醫(yī)學(xué)專題尿崩癥

1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 第六章尿崩癥賀冶冰學(xué)時(shí)數(shù)：1學(xué)時(shí)12021/7/19 星期一掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則熟悉和了解病因及發(fā)病機(jī)制講授目的和要求22021/7/19 星期一講授主要內(nèi)容定義病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療32021/7/19 星期一 尿崩癥指精氨酸加壓素(arginine vasopressin, AVP, 又稱 antidiuretic hormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征 定 義42021/7/19 星期一滲透壓感受器口渴視上核室旁

2、核滲透壓ADH分泌示意圖52021/7/19 星期一 ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、 室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動ADH的作用與機(jī)制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用 ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP 視上垂體前葉腦神經(jīng)元 AVP62021/7/19 星期一1)滲透壓調(diào)節(jié)： 下丘腦視上核細(xì)胞及附近有滲透壓感受器 血漿滲透壓正常：280310mOsm/(kgH2O)， 血滲壓在280284mOsm/kgH2O時(shí)，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)： 左、右心房及

3、腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器 頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)72021/7/19 星期一 3)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放 從臥位變?yōu)榱⑽?，AVP水平上升2倍 4)口渴 5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值82021/7/19 星期一血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓92021/7/19 星期一一、繼發(fā)性尿崩癥 任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位, 常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時(shí)性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、

4、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細(xì)胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10% 病因與發(fā)病機(jī)制102021/7/19 星期一 二、 特發(fā)性尿崩癥 約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細(xì)胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團(tuán)抗體 三、 遺傳性尿崩癥 家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞 112021/7/19 星期一 四、 按照發(fā)病機(jī)制分類: 1 中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細(xì)胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏 2 腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙 3 妊娠期尿崩

5、癥具中樞性和腎性尿崩癥特點(diǎn) 常見妊娠后三個(gè)月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高, 與AVP降解增加有關(guān) 122021/7/19 星期一血滲壓:280310mOsm/kgH2O(平均300)24h尿滲壓：40400mOsm/kgH2O禁飲后達(dá)6001000mOsm/kgH2O(平均800)24h尿量 10002000ml晝尿：夜尿 = 34:112h夜尿750mlSG:1.020以上或SG最高最低0.009血漿AVP: 2.37.4pmol/L禁水后明顯上升 正常人血、尿滲透壓及尿量的變化 132021/7/19 星期一1.可見于任何年齡，青少年多，男女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病

6、日期明確尿量 4L/d (可達(dá)18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中樞性尿崩癥臨床表現(xiàn)142021/7/19 星期一 正常人禁水一定時(shí)間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲800mOsm/kgH2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.禁水試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查152021/7/19 星期一禁水方法禁水時(shí)間812h不等，視每日尿量多少而定試驗(yàn)前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時(shí),試驗(yàn)前及結(jié)束時(shí)可測血滲壓162

7、021/7/19 星期一1) 體重減少3%5%2) BP下降20mmHg以上 3) 體位性低血壓4) 連續(xù)2次尿滲壓上升 1.020 血滲壓無明顯變化 尿滲壓 800mOsm/kgH2O結(jié)果判斷182021/7/19 星期一尿崩癥患者禁水后尿量不減少, 尿比重 1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大; 尿滲壓 1.015，但是 1.020 尿滲壓 血滲壓202021/7/19 星期一圖示:禁水試驗(yàn)和禁水試驗(yàn)鑒別不同原因的尿崩癥DI = diabetes insipidus(尿崩癥) 部分性正常人 精神性多飲完全性中樞性 腎性尿崩癥加壓素試驗(yàn)212021/7/19 星期一方法: 在禁水試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，

8、出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗(yàn)的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結(jié)果： 正常人尿滲壓變化不大 精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升9%以上2.禁水-加壓素試驗(yàn)222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一1) 尿量 410L/d2) SG: 1.0051.0033) 尿滲透壓血滲透壓 (尿滲壓:150mmol/L)5) 血漿AVP下降6) 禁水試驗(yàn)?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7) ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)242021/7/19 星期一1. 精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗(yàn)后上述檢查正常 2. 腎性尿崩癥: 家族性X

