脈沖射頻鎮(zhèn)痛進展 PPT

1、脈沖射頻治療慢性疼痛研究進展一、概 念Sluijter(1997)提出脈沖射頻（PRF)技術(shù)，由 射頻儀間斷發(fā)出脈沖式電流至針尖前方神經(jīng),在神經(jīng)組織附近形成高電壓,但在脈沖間隙時組織 溫度被擴散,電極尖端溫度不超過42；當穿刺套針到達靶神經(jīng)附近,經(jīng)射頻儀的阻抗監(jiān) 測和電刺激試驗,準確地調(diào)節(jié)穿刺套針和溫差電 極的位置。一般用2-8Hz和10-30毫秒/次，電極尖端溫度38-42,既不破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)又能鎮(zhèn)痛。二、脈沖射頻治療疼痛的研究動態(tài)三、脈沖射頻鎮(zhèn)痛實驗與臨床研究脈沖頻率2Hz， 輸出電壓45V、 時間20 ms。 間歇期480ms（一）PRF 作用機制1.溫度機制PRF 有短暫的溫度升高現(xiàn)象短

2、暫“ 熱峰值” （舜時熱），不會產(chǎn)生熱消融效 應(yīng)，但對組織生物學(xué)產(chǎn)生一定影響。多數(shù):認為PRF 治療時溫度不超過 42， 可避免組織熱損傷，但靶組織的生物學(xué) 改變是由于熱力效應(yīng)還是電場強作用， 或二者共起作用？有疑問。2.電場機制研究證實，PRF時 電極端可產(chǎn)生很高電 場，這種高電場可誘導(dǎo)組織細胞產(chǎn)生跨 膜電位。這種跨膜電位能產(chǎn)生比熱效應(yīng)更明確的 作用，從而影響突觸信號傳導(dǎo)，逆轉(zhuǎn)慢 性疼痛中突觸傳導(dǎo)異常效應(yīng)。目前多數(shù)研究顯示：PRF 主要是高電場 通過改變突觸傳導(dǎo)，起到神經(jīng)調(diào)節(jié)作用。爭議？ 大多數(shù)學(xué)者所公認的電場作用機制是否 是唯一機制？或兩種機制是否同時存在，以及二者之間的相互關(guān)系。 除上述

3、種機制外是否存在其他機制，亦 須為臨床提供更充足理論依據(jù)。3. 分子機制（1）與內(nèi)源性阿片肽的關(guān)系PRF 能促進內(nèi)源性阿片肽物質(zhì)的表達和分 泌，激活內(nèi)源性阿片肽通路，從而起到鎮(zhèn)痛 作用。此為臨床研究 PRF 治療神經(jīng)病理性 疼痛的機制提供了新的理念，需進一步的研 究探索。PRF 是如何通過內(nèi)皮素通路促進內(nèi)源性阿 片肽合成和釋放；除了內(nèi)皮素通路，是否還 存在其他可能的通路等。（2）與 TNF-的關(guān)系TNF- 通過調(diào)節(jié)中樞敏化在炎性疼痛中發(fā)揮重 要作用 ；有研究指出TNF- 通過外周或中樞 機制與神經(jīng)炎性系統(tǒng)的相互作用來調(diào)節(jié)神經(jīng)病 理性疼痛。Maretto 等通過細胞實驗 發(fā)現(xiàn)PRF 在疼痛治療

4、中對 TNF-的分泌有調(diào)節(jié)作用。增加抗 TNF- 治療可以提高鎮(zhèn)痛效果，為疼痛的治療提供了 可行新方向。（3）與膠質(zhì)細胞的關(guān)系外周神經(jīng)損傷可導(dǎo)致脊髓背角內(nèi)小膠質(zhì) 細胞的激活與小膠質(zhì)細胞標志物的表達 增加，而應(yīng)用小膠質(zhì)細胞的抑制劑能降 低神經(jīng)病理性疼痛。Park 等觀察 PRF 作用于 DRG 能減輕神 經(jīng)病理性疼痛，這種作用可能與小膠質(zhì) 細胞的表達降低有關(guān)。（二）PRF 不同參數(shù)1. 暴露時間及作用時機動物實驗研究中發(fā)現(xiàn)暴露時間越長效果 越好 ，但在臨床上尚未被證實。目前臨床上已不再單一將 PRF 暴露時間 設(shè)定為 120 s，可從 60 s8 min 不等。Tanaka等 用PHN 觸發(fā)痛模

5、型。 治療后 發(fā)現(xiàn)：早期應(yīng)用 PRF治療效果較佳。 PRF 暴露時間越長效果越好，作者提議 為 6 min。2. 脈沖波形與電壓的影響不同波形（正弦波和直方波）對于神經(jīng) 病理性疼痛的治療效果和同一種波形給 予不同電壓對于治療效果都有影響。研究發(fā)現(xiàn)兩種波形都能有效緩解神經(jīng)病 理性疼痛的癥狀，但是正弦波的效果比 直方波更明顯；同為正弦波，給予不同電壓（1.25 V，2.5 V），刺激電壓越高效應(yīng)越強。(三)大鼠腰背神經(jīng)節(jié)脈沖射頻急性期形態(tài)學(xué)的透射電子顯微鏡變化本科與Protasoni等PRF-DRG實驗：【】有髓鞘軸突髓鞘與軸突脫層（可逆）；【】無髓鞘軸突形狀和大小正常，雪旺氏 細胞膜完整；PRF

