醫(yī)學(xué)專題卵巢子宮內(nèi)膜異位癥

1、 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（ovarian Endometriosis, OEM） 手術(shù)治療12021/7/19 星期一 定 義 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜在卵巢出現(xiàn)生長(zhǎng)侵潤(rùn)反復(fù)出血，形成囊腫或者引發(fā)疼痛不育等。22021/7/19 星期一卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(Ovarian Endometrioma, OEM)根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤(rùn)程度分為：I、II型及其亞型.32021/7/19 星期一卵巢型：囊腫直徑多小于2 cm，囊壁有粘連層次不清，手術(shù)不易剝離。42021/7/19 星期一功能性囊腫內(nèi)膜種植灶A(yù)：內(nèi)膜種植灶表淺，累及卵巢皮質(zhì)，未形成囊腫壁，常合并功能性囊腫，手術(shù)易剝離。52021/

2、7/19 星期一B：內(nèi)異癥的種植灶已形成囊腫壁，但與卵巢皮質(zhì)的界限清楚，手術(shù)較易剝離。62021/7/19 星期一C：異位種植灶已穿透囊腫壁并向周圍擴(kuò)展。囊腫壁與卵巢皮質(zhì)粘連緊密，并伴有纖維化或多房。卵巢與盆側(cè)壁粘連，體積較大，手術(shù)不易剝離。72021/7/19 星期一內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確主要學(xué)說：異位種植學(xué)說 Endometrial implantation Theory 經(jīng)血逆流（Retrograde menstruation） 淋巴及靜脈播散 (Hematogenous or lymphatogenous transport)體腔上皮化生學(xué)說 Coelomic metaplasi

3、a Theory 免疫學(xué)說 Immunologic abnormalities誘導(dǎo)學(xué)說 Induction Theory遺傳因素 Genetic factors82021/7/19 星期一不同類型內(nèi)異癥其發(fā)病機(jī)制可能存在不同 腹膜型內(nèi)異癥： 經(jīng)血逆流種植。 卵巢型內(nèi)異癥：種植學(xué)說及卵巢間皮化生。 陰道直腸隔內(nèi)異癥：苗勒氏管殘跡化生。 瘢痕內(nèi)異癥腹膜外內(nèi)異癥：種植或血液淋巴轉(zhuǎn)移。 遠(yuǎn)處內(nèi)異癥：血液淋巴轉(zhuǎn)移或化生。 92021/7/19 星期一臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜異位癥在功能上隨雌激素水平而有明顯變化即隨月經(jīng)周期而變化，部分受孕激素影響，能產(chǎn)生少量“月經(jīng)”而引起種種臨床表現(xiàn)。盆腔疼痛： 70%80%

4、不同程度的盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。不育： 3040% 的患者合并不育盆腔包塊：17%44%的患者合并盆腔包塊 (卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫) 102021/7/19 星期一輔助檢查方法盆腔檢查： 捫及與子宮相連的囊性包塊或盆腔內(nèi)有觸痛結(jié)節(jié)，即可初步診斷。影像學(xué)檢查：超聲是診斷卵巢內(nèi)異癥囊腫的重要方法診斷敏感性和特異性在96%以上。典型的超聲影像為附件區(qū)無回聲包塊，囊壁厚而粗糙，囊內(nèi)有細(xì)小的絮光點(diǎn)。但囊腫回聲圖像無特異性，不能單純依靠超聲圖像確診。核磁共振成像（MRI）有診斷價(jià)值，但費(fèi)用昂貴，不作為首選診斷方法。112021/7/19 星期一血清癌胚抗原125(CA125）檢查：CA125水平

5、多為輕中度升高。重度內(nèi)異癥和疑有深部異位病灶者更為明顯。腹腔鏡檢查：是目前國(guó)際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷最佳方法和確診的標(biāo)準(zhǔn)方法。輔助檢查方法122021/7/19 星期一卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的治療目的減滅和消除病灶。減輕和解除疼痛。改善和促進(jìn)生育。減少和避免復(fù)發(fā)。132021/7/19 星期一治 療手術(shù)治療藥物治療介入治療中藥治療手術(shù)應(yīng)作為第一選擇，特別是腹腔鏡手術(shù)應(yīng)為受選。 手術(shù)治療治療子宮內(nèi)膜異位癥：在直視下松解粘連，較大卵巢內(nèi)膜樣囊腫，手術(shù)可能保留有效卵巢組織，腹腔鏡還可行輸卵管通液檢查，對(duì)解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好。切除病灶恢復(fù)解剖減少?gòu)?fù)發(fā)預(yù)防惡變142021/7/19 星期一手術(shù)實(shí)施要點(diǎn)F

6、reed/Mobile 游離和活動(dòng)囊腫Suction/Irrigation 抽吸和沖洗囊內(nèi)液Identified/Dissection 確認(rèn)和切除病變Controlled/ Repaired 控制出血和修復(fù)卵巢152021/7/19 星期一手術(shù)實(shí)施要點(diǎn): 特殊情況合并不育者，同時(shí)宮腔鏡檢查及輸卵管通液術(shù)。 盆腔粘連重要注意輸尿管的走行,必要時(shí)解剖輸尿管。術(shù)畢卵巢盆腔創(chuàng)面可應(yīng)用防粘連制劑或防粘膜。162021/7/19 星期一術(shù)后藥物治療的必要性被忽略的不典型的病灶殘余病灶新病變的產(chǎn)生172021/7/19 星期一子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療的理論基礎(chǔ)內(nèi)異癥為雌激素依賴性疾病。雌激素引起內(nèi)膜增生、雄激

7、素抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)、高效孕激素使異位內(nèi)膜蛻膜變，最終萎縮。建立持續(xù)性的低雌激素環(huán)境減少內(nèi)異癥病灶的活性以及減少粘連的形成。建立高孕激素或者高雄激素環(huán)境抑制卵巢功能，阻止內(nèi)異癥進(jìn)展。182021/7/19 星期一選擇原則 術(shù)后確診病例，不主張長(zhǎng)期“試驗(yàn)性治療”。 尚無標(biāo)準(zhǔn)化方案。 各種方案療效基本相同，但副作用不同，所以選擇 藥物要考慮藥物的副作用 患者的意愿以及經(jīng)濟(jì)能力。 192021/7/19 星期一常用的治療內(nèi)異癥的藥物孕激素： 孕三烯酮: 2.5mg biw MPA 20-30mg/d，共6月 左炔諾孕酮: Mirena 口服避孕藥：連續(xù)或周期用藥，共6月雄激素衍生物：丹那唑400-800mg/d，共6月GnRH-a: 達(dá)菲林3.75mg q28d 4-6月 諾雷德3.60mg q28d 4-6月 202021/7/19 星期一GnRH-a機(jī)理及副作用機(jī)理： 下調(diào)垂體功能，LH FSH ，抑制卵巢雌孕激素釋放，使體內(nèi)雌激素水平處于絕經(jīng)后水平。副作用： 低雌激素血癥引起的更年期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等