9、連鎖遺傳性疾?。怀錾蟪霈F(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3. 慢性腎臟疾?。河心I小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷252021/7/19 星期一 病因: 腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦 1 . 暫時(shí)性尿崩癥：術(shù)后第一天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù) 2 .持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥 3. 三相性尿崩癥(垂體損傷)： 急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)45天。原因 為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放) 中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約57天。此時(shí) AVP溢出損傷神經(jīng)元 持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點(diǎn)262

10、021/7/19 星期一圖示: 垂體柄損傷時(shí)三相性變化外傷后立即出現(xiàn)尿崩癥持續(xù)710天,顯著多尿, 加壓素不適當(dāng)增加,低鈉以及需要禁水。10天后, 尿崩癥消失272021/7/19 星期一 一、激素替代治療： 1. 水劑加壓素: 5 10U, 作用時(shí)間3 6h;手術(shù)時(shí)使用 2 .長效尿崩停: 鞣酸加壓素注射液 5U/ml 0.10.2ml開始, 使用 量以尿量 2500ml為宜 3. DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物, 鼻噴 吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名 彌凝) 給藥治 療282021/7/19 星期一二、非激素類抗利尿劑: 1. 氯磺丙脲：0.20.5g

11、 qd, 刺激垂體釋放AVP加強(qiáng)AVP對腎小管的作用 2. DHCT: 機(jī)制不明, 通過排鈉, 使腎小球?yàn)V過率降低, 增加近曲小管水分吸收, 進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管原尿減少 3. 安妥明：能刺激AVP的釋放 4. 酰氨脒嗪(卡馬西平) 0.2 tid, 能刺激AVP的釋放三、繼發(fā)性尿崩癥 病因治療292021/7/19 星期一1尿崩癥的診斷、鑒別診斷和治療？2尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)制？ 復(fù)習(xí)思考題302021/7/19 星期一尿崩癥的診治進(jìn)展中山大學(xué)附二院內(nèi)分泌科嚴(yán) 勵(lì) 2005年11月5日312021/7/19 星期一定義和分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性 臨床綜合征

12、 主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重 尿、低滲透壓尿322021/7/19 星期一AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素, 9肽, 分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn) 運(yùn)蛋白II序列、殘基多肽(39a)332021/7/19 星期一AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核 AVP-NPII分泌顆粒 纖維束通路 垂體后葉貯存 血漿容量,血滲透壓感受器 釋放入血342021/7/19 星期一AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體, 加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員 V1aR:血管和肝臟 參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝 V1bR:垂體ACTH細(xì)胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層 V2R:腎小管調(diào)節(jié)體內(nèi)

13、水代謝 基因突變致腎性尿崩癥352021/7/19 星期一AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進(jìn)平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈 失血和失水時(shí)催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進(jìn)ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進(jìn)肝糖原分解362021/7/19 星期一AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡 AVP遠(yuǎn)曲小管和集合管AVPR結(jié)合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表達(dá)水份重吸收372021/7/19 星期一AVP 分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要） 血鈉濃度？ 血漿滲透壓295mOsm,AVP分泌達(dá)最大值容量感受器（血容量劇烈變化時(shí)）化學(xué)感受器（頸動脈體）Po2,Pco2促進(jìn)AVP釋放382021

14、/7/19 星期一中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NP或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占1/21/3：神經(jīng)元數(shù)目減少， AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細(xì)胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性 疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷 20號染色體上編碼AVP-NP基因突變 Wolfram綜合征垂體手術(shù)后:半數(shù)出現(xiàn)尿崩, 多一過性, 3-7天恢復(fù)392021/7/19 星期一腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機(jī)理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害 AVP受體缺陷(基因突變) 酶或細(xì)胞膜鈉泵的抑制 腺苷環(huán)化酶活性降低 靶細(xì)胞數(shù)目減少

