抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及問(wèn)題解讀

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及問(wèn)題解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理外科抗菌藥物使用問(wèn)題內(nèi)科抗菌藥物使用問(wèn)題抗菌藥物臨床應(yīng)用管理經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。應(yīng)是已列入基本藥物目錄，國(guó)家處方集和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的品種。非限制使用經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。 限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用2.抗菌作用強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的3.新上市的，療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.新上市的，適應(yīng)癥、療效、或安全性方面尚需進(jìn)一步考證

2、的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物 特殊使用一、抗菌藥物分級(jí)管理制度 (二)分級(jí)管理辦法1. 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本指導(dǎo)原則，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療； 嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療;特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。 2. 臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開(kāi)具 非限制使用抗菌藥物處方; 患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師簽名; 患者病情需要應(yīng)用

3、特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有有藥敏支持，經(jīng)抗感染有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。(三)相關(guān)指標(biāo) 綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每40DDDs以下 加強(qiáng)微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 抗菌藥物治療病例微生物標(biāo)本送檢率30% 特殊使用級(jí)抗菌藥物 送檢率 80% 限制使用級(jí)抗菌藥物 送檢率50% 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），萬(wàn)古霉素或喹諾酮類藥物需要輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥。 抗菌藥物品種選擇和使用療程合理

4、，術(shù)程超過(guò)3小時(shí)或出血量超過(guò)1500ml術(shù)中應(yīng)追加一次，清潔手術(shù)用藥不超過(guò)24h，污染手術(shù)必要時(shí)不超過(guò)48h。 手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間（四）手術(shù)患者是重點(diǎn)預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò) 30% 原則上不預(yù)防使用腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)） 甲狀腺疾病手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù) 乳腺疾病手術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù) 顱骨腫物切除手術(shù) 經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù) I類切口手術(shù)患者外科抗菌藥物使用問(wèn)題圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，常見(jiàn)哪些問(wèn)題？圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染

5、、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位的感染?？咕幬镱A(yù)防性應(yīng)用不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無(wú)菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。 類 別 標(biāo) 準(zhǔn)類（清潔）切口 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)域，不涉及呼吸、消 化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。 類（清潔-污染） 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道 切口 手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手 術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切手術(shù)、經(jīng)直腸前列 腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)類（污染）切口 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括手術(shù)涉 及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有 明顯溢出

6、污染；新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷但未及時(shí)擴(kuò) 創(chuàng)；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷 (如開(kāi)胸心臟 按壓）者類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染 切口 或臟器穿孔的手術(shù) 手術(shù)切口分類 類切口手術(shù)僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)；（三）異物植入手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、永久性心臟起搏器防止、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等； 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)：上、下呼吸道, 上

7、、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。嚴(yán)重污染的類切口需要預(yù)防使用抗菌藥物。類切口，治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防用藥。圍手術(shù)期選藥的原則臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌、切口類別和以及抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。盡量選用單一藥物，避免不必要的聯(lián)合用藥。結(jié)直腸和盆腔手術(shù)針對(duì)厭氧菌可加用甲硝

8、唑。頭孢菌素過(guò)敏者，針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌可用克林、萬(wàn)古、去甲萬(wàn)古，針對(duì)革蘭氏陰性菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的或醫(yī)療機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高的，可選用萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古，但應(yīng)從嚴(yán)控制。不應(yīng)選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥，鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。2022/8/13Dr.HU Bijie20手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)機(jī)構(gòu)可用（去甲）萬(wàn)古霉素。顱腦手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口炎）第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑，

9、或克林+慶大腦脊液分流第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)機(jī)構(gòu)可用（去甲）萬(wàn)古霉素。脊髓手術(shù)第一、二代頭孢菌素眼科手術(shù)局部應(yīng)用妥布霉素或做樣氟沙星等頭頸部手術(shù)（腫瘤，不經(jīng)口咽）第一、二代頭孢菌素頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽）第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑，或克林+慶大頜面部手術(shù)第一、二代頭孢菌素耳鼻喉手術(shù)第一、二代頭孢菌素乳腺手術(shù)第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)機(jī)構(gòu)可用（去甲）萬(wàn)古霉素。肝膽系統(tǒng)手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或頭孢曲松可加用甲硝唑，或頭霉素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或頭霉素結(jié)直腸闌尾手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或頭孢曲松

10、可加用甲硝唑，或頭霉素直腸前列腺活檢喹諾酮泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，或喹諾酮類常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 2022/8/13Dr.HU Bijie21手術(shù)名稱抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑，或頭霉素羊膜早破或剖宮產(chǎn)第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑人工流產(chǎn)刮宮術(shù)，引產(chǎn)術(shù)第一、二代頭孢菌素可加用甲硝唑，或多西環(huán)素會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)第一、二代頭孢菌素，可加用甲硝唑皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)或植皮術(shù)第一、二代頭孢菌素關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、內(nèi)固定術(shù)、植骨術(shù)第一、二代頭孢菌素，MRSA高發(fā)機(jī)構(gòu)可用（去甲）萬(wàn)古霉

