支氣管哮喘病人的護理

1、 第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人護理第十節(jié) 支氣管哮喘 說起名人效應，好像有哮喘的名人還不少，鄭秀文、謝霆鋒、杜德偉、朱孝天、鄧麗君都怕哮喘名人哮喘患者一串串小天王謝霆鋒也無法和哮喘對抗。謝霆鋒的哮喘屬于先天失調(diào)，一出生即有哮喘病，雖然從小用藥物控制，但是仍無法根治。他平時隨身都會攜帶噴霧藥劑、氣管擴張器以防萬一。 在飲食方面他也頗為注意，他很少喝酒，避免飲酒并發(fā)哮喘。最令他困擾的一次是在日本開個唱時，一時未能適應當?shù)睾涞奶鞖?，導致哮喘復發(fā)，幸好是在個唱結(jié)束之后，不然后果不堪設想。之后他在昆明拍攝電影玉觀音，也時時有哮喘復發(fā)的危險。他母親和英皇公司都十分緊張，還為他買了多重保險。 鄭秀文則是因累壞

2、身體而導致哮喘病。當年還未成為歌壇天后的鄭秀文，鉚足勁減肥，鉚足勁上通告，即使生病也不休息、不敢多吃營養(yǎng)的食物，因而身體被拖垮，哮喘病纏身，無法根治。每每天氣轉(zhuǎn)冷，她就會哮喘復發(fā)，不僅自己飽受痛苦，形象也受到損害。為了控制病情，她需服食含有類固醇的藥物，但這些藥會導致眼腫、臉腫、身材走形等副作用。支氣管哮喘（bronchial asthma） 是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。概 述這種慢性炎癥導致氣道高反應性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引發(fā)反復性的喘息。常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，可自行緩解，或治療后緩解。

3、兒童患病率高于青壯年，城市高于農(nóng)村。一、病因、發(fā)病機制 （一）病因1遺傳因素 (多基因）2激發(fā)因素 （1）吸入物 （2）感染 （3）食物（4）藥物（5）其他：精神、心理因素 、氣候改變運動、妊娠14環(huán)境因素遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常特征表現(xiàn)（二）發(fā)病機制15哮喘病人正常人 哮喘本質(zhì)：氣道炎癥速發(fā)型哮喘反應（IAR） 立即發(fā)生1530min達高峰2h后恢復遲發(fā)型哮喘反應（LAR） 6h左右發(fā)病數(shù)天 是由于氣道慢性炎癥反應的結(jié)果雙相型哮喘反應（DAR）二、臨床表現(xiàn) （一）癥狀1.先兆表現(xiàn)干咳

4、、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等2.典型表現(xiàn)：呼氣性呼吸困難胸悶咳嗽哮鳴音（二）體征（中、重度患者發(fā)作時）1.視：端坐位，胸廓飽滿，輔助呼吸肌顯著突出。2.觸：脈搏加快和奇脈。3.叩：胸部呈過清音。4.聽：雙肺可聞及呼氣性哮鳴音。輕度哮喘或者非常嚴重時，哮鳴音不出現(xiàn)，稱之為寂靜胸。 重癥哮喘 嚴重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。 （三）并發(fā)癥 反復發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、自發(fā)性氣胸等 哮喘急性發(fā)作病情嚴重程度的分級臨床特點 輕 中 重 危重氣短 步行時 稍活動 休息時 體位 可平臥 喜坐位 前弓位談話 成句 常

5、中斷 單字 不能講話呼吸頻率 輕度 增加 增加 常30次/分哮鳴 中度 響亮 常響亮 減弱脈率 100 100120 120 心動徐緩PEF 70% 5070% 50% PaO2 正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 45mmHg 45mmHg 45mmHg哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重程度的分級 間歇 輕度 中度 嚴重1次/周夜間 2次/月PEF80%pred1/周，1次/天夜間2次/月，1次/周PEF80%pred每日發(fā)作夜間 1/周PEF60，80%pred頻繁發(fā)作， 活動受限PEF 60%pred吸入短效2腎上腺素受體激動劑或激素長期預防藥物長效支氣管舒張藥每日用長期預防藥物、激素2

