醫(yī)學(xué)資料8月癲癇持續(xù)狀態(tài)查房

1、護(hù)理查房癲癇持續(xù)狀態(tài) 胡瑱臻2021/7/18 星期日查房教案查房題目： 癲癇持續(xù)狀態(tài)查房對(duì)象：全科護(hù)理人員 主查老師職稱：護(hù)師查房目標(biāo)：1、說出 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念2、了解 癲癇持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病機(jī)制3、復(fù)述 癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)4、闡述 癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療5、掌握 癲癇狀態(tài)的護(hù)理要點(diǎn)重點(diǎn)分析討論內(nèi)容： 癲癇持續(xù)狀態(tài)患者急救 癲癇持續(xù)狀態(tài)患者氣道管理 癲癇病人的預(yù)防措施 擬提問題：1、 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念2、 癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)3、 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理4、 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者急救2021/7/18 星期日病史介紹鄒竹林 男 46歲 青田人 農(nóng)民 小學(xué)文化主訴：反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時(shí)2021

2、/7/18 星期日現(xiàn)病史患者因“反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時(shí)”于7月27號(hào)擬“癥狀性癲癇”收住神經(jīng)內(nèi)科。7月28日凌晨患者突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐。發(fā)作持續(xù)，考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)。因病情重，于7月29日轉(zhuǎn)入我科。2021/7/18 星期日既往史發(fā)現(xiàn)高血壓病3年，未規(guī)律服降壓藥，血壓未監(jiān)測(cè)。兩年前患“腦梗死”住院治療。否認(rèn)其他疾病史及過敏史。2021/7/18 星期日個(gè)人史出生并生長于青田,小學(xué)文化,農(nóng)民。育有一子一女，家庭關(guān)系和睦。經(jīng)濟(jì)狀況一般。2021/7/18 星期日查體：患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔3.0mm，光反應(yīng)遲鈍，呼吸費(fèi)力，于氣管插管處呼吸機(jī)應(yīng)用，模式A/C，VT500ml，Rf16次/分，F(xiàn)io

3、240%，Spo295-97，雙肺呼吸音粗，氣道內(nèi)吸出黃白粘痰，四肢未見活動(dòng)，可見全身小抽搐。HR：100次/分，BP：120/75mmHg分，T：38.0。2021/7/18 星期日診治經(jīng)過：入科后予苯巴比妥，丙戊酸鈉，奧卡西平，咪唑安定，控制癲癇發(fā)作，予甘露醇，減輕腦水腫，予哌拉西林他唑巴坦，抗感染，泮托拉唑護(hù)胃，鹽酸氨溴索化痰，阿司匹林，阿托伐他汀鈣等治療?；颊呷詴r(shí)有抽搐。2021/7/18 星期日8月3日，神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，加用左乙拉西坦治療。8月4日，16:30予暫停呼吸機(jī)，改氣插處鼻導(dǎo)管吸氧5L/分。8月5日，予氣管插管處呼吸機(jī)應(yīng)用。模式Simv。8月10日，患者在外界刺激下仍可見四肢

4、強(qiáng)直，甚至抽搐。溫附一醫(yī)院教授會(huì)診，考慮患者腦梗后致癥狀性癲癇，預(yù)后差，植物狀態(tài)或死亡可能。治療上建議逐漸減少針劑抗癲癇，加用托吡酯片口服。8月16日患者仍處于昏迷狀態(tài)，雙瞳孔3.0mm，光反應(yīng)存在，氣插處呼吸機(jī)應(yīng)用，四肢無活動(dòng)，患者家屬考慮病情重，預(yù)后差，要求自動(dòng)出院，予出院。2021/7/18 星期日輔助檢查：8.2 B超示：右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，左側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)徑細(xì)。8.3 右肺上葉及下葉炎癥 頭顱CT提示：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干區(qū)腔隙 性腦梗塞。右側(cè)額頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶。8.5 動(dòng)態(tài)腦電圖：中高度異常8.6肝功能示：ALT：136u/L，AST：104u/L，GGT： 512u/L。腎

5、功能示：肌酐56u/L，尿酸：113ummol/L。 2021/7/18 星期日概念癲癇：不同原因?qū)е履X部神經(jīng)元高度同步化異常放電，致短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病。癲癇持續(xù)狀態(tài)：指一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或連續(xù)多次發(fā)作致發(fā)作間期意識(shí)或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水平。癥狀性癲癇：又稱繼發(fā)性癲癇。由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)損傷或功能異常引起。2021/7/18 星期日發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今為止尚未完全闡明。不論是何種原因引起的癲癇，起電生理改變是一致的，即發(fā)作時(shí)大腦神經(jīng)元出現(xiàn)異常的、過度的同步性放電。2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)1、全面性強(qiáng)直陣攣持續(xù)狀態(tài)： 全身抽搐，意識(shí)

