醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（評分標準）

市人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表科室：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：住院號：得分：項目標準分檢查要求評分標準扣分及理由病歷首頁2各項目填完整、正確、規(guī)范有1處不符合要求扣0.5分，過敏史不準確扣1分入院記錄一般項目1姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者等準確、規(guī)范1.姓名、年齡、性別、地址、入住時間5項有1項缺或錯寫，扣1分2.其它項目有缺或錯寫扣0.5分主訴21.主要癥狀簡明扼要、重點突出，描述規(guī)范正確(1分）2.發(fā)生時間記錄正確（1分）1.主訴超過25個字扣0.5分2.不規(guī)范扣0.5-1分，不能導出第一診斷，扣1分現(xiàn)病史121.起病時間與誘因（1分)2.主要癥狀時間、性質(zhì)、程度描述、發(fā)生、發(fā)展情況有請現(xiàn)緩解及加重因素，伴隨癥狀描述（6分）3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀（1分）4.入院前診治經(jīng)過及間歇期情況，對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（2分）5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）（0.5分）6.與本病雖無緊密關(guān)系，但仍需同時治療的疾?。?.5分）1.使用醫(yī)學術(shù)語每處扣1分（敘述其它醫(yī)院的診治情況時除外）2.按要求每項缺或不規(guī)范各扣0.5分，現(xiàn)病史與主訴不相關(guān)、不相符扣2分。從首次病程錄中拷貝的，扣5分既往史21.既往一般健康情況、重要臟器的疾病史（心血管、肺、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等）（1分）2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史（1分）3.藥物過敏史必問1.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5～1.0分2.缺食物、藥物過敏史，各扣2分。3.手術(shù)、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項各扣0.5分個人史21.母孕期、胎次、出生史；幼年生長發(fā)育史（1分）2.學習、工作、經(jīng)歷和表現(xiàn)；職業(yè)與環(huán)境；戀愛婚育史（女性有月經(jīng)生育史）3.個性傾向、人際關(guān)系；個人習慣和嗜好；地方病接觸史及治游史（1分）1.無記錄扣2分2.缺一項扣0.5分（其中無個性傾向記錄扣1分）家族史21.是否近親婚配（0.5分）2.與本病相關(guān)的遺傳（0.5分）3.陽性者的情況描述（0.5分）4.有家系譜圖（二系三代）（1.5分）1.有陽性家族史，但無家系譜圖扣0.5分2.繪制不規(guī)范或標志不明確扣0.5分3.缺項每項扣0.5分體格檢查4項目填寫完整，正確（4分）頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項扣2分精神檢查131.一般情況（1.5分）：描述詳盡、正確。包括意識狀態(tài)和定向，儀態(tài)，接觸情況，個人情況無描述扣1.5分，缺一項扣0.5分，描述不全面或不確切每項扣0.5分2.認識活動（5.5分）（1）按感知覺、思維活動、注意、記憶、智能和自知力的順序描述，表達準確（2）詳細描述與診斷有關(guān)的癥狀出現(xiàn)的時間、性質(zhì)、程度、相互關(guān)系（3）與診斷有關(guān)的陰性癥狀有描述內(nèi)容（1）每缺一項描述扣1.5分，描述或表達不確切每處扣0.5分，與診斷有關(guān)的癥狀描述不全面扣1分（2）未描述與診斷有關(guān)的陽性癥狀和1分；描述不全面或不確切扣0.5分（3）未描述診斷有關(guān)的陰性癥狀扣0.5分3.情感活動（2分）（1）全面描述表情、動作、姿勢、音調(diào)、情緒、心境及其它癥狀之間的關(guān)系（2）與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對患者精神狀態(tài)的影響（1）無相關(guān)描述扣2分，描述不全面或不確切扣1分，缺如其它癥狀關(guān)系描述扣0.5分（2）無協(xié)調(diào)性描述扣0.5分4.意志活動（2分）（1）具體描述意志要求、本能活動、動作行為的變化（2）與其它精神活動的關(guān)系（1）無相關(guān)描述扣2分（2）描述不全面或不確切扣1分（3）缺如其它癥狀關(guān)系描述扣0.5分5.對話記錄（1）（1）精神科檢查要求對話描述的方式進行（2）低于三年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師須摘要記錄對話內(nèi)容（1）無記錄扣1分（2）主要癥狀對話記錄有缺漏扣0.5分（3）問話中使用基術(shù)語每處扣0.5分6.記錄自知力情況時，要有詳細分析，不能簡單地記錄有無或不全（1分）未寫自知力情況或有明顯錯誤扣1分未具體分析扣0.5分病史小結(jié)4將病史、體格檢查、輔助檢查等主要資料簡要地進行綜合摘要，為診斷及鑒別診斷提供依據(jù)。缺一般情況、誘因、病期、病程、發(fā)病次數(shù)每處扣0.5分，缺病史摘要、體檢、精檢各扣1分，描述不全扣0.5分；擬診討論3從摘要中所提供的資料分析病例的特點，提出診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷及依據(jù)。討論時一般按主要意見在前，次要意見在后。診斷依據(jù)充分，缺一項扣2分，有缺陷扣1分診療計劃3全面有針對性，為明確或證實診斷的可靠性，提出下一步將要實施的診療計劃。一處不符合要求扣1分診斷21.初步診斷合理，主次分明（2分）2.修正診斷、補充診斷有修正、補充者簽名和時間。同時在病程錄中有相應診斷依據(jù)的記錄。1.以癥狀、體征待查代表診斷，扣2分2.修正診斷、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應記錄，2分/項病程記錄首次病程錄61.入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點突出，邏輯性強（2分）2.診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（2分）3.診斷、診療計劃具體明確（1分）4.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師書寫5.首次病程錄8小時內(nèi)完成1.如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴重不一致，此項不得分2.分列出診斷：癥狀學標準、嚴重程度標準、病程標準；鑒別診斷排除診斷標準、未分列扣1分3.未歸納出病史特點扣2分4.診療計劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分5.