分類（環(huán)境保護部、 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公告2017年第66號）規(guī)定的I、II、III類。.含源裝置名稱是指丫輻照裝置、丫射線工業(yè)探傷、核儀表（含源）、密封 源測井等；放射源分類是指按照放射源分類辦法（國家環(huán)境保護總局公告2005 年第62號）規(guī)定的I、II、III、IV、V類。.放射防護培訓(xùn)是指接受衛(wèi)生健康部門、生態(tài)環(huán)境部門、放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù) 機構(gòu)、有關(guān)放射衛(wèi)生學(xué)會或協(xié)會組織的或用人單位自行組織的放射防護知識培訓(xùn) 等。.個人劑量監(jiān)測是指委托放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)或自主開展的監(jiān)測。.職業(yè)健康檢