6、腎上腺素受體激動劑大劑量吸入長效支擴劑、口服激素病情 臨床特點 控制癥狀所需藥物緩解期： 經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，維持4周以上三、檢查及診斷 （一）檢查1.血常規(guī)檢查 過敏性哮喘發(fā)作時血嗜酸性粒細胞升高2.痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸粒細胞，尖棱結(jié)晶（Charcort-Leyden結(jié)晶體），粘液栓（Curschmann螺旋體）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道細菌感染，痰涂片革蘭染色、細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗有助于病原菌診斷及指導治療。3.胸部X線檢查 發(fā)作時兩肺透亮度增加，緩解期多無異常4.血氣分析：血氣分析能判斷病人是否存在呼吸

7、衰竭及其嚴重程度5過敏原檢測 6呼吸功能測定1）通氣功能檢測：第一秒用力呼氣容積（FEV1）減少和最大峰值呼氣流速（PEF）下降提示可能哮喘發(fā)作2）支氣管激發(fā)試驗：測定氣道反應性3）支氣管舒張試驗：測定氣道氣流可逆性4）PEF及其變異率測定：反映氣道通氣功能變化支氣管激發(fā)試驗(bronchial provocation test) FEV1下降20%,陽性支氣管舒張試驗(bronchial dilation test) FEV1增加15%，絕對值增加200ml,陽性PEF晝夜變異率20%幾種常見的簡易峰流速儀診斷一、診斷標準：1 反復發(fā)作哮喘史2 雙肺有彌漫性、呼氣性哮鳴音，呼氣延長3 自行緩

8、解或經(jīng)治療能緩解4除外其他疾病引起的胸悶、氣急5臨床癥狀不典型者,有下列三項中一相： 支氣管激發(fā)試驗陽性 支氣管擴張試驗 PEF日內(nèi)變異率20%符合14或4、5條，可診斷哮喘四、治療要點 治療目前尚無特效的治療方法治療目的：能控制癥狀、減少復發(fā)或不發(fā)；長期使用最少量或不用藥物能與正常人一樣生活、工作和學習一、脫離變應原 防治哮喘最有效的方法 二、藥物治療1、緩解哮喘發(fā)作：主要是舒張支氣管藥物（1）2腎上腺素受體激動劑：機理：通過興奮受體，激活腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)cAMP的含量增加，游離Ca2+減少，從而松弛支氣管平滑肌，是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。 短效2受體激動劑，作用時間4-6h 常有

9、沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅 長效2受體激動劑，作用時間10-12h常有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅等（2）茶堿類藥物：機理： 抑制磷酸二脂酶，提高cAMP的濃度 拮抗腺苷受體 剌激腎上腺分泌腎上腺素，增強呼吸肌的收縮，增強氣道纖毛清除功能 抗炎作用 抑制炎性介質(zhì)、誘導B細胞凋亡常用口服量0.1g tid 0.25g加于10%GS 20 40ml 靜注 每日總量不超過1.0g（3）抗膽堿藥 機理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性，起舒張支氣管作用 藥物：異丙托溴銨霧化吸入2、控制哮喘發(fā)作此類藥物只要治療哮喘氣道的炎癥，即抗炎藥（1） 糖皮質(zhì)激素：是控制哮喘發(fā)作最有效的藥物機制： 抑制炎

10、癥細胞的遷移和活化 抑制細胞因子的生成 抑制炎癥介質(zhì)的釋放 增強平滑肌細胞2受體的反應性。吸入：倍氯米松、氟替卡松、莫米松輕：200-500微克/d中：500-1000重：1000-2000口服劑：潑尼松、潑尼松龍：30 60mg/d；靜脈用藥：氫化可的松100 400mg/d 地塞米松10 30mg/d（2）白三烯（LT）拮抗劑： 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑 如扎魯司特等（3） 色苷酸鈉：機制：抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質(zhì)，對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)亦有選擇性抑制作用20mg tid干粉吸入 5、哮喘急性發(fā)作治療：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防惡化，防止并發(fā)癥輕度: 定時吸入