11、素。外固定架植入術(shù)第一、二代頭孢菌素常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 圍手術(shù)期預(yù)防用藥的選擇應(yīng)注意病人對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物類過(guò)敏 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）克林霉素 G-桿菌氨曲南萬(wàn)古霉素一般不做為預(yù)防用藥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。 首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30 min 1小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始前給藥，輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬(wàn)古霉素、喹諾酮類在術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥。 應(yīng)靜脈給藥,2030

12、 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用方法手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml)，術(shù)中應(yīng)追加一次，如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78 h 的頭孢曲松,則無(wú)需追加劑量抗菌藥物用多長(zhǎng)時(shí)間？短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn) 減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 減少護(hù)理工作量抗菌藥物的“局部預(yù)防”應(yīng)用局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥、誘發(fā)不良反應(yīng)）27預(yù)防手術(shù)切口感染患者狀態(tài)皮膚準(zhǔn)備血糖控制 圍手術(shù)期 營(yíng)養(yǎng)引流 切口維護(hù)

13、手術(shù)前無(wú)菌技術(shù) 出血量 手術(shù)時(shí)間 手術(shù)器械環(huán)境控制 患者體溫手術(shù)中手術(shù)后增加手術(shù)部位感染的因素病人因素 老年人 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 免疫系統(tǒng)損害 疾病 其他因素 皮膚病手術(shù)因素 皮膚未充分消毒 緊急情況 人工植入 手術(shù)時(shí)間拖延 手術(shù)技術(shù)欠佳 未預(yù)見(jiàn)的污染術(shù)前原因 術(shù)前過(guò)長(zhǎng)的準(zhǔn)備時(shí)間 備皮 預(yù)防用抗菌藥物用量不足環(huán)境因素 金黃色葡萄球菌 在手術(shù)室過(guò)度活動(dòng) 防腐劑受污染 通風(fēng)不足 手術(shù)設(shè)備消毒不充分內(nèi)科抗菌藥物使用要點(diǎn)非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用基本原則用于尚無(wú)感染征象，但暴露于致病菌感染的高危人群。預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)一種或兩種最可能的細(xì)菌感染進(jìn)行預(yù)防用藥，不宜

14、盲目的選用廣譜抗菌藥物或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。應(yīng)限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染，而非任何時(shí)間可能發(fā)生的感染應(yīng)積極糾正導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。以下原則上不應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用：1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者3、留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道患者。非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防用藥指征綜合病癥或易發(fā)感染 預(yù)防用藥對(duì)象風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)1、風(fēng)濕性心臟病兒童患者2、經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞20mg/dl（BUN）Respiratory rate30/minBloo

15、d Pressure (SBP90 or DBP60)Sixty-five 01分： 家庭治療； 2分： 住院治療； 3分及以上： ICU治療 2007年IDSA/ATS共同發(fā)布CAP指南中推薦的病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)方法CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)-CURB-658/13/2022意識(shí)障礙R30次/分PaO260mmHg, PaO2/FiO2300 或需機(jī)械通氣治療SBP90mmHg并發(fā)膿毒性休克胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大50%少尿，20ml/h 或30次/min3.PaO260 mm Hg，需行機(jī)械通氣治療4.血壓90/60 mm Hg5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變

16、擴(kuò)大50%6.少尿：尿量20 ml/h，或5天、機(jī)械通氣4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥8/13/2022 非重癥HAP常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等抗菌藥物選擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或三代不針對(duì)假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合氨曲南 8/13/2022 嚴(yán)重HAP常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素

17、:哌拉西林等內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類:美羅培南、亞胺培南等必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)8/13/20228/13/2022抗菌藥物 治療選藥依據(jù)：感染的部位和種類估計(jì)是哪一類細(xì)菌引起該類細(xì)菌可能對(duì)哪些抗菌藥物敏感患者其他情況原先用藥情況和效果經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物一般軟組織感染金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌 青霉素，苯唑西林，氯唑 西林， 第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌 廣譜青霉素 頭孢1、2代經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇感染種類病原菌可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染）厭氧

18、菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌） 甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌 廣譜青霉素 經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬(wàn)古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟厭氧菌甲硝唑經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇感染種類常見(jiàn)病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸）葡萄球菌，鏈球菌青霉素，苯唑西林，氯唑西林， 第一代頭孢骨和關(guān)節(jié)化膿性感染金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇種類常見(jiàn)病原菌可選藥物腹腔感染 大腸桿菌，克雷伯桿菌 哌拉西林，氨基糖苷類(慶大霉素，阿米卡星，奈替米星) 第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)， 加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟, 阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇種類常見(jiàn)病原菌可選藥物腹腔感染綠膿桿菌頭孢他定、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、亞南培南、氨曲南腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氨基糖苷類，萬(wàn)古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選 擇種類常見(jiàn)病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時(shí)加用氨基糖苷類厭氧類桿菌甲硝唑，克林霉素經(jīng) 驗(yàn) 性 用 藥 選