6、障礙2、失神持續(xù)狀態(tài)：主要癥狀為意識(shí)障礙3、單純部分性持續(xù)狀態(tài)：發(fā)作時(shí)神志清4、復(fù)雜部分性持續(xù)狀態(tài) ：以意識(shí)障礙與精神癥狀為突出表現(xiàn)，出現(xiàn)一些無意識(shí)的動(dòng)作，神志清后無記憶 2021/7/18 星期日檢查1、病史：診斷癲癇的主要依據(jù)2、腦電圖：最常用的輔助檢查方法3、CT或MRI：對(duì)發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大的價(jià)值2021/7/18 星期日治療要點(diǎn)1、發(fā)作時(shí)治療：預(yù)防外傷和并發(fā)癥+迅速制止發(fā)作（1）防窒息、防損傷：防跌倒，摔傷，防舌咬傷，切勿用力按壓抽搐的肢體，專人守護(hù)。頭偏一側(cè)，解開衣領(lǐng)和腰帶，不可強(qiáng)行喂食，喂水。（2）迅速制止發(fā)作：1）安定：安定10mg20mg迅速緩慢注射。2）苯巴比妥應(yīng)用。3）上

7、訴方法仍難以控制可用利多卡因。4）反復(fù)癲癇持續(xù)狀態(tài)會(huì)引起腦水腫，進(jìn)一步促使癲癇發(fā)作，用甘露醇消除腦水腫。2021/7/18 星期日治療要點(diǎn)2、間歇期用藥原則：從單一開始逐漸加量，一種藥物達(dá)最大有效血藥濃度仍不能控制發(fā)作，再加第二種藥物。偶爾發(fā)病，腦電圖異常而無臨床癥狀及5歲以下每次發(fā)作伴有發(fā)熱的兒童，一般不用藥物。3、經(jīng)藥物治療，控制發(fā)作23年，腦電圖隨訪癲癇活動(dòng)消失者可開始減量。2021/7/18 星期日病情演變假設(shè)患者因“反復(fù)左側(cè)肢體抽搐4小時(shí)”收住入院后，突發(fā)意識(shí)喪失，四肢抽搐。你是當(dāng)班護(hù)士該怎么做？2021/7/18 星期日1、保持患者氣道通暢（有胃管的抽出胃內(nèi)容物，防嘔吐窒息），呼叫

8、值班醫(yī)生。解開衣領(lǐng)衣扣，頭偏向一側(cè)，拉好床欄，防墜床，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。2、保持靜脈通路，給高糖50ml。3、靜脈注射安定（2mg/min），或總量至20mg或至發(fā)作停止。如上述無效，配合醫(yī)生氣管插管。如有效，安定靜脈維持，苯巴比妥應(yīng)用。上述處理仍無效，4、利多卡因50100mg靜推，或靜脈給予硫噴妥鈉或麻醉科全麻。2021/7/18 星期日病情演變假設(shè) 8月4日16:30開始暫停呼吸機(jī)，予氣插處鼻導(dǎo)管吸氧5L/分，8月5日14：30予呼吸機(jī)應(yīng)用。長時(shí)間在空調(diào)房中，氣道處于開放狀態(tài)，如何做好氣道護(hù)理？2021/7/18 星期日固定：防止管道滑脫濕化：痰液稀釋、促進(jìn)排痰，防止堵管正常呼

9、吸道具有加溫加濕作用。濕化充分，咳嗽反射差的患者，仍可靠纖毛的活動(dòng)和體位引流排除分泌物；濕化不充分導(dǎo)致排痰困難和缺氧，引起或加重炎癥。 方法：1）間斷或定時(shí)氣道滴入法：生理鹽水或0.45%鹽水，或2%碳酸氫鈉溶液，每3060min氣道內(nèi)滴入23ml,吸痰前后再滴入35ml，24小時(shí)滴入量應(yīng)達(dá)到200400ml。 2）持續(xù)滴入濕化液法：輸液泵控制，24小時(shí)不間斷，持續(xù)38ml/h，不超過10ml，150250ml/日。 3）局部空氣濕化法(氣切)：用單層無菌紗布覆蓋在氣管導(dǎo)管口，將濕化液滴在紗布上，使吸入氣體濕化，可持續(xù)滴注或間斷滴注，注意防止氣道堵塞。 2021/7/18 星期日 濕化注意事項(xiàng)