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時內(nèi)完成扣10分上級醫(yī)師查房61.主管醫(yī)生對新入院病人、危重病人、疑難病人、搶救病人及時查房（2分）2.主治醫(yī)生首次查房于病人入院48小時內(nèi)完成，第一月必須有3次以上主治醫(yī)師查房記錄及1次三級醫(yī)師查房記錄。（缺1分扣1分）。3.每月必須有1次副高以上醫(yī)生（或科主任）查房（1分），副高以上醫(yī)師查房應有對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑）4.記錄內(nèi)容符合規(guī)范要求（1分）5.疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。1.上級醫(yī)師查房記錄未標示或未簽名扣1分2.診斷困難或療效不確切1周內(nèi)未討論、會診的，扣2分3.上級醫(yī)師查房記錄應由本人審核簽字，如為他人代簽或冒簽，一處超扣5分。4.對危重疑難及搶救病人的上級醫(yī)師查房記錄須注明時、分，不規(guī)范扣2分5.危重患者缺上級醫(yī)師查房記錄或請示、匯報記錄，超扣10分6.疑難患者缺上級醫(yī)師查房、科室討論記錄，超扣10分7.上級醫(yī)師查房記錄、穎難病例討論記錄內(nèi)容缺項或不規(guī)范，1分/項（處）日常病程記錄121.病人一般情況、病情變化記錄及分析（3分）2.治療效果的觀察、分析記錄（1分）3.重要化驗、特殊檢查記錄和分析（2分)4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。記錄住院期間向患者或家屬告知的重要事項及其意愿，特別是危重、疑難患者，必要時有患方簽名。5.病程記錄及時：危重、搶救病人根據(jù)病情隨時記錄，記錄時間具體到分鐘；新入院或轉(zhuǎn)科3天、病重病人每天記錄；病情穩(wěn)定的病人至少3天記錄一次6.危重病人搶救記錄詳細，病危通知的合理性及記錄（2分）7.其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范，交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)8.出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄9.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字；10．一月需有一次階段性記錄；1.1項/處記錄不規(guī)范或缺，0.5分/項（處），重要部分可扣1分/項（處）2.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各記錄，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字，一處扣2分，重要部分可扣5分，可累計扣分3.未按時記錄，扣5分/次4.病危（重）者無病危（重）通知書扣10分，無患方簽名視作缺失5.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分，手術(shù)應用抗生素不規(guī)范扣2分；無劑量用法扣1分6.使用、更改重要治療藥物、診療措施，無記錄分別扣2分。診療知情同意21.知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范（5分）2.特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（目的、并發(fā)癥及風險、防范措施詳細）（5分）3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知戸同意書1.1項/處記錄不規(guī)缺，1分/項（處）2.缺患者知情同意書等，扣10分/次3.缺授權(quán)委托書，扣5分4.醫(yī)療性保護、電痙攣治療等須知情同意會診記錄11.常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄2.申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等3.會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)職機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等4.病程記錄中要記錄會診意見執(zhí)行情況1.1項/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項（處）2.急會診1次未按時扣10分，普通會診1次扣1分3.病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況1次扣2分出院記錄或死亡記錄41.出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范（出院時病人情況，出院帶藥及注意事項），于病人出院24小時內(nèi)完成（4分）2.死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時間具體到分（2分）3.死亡病例討論記錄內(nèi)符合規(guī)范，在病人死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（2分）1.出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分，須復診的時間不明確，扣0.5分；注意事項不全扣1分。2.死亡記錄無死亡原因及時間扣2分3.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺如扣2分4.未按時記錄，缺記錄，扣10分/次輔助檢查21.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。2.輔助檢查報告單、化驗單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標記3.住院期間檢查報告單完整無遺漏1.1項/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項（處)2.缺1次報告單，扣10分/次醫(yī)囑單21.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間2.醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容1項/處記錄不規(guī)范或缺，1分/項（處）治療合理性51.診治過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時（3分）2.治療檢查合理（2分）3.藥物使用合理（符合用藥批證、選藥、劑量合適，嚴重的不良反應有記錄、有處理）（2分）1.診療措施如嚴重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，嚴重違反用藥原則及劑量規(guī)定，發(fā)現(xiàn)一處扣15分。如過程欠合理，調(diào)整欠及時的酌情扣2～4分2.藥物嚴重不良反應無記錄，無處理扣2分診斷正確性21.門診與出院診斷符合2.入院與出院診斷符合1.一處不符，扣除0.5分