肛瘺入院病歷

1、本主僅供修專(zhuān)，覽宿瓦腳可眥J帝鳳慶縣中醫(yī)院肛腸科入院記錄婚姻狀況:姓名：凌翔性別：男年齡：28歲民族：漢族職業(yè)：工人未婚出生地：云南鳳慶住 址：鳳山鎮(zhèn)鳳山社區(qū)茶廠(chǎng)三組3附2號(hào)床位號(hào)：04-02住院號(hào)：00011814病史陳述者：患者本人天可靠程度：可靠發(fā)病節(jié)氣：立冬后6入院日期：2012-11-13 08:29病史采集日期：2012-11-13 09： 00主訴：反復(fù)肛旁腫痛流膿1月。現(xiàn)病史：患者于1月前開(kāi)始出現(xiàn)肛旁腫痛，繼之流出黃綠色膿液，無(wú)便血，無(wú)發(fā)熱、粘液膿血便。自 行在家用馬應(yīng)龍痔瘡膏外用，癥狀無(wú)明顯減輕，生活極為不便，為進(jìn)一步診治來(lái)診收住。自 發(fā)病以來(lái)精神可，二便通暢，體重?zé)o明顯減輕

2、。舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦滑。既往史：5年前因外傷致左上肢前臂骨折，予手術(shù)治療并輸血，平素體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史， 無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病病史。個(gè)人史：出生于本地，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)特殊不良嗜好?；橐鍪罚何椿槲从Ｔ陆?jīng)史：無(wú)家族史：否認(rèn)傳染病及遺傳病病史，無(wú)高血壓及糖尿病等慢性病病史。體格檢查：T： 36.8 C，P： 82次/分，R： 20次/分，BP： 120/80 mmhg步入病房，表情痛 苦，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，神清語(yǔ)晰，查體合格，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染及出 血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳 鼻道未見(jiàn)異

3、常分泌物，舌伸出居中，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無(wú) 腫大，雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音，心界不 大，心率82次/分，律齊，個(gè)瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及 肌緊張，肝脾肋下未捫及，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音正常，約3-5次/分，移 動(dòng)性濁陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫，外生殖器未 查，肛門(mén)見(jiàn)專(zhuān)科檢查，生理反射存在，病理反射未引出。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑。專(zhuān)科情況：視診：雙臀對(duì)稱(chēng)，肛門(mén)居中，肛旁7點(diǎn)位距肛緣約2cm處可見(jiàn)一潰口。指診：自7點(diǎn)位潰口可觸及一條索狀物直通向肛內(nèi)相應(yīng)肛竇處，

4、肛管內(nèi)齒線(xiàn)上下3、7、11點(diǎn)位觸及柔軟 團(tuán)塊，肛內(nèi)未觸及硬性腫物，指套無(wú)血染。鏡診：肛鏡下見(jiàn)肛內(nèi)齒線(xiàn)上下3、7、11點(diǎn)位痔核突起，7點(diǎn)位肛竇處可見(jiàn)膿液溢出。如圖所示:輔助檢查：已送檢初步診斷1、低位單純性肛痿；2、混合痔中醫(yī)辯病辯證依據(jù) 患者因“反復(fù)肛旁腫痛流膿1月”入院，主因飲食不節(jié)，損傷脾胃，濕熱內(nèi)生， 郁久化火，灼傷肌肉，熱盛肉腐，熱腐成膿，穿腸竄臀，潰后久不收口形成肛痿， 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，余毒未盡，正氣未傷，故肛旁反復(fù)黃稠膿，氣血淤阻，濕熱下注，則 肛門(mén)灼熱，熱毒傷津，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦滑，為濕熱下注之象。中醫(yī)診斷：1、肛漏濕熱下注證2、混合痔濕熱下注證中醫(yī)鑒別診斷：可與肛漏之陰虛毒戀證相鑒別

5、，陰虛毒戀者，因勞傷憂(yōu)思，房勞過(guò)度，肺癆下傳廣腸。 積聚成毒。穿腸竄臀，破肛門(mén)而發(fā)，由于病程長(zhǎng)，日久破潰，潰后膿清如泔水，淋漓 不斷，創(chuàng)口日久不收，潮熱盜汗，心煩口干，為陰液虧虛之象，脈細(xì)數(shù)為其特點(diǎn)。西醫(yī)診斷依據(jù)：根據(jù)患者病史體查及輔查及專(zhuān)科情況所示。西醫(yī)診斷：1、低位單純性肛痿；2、混合痔西醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)與肛周皮膚感染疾病相鑒別，肛痿為肛管、直腸周?chē)浗M織內(nèi)或其周?chē)g隙內(nèi)發(fā)生 急性化膿性感染，并形成膿腫繼而形成痿道。而肛周皮膚感染為多在肛門(mén)周?chē)c臀部 皮下，其病變范圍較廣，呈彌漫型或結(jié)節(jié)狀，皮膚常有許多竇道潰口，且有膿汁，但 其病變?cè)谄つw和皮下組織。診療計(jì)劃：1）肛腸外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食；2）向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情；3）完善相關(guān)術(shù)前檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。4）西醫(yī)：術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后止血，抗感染治療。5）中醫(yī)：低位單純性肛痿切除術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后給予三黃洗劑熏洗以清熱解毒、 燥濕止癢，具體方劑如下：大黃30g黃苓30g黃柏30g 地膚子30g,蛇床子30g 五倍子10g 苦參20g 透骨草30g,蒲公英3