10、：1）患者痰量多，粘稠或有痰痂，經(jīng)氣道濕化液濕化，痰痂膨脹易發(fā)生氣道堵塞。如吸痰管插入有阻力或插入不順時(shí)及時(shí)處理，采用多種方法加強(qiáng)濕化，必要時(shí)用纖維支氣管鏡協(xié)助氣道沖洗。2）吸不出痰時(shí)必須高度重視有無濕化不良。3）氣候干燥或室內(nèi)有空調(diào)、暖氣時(shí)更要特別重視氣道的濕化問題。4）根據(jù)痰液性質(zhì)增減濕化液的量: - 痰液稀薄，溶液咳出，表示濕化滿意。 - 痰液過稀過多，頻繁咳嗽，需要經(jīng)常吸痰，表示濕化過度。 - 痰液粘稠結(jié)痂，表示濕化不足。排痰：排除分泌物，控制感染1）胸部叩背，松解痰液。2）鎮(zhèn)靜深度適宜，持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，避免過深，降低咳嗽反射。3）負(fù)壓吸引 2021/7/18 星期日思考？癲癇治療療程

11、長，治愈困難，嚴(yán)重威脅患者的健康，該如何減少發(fā)病率？2021/7/18 星期日1、癥狀性癲癇（繼發(fā)性癲癇）：減少顱腦外傷，出血、梗塞等。如此患者46歲，發(fā)現(xiàn)高血壓3年，平素均未控制血壓，2年前腦梗致癥狀性癲癇持續(xù)發(fā)作危及生命。2、遺傳性癲癇：癲癇病人選擇婚配對(duì)象時(shí)避免與有癲癇家族史的人結(jié)婚，癲癇病人的未婚夫或妻，婚前做腦電圖檢查，有異常，避免結(jié)婚。做好產(chǎn)前診斷，發(fā)現(xiàn)遺傳性疾病，伴發(fā)癲癇的胎兒可以人工流產(chǎn)。3、預(yù)防出生時(shí)顱腦損傷引起的癲癇，防高熱驚厥引起的癲癇。4、癲癇患者減少誘因：如飲酒、疲勞、精神壓力、暴飲暴食、剝奪睡眠，有害的聲光刺激。5、藥物治療規(guī)范，堅(jiān)持服用，禁忌間斷，發(fā)作完全控制，減

12、藥要逐漸減量，不可驟停，減藥過程中復(fù)發(fā)，立即給予以往控制發(fā)作的方法治療。2021/7/18 星期日護(hù)理措施：病情觀察：患者神志、瞳孔、生命體征、面色及 SpO2、 異常化驗(yàn) 、 發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）：做好基礎(chǔ)護(hù)理；減少聲光，操作等刺激。飲食清淡。保持呼吸道通暢，給氧防止受傷：加用床欄，防墜床；發(fā)作時(shí)按壓病人的著力點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)處，防病人自傷和他傷。記錄出入量：發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的表現(xiàn)及時(shí)處理。2021/7/18 星期日護(hù)理措施：用藥的護(hù)理：1）根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癲癇藥；2）先選單種藥，小劑量開始，逐漸加大，難奏效再混合用藥。3

13、)治療中不可隨意停藥和換藥，停藥需待癥狀消失兩年后逐漸進(jìn)行，整個(gè)停藥時(shí)間半年以上。藥物治療規(guī)范，禁忌間斷，觀察藥物的作用及副作用。換藥需采用過度換藥法，即在原用藥基礎(chǔ)上加藥，待其發(fā)揮療效后，再逐漸撤銷原藥。4）長期用藥監(jiān)測(cè)血象及肝功能5）孕婦用抗癲癇藥易引起畸胎及死胎。2021/7/18 星期日護(hù)理措施：常見抗癲癇藥：1）安定：治療癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。注意：靜脈注射防呼吸抑制。2）苯巴比妥：又稱魯米那。特點(diǎn)：起效快，療效好，毒性小本。品能抑制病灶的異常放電及擴(kuò)散。主要治療癲癇大發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)，對(duì)小發(fā)作效果差。不良反應(yīng)：用藥初期，嗜睡精神萎靡，長期應(yīng)用耐受消失。3）丙戊酸鈉：廣譜抗癲癇藥，各類癲癇都有一定療效。本品不抑制癲癇病灶異常放電，但能阻止異常放電擴(kuò)散。主要副作用：肝損害故不做首選藥。4）托吡酯：1995年上市的新型廣譜抗癲癇藥。主要用于局限性發(fā)作和大發(fā)作，尤其可作為輔助性藥物治療難治性癲癇。5）左乙拉西坦：抗癲癇作用機(jī)制不清楚。用于部分性發(fā)作的加用治療。不良反應(yīng)常見：頭暈，嗜睡，健忘。少見：咳嗽、脫發(fā)、白細(xì)胞、血小板減少。2021/7/18 星期日互動(dòng)環(huán)節(jié)提問癲癇持續(xù)狀態(tài)的概念,吳燕做了全面的回答。提問癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床表現(xiàn),鄭錦燕護(hù)師做了完整的回答。提問癲癇持續(xù)狀態(tài)的護(hù)理,嚴(yán)蘭護(hù)士做了回答,應(yīng)春曉主管護(hù)師做了補(bǔ)充。提