11、糖皮質(zhì)激素（200-500微克倍氯米松），出現(xiàn)癥狀時吸入短效2受體激動劑中度：？重度至危重度持續(xù)霧化吸入2受體激動劑哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救 補液：每日補液量一般為25003000ml 糾正酸中毒：用5碳酸氫鈉靜脈滴 抗生素應用 糾正電解質(zhì)紊亂 并發(fā)癥的處理哮喘長期狀態(tài)的治療：根據(jù)不同病情程度制定合適的長期治療方案免疫療法隨訪 由有經(jīng)驗的呼吸?？漆t(yī)師定期隨訪、觀察，指導預防和治療。 47【護理評估】 （一）健康史吸入特異性和非特異性變應原 感染史進食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等食物 服用普萘洛爾、阿司匹林等藥物 氣候變化、劇烈運動、妊娠、精神因素哮喘家族史 48（二）身體狀況 1.癥狀先兆表現(xiàn)：干咳、呼

12、吸緊迫感、連打噴 嚏、流淚等典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā) 作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴 音特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重49 2.體征發(fā)作期：胸部呈過度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長 嚴重時寂靜胸非發(fā)作期：可無陽性體征 50（三）心理-社會狀況發(fā)作時精神緊張 、煩躁、恐懼連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔心復發(fā)反復發(fā)作者情緒悲觀51（四）輔助檢查1.痰液檢查 :涂片可見嗜酸性粒細胞2.呼吸功能檢查 3.血氣分析4.胸部X線檢查5.特異性變應原的檢測 五、護理診斷/問題 1氣體交換受損 與支氣管炎癥和氣道高 反應性有關(guān) 2. 恐懼 與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、 瀕死感有關(guān) 3. 知

13、識缺乏：缺乏使用氣霧劑的知識和技能， 與缺乏指導或缺少信息來源有關(guān) 六、護理措施 1、飲食 ：清淡易消化、高蛋白，高維生素，多 喝水，避免誘發(fā)哮喘的食物和藥物 2、避免誘因3、休息：發(fā)作時協(xié)助半臥位或坐位休息4. 協(xié)助排痰，吸氧5、用藥護理（1）2受體激動劑：向病人解釋不良反應， 注意監(jiān)測心律變化，靜脈滴注時注意 控制滴速（2）茶堿類藥物：主要是胃腸道、心臟的毒性 反應，應緩慢靜脈給藥，嚴密監(jiān)測循環(huán)、 消化系統(tǒng)情況（3）激素類藥物：長期吸入激素主要副作用為口咽部真菌感染，吸入激素后要立即漱口、洗臉。靜脈滴注或口服激素時，密切觀察是否有皮質(zhì)醇增多現(xiàn)象。宜在飯后服用激素。按醫(yī)囑嚴格控制激素用量。6

14、.指導病人使用氣霧劑7.病情觀察：監(jiān)測呼吸、哮鳴音、血氣、肺功能等8.重癥哮喘的護理：進行重癥監(jiān)護，及時準確遵醫(yī)囑用藥，做好氧療護理、基礎(chǔ)護理 9、健康指導 （1）指導病人識別和避免誘發(fā)因素 （2）自我監(jiān)測病情：峰流速儀使用， 記哮喘日記 （3）用藥指導 （4）心理社會指導病人，男，18歲，2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5，P130次/分，R32次/分，Bp110/70mmHg，神志清醒，僅說單字，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）. 病例 病例分析1診斷分析 該病人有喘息、呼氣性呼吸困難、哮鳴音，與環(huán)境有關(guān)。有哮喘病史、遺傳史。符合支氣管哮喘診斷。又因為病人端坐位，大汗淋漓，P130次/分，R32次/分，僅能說單字，有奇脈，符合哮喘重度發(fā)作的表現(xiàn)。故初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）。 2、護理分析 喘息、呼氣性呼吸困難坐位、給氧氣促、端坐呼吸、大汗、食少，氨茶堿、激素治療配合解痙、抗炎，正確使用氣霧劑，休息、飲食、補液護理有恐懼感心理護理，消除恐懼本病知識缺乏指導病人避免接觸過敏原，記哮喘日記，監(jiān)測PEFR 病例分析 課堂小結(jié)1. 哮喘是以氣道變應性炎癥和氣道高反應為特征。2. 典型表