15、鈣在腎沉積遺傳性：X 連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%) 常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì) 紊亂402021/7/19 星期一妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因 腎小管對AVP敏感性下降 腎臟產(chǎn)生PG增加, 拮抗AVP 胎盤產(chǎn)生AVP酶, AVP代謝廓清增加 未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥412021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)多尿：2.520L/24h煩渴，多飲：飲水量520L/24h部份病人失水征，高鈉血癥 部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩, 不同程度垂體前葉功能422021/

16、7/19 星期一輔助檢查尿比重： 多1.005， 部份達(dá)1.010血滲透壓正?；蛟龈?尿滲透壓降低:300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗(yàn): 3%鹽水0.1ml/kg/min滴注432021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn) 原理: 正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量減少,尿滲透壓,血滲透壓無改變 中樞性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素有反應(yīng)442021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)?zāi)I性尿崩癥:禁水血容量對AVP反應(yīng)不 足尿量不明顯減少,尿滲透壓不, 血滲透壓可升高對加壓素?zé)o反應(yīng)452021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素

17、試驗(yàn) 方法: 先測3天尿量以估計(jì)禁水時(shí)間 禁水前測:體重,血壓, 尿比重, 血尿滲透壓 每12h檢測體重,血壓, 尿比重, 尿滲透壓 1次, 最長維持18h 至:血壓明顯, 或體重3%, 或有明顯 精神癥狀, 或至“平臺期” 檢測所有指標(biāo)后,加壓素5U皮下注射,1h后 再測所有指標(biāo)462021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn) 注意事項(xiàng): 與病人充分溝通, 取得病人配合 試驗(yàn)過程密切觀察病人 不禁食 檢測尿比重時(shí),注意進(jìn)行室溫校正 明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素 懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用472021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn) 結(jié)果分析: 正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高,

18、 血滲 透壓不變, 可耐受18h, 注射加壓素后 尿滲透壓不變 長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng) 完全性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓血滲透壓 注射加壓素后尿滲透壓50% 482021/7/19 星期一輔助檢查禁水加壓素試驗(yàn)結(jié)果分析: 部份性中樞性尿崩癥: 血滲透壓300mOsm/kgH2o 尿滲透壓/血滲透壓1,1.5 注射加壓素后尿滲透壓950% 腎性尿崩癥: 禁水反應(yīng)與中樞性相同 注射加壓素后尿滲透壓9% 492021/7/19 星期一輔助檢查DDAVP治療試驗(yàn) 24ug, 皮下注射,12h一次, 共2d 無煩渴和多尿, 且無水中毒9:1可能為中樞性無多尿

19、仍煩渴,且水中毒20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)腎性尿崩癥502021/7/19 星期一輔助檢查血AVP檢測影像學(xué)檢查 蝶鞍X光檢查 垂體CT或MRI(診斷價(jià)值更高) 垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素 眼底檢查512021/7/19 星期一鑒別診斷高滲性多尿: 糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時(shí))、 腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿: 腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、 腎性尿崩癥、精神性煩渴522021/7/19 星期一診斷思路 多尿 尿比重 高滲性多尿 低滲性多尿 糖尿病等 測尿量、 禁水加壓素試驗(yàn) 正常、中樞性、 腎性 影像學(xué)檢查(病因鑒別)532021/7

20、/19 星期一治療中樞性尿崩癥 病因治療 替代治療 垂體后葉素水劑:皮下， 5-10U/次， bid 或tid， 適用于暫時(shí)性 長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml 從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1 周 過量、感染542021/7/19 星期一治療1-脫氨-8-右旋精氨酸血管加壓素(DDAVP) 人工合成加壓素類似物N端半胱氨酸脫氨基抗氨基肽酶分解半衰期3倍第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加壓作用 抗利尿作用， 幾乎無加壓作用552021/7/19 星期一治療目前治療中樞性尿崩癥首選 口服劑型(彌凝):0.10.4mg/d 鼻噴霧劑:1020Ug/bid 肌注或靜注:14Ug/bid 注意:監(jiān)測出入量,每天有約2h稀釋