6、-DRG對神經(jīng)纖維髓鞘有損傷（急 性期）。From： Protasoni M， Eur Spine J 2009, 18:473478圖1. PRF前透射電鏡髓鞘包裹雪旺氏細胞軸突，細胞完好無髓纖維形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)正常圖2. PRF后透射電鏡a 有髓鞘包膜脫層，細胞外間隙水腫b 無髓纖維形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)基本正常（四）背根節(jié)脈沖射頻研究的發(fā)現(xiàn)與意義背根神經(jīng)節(jié)(DRG)是NP調(diào)節(jié)第一個結(jié)構(gòu)， 因而是NP治療的靶點；DRG 神經(jīng)元外周突末梢直接接受外周刺 激，終止在脊髓背角中樞突，其末梢則 釋放遞質(zhì)，可調(diào)制疼痛的感受與反應(yīng)；神經(jīng)損傷可誘發(fā)DRG 神經(jīng)元出現(xiàn)大量自 發(fā)放電，在慢性痛中起重要作用。1.

7、PRF-DRG 對P物質(zhì)水平影響背根節(jié)脈沖射頻使背根節(jié)P物質(zhì)水平 下調(diào)和脊髓P物質(zhì)水平上調(diào)；背根節(jié)脈沖射頻可能通過背根節(jié)外周 突抑制周圍神經(jīng) C纖維傷害傳入和刺 激背根節(jié)中樞突激活腦干下行抑制系 統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。2. PRF-DRG對大鼠背角LTP影響2Hz PRF對LTP 產(chǎn)生一定程度的抑制， 刺激前：262.4 46.2%刺激后：205.1 20.2%表明PRF通過抑制LTP可塑性變化產(chǎn)生鎮(zhèn) 痛效應(yīng)。LTP：長時程增強是指突觸前神經(jīng)元在短時間內(nèi)受到快速重復(fù)刺激后， 在突觸后神經(jīng)元快速形成持續(xù)時間較長的興奮性突觸后電位增強。3. 大鼠PRF-DRG調(diào)節(jié)觸覺過敏結(jié)果顯示：背神經(jīng)節(jié)PRF可逆轉(zhuǎn)神

8、經(jīng)損傷（脊神經(jīng)結(jié)扎） 引起的觸覺過敏，表明PRFDRG可加速神經(jīng)恢復(fù)4. PRF-DRG的研究揭示：神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)搜索MEDLINE和Cochrane數(shù)據(jù)庫相關(guān)內(nèi)容， 獲49篇臨床應(yīng)用背根節(jié)脈沖射頻（PRF-DRG） 文獻；資料表明，雖然作用機制未完全闡明，然而， 臨床醫(yī)師對使用脈沖射頻卻產(chǎn)生了較大興趣。近年來實驗研究報告也顯示有改變疼痛信號傳 導(dǎo)的神經(jīng)生物學(xué)現(xiàn)象。因此，多數(shù)作者將PRF 描述為神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)（neuromodulation）。PRF針尖垂直前方的神經(jīng)脈沖射頻可能機制電磁場脊髓背角 神經(jīng)元神經(jīng)髓鞘 結(jié)構(gòu)中樞神經(jīng) 可塑性腦干下行 抑制系統(tǒng)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛 介質(zhì)含量干擾神經(jīng)沖動傳導(dǎo)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)

9、神經(jīng) 調(diào)節(jié)舜時產(chǎn)熱三、PRF治療慢性痛的新近報道（一）PRF治療復(fù)合神經(jīng)支配膝OA針對感覺和運動神經(jīng)復(fù)合提供膝關(guān)節(jié)及周圍 的肌肉和皮膚，10例OA患者接受超聲引導(dǎo) 下對隱、脛、腓總神經(jīng)與股神經(jīng)及腘叢進行PRF；結(jié)論:對膝OA疼痛的感覺神經(jīng)和僵硬的運動 神經(jīng)似乎是一個安全、有效、微創(chuàng)技術(shù)。Pain Physician 2014; 17:493-506（二）胸部PHN經(jīng)肋角PRF治療隨機雙盲對照方法： 96例胸部（t2-11）PHN患者隨機分 為2組。電極針穿刺的患者有X線誘導(dǎo)下行 肋角穿刺；PRF在42誘導(dǎo),120秒 ;結(jié)果：治療組在術(shù)后VAS評分均明顯低于假 手術(shù)組，歷時6個月治療后（P0.0

10、5）;局限性：單中心研究，患者數(shù)量相對較少。Pain Physician 2013; 16（三）手動脈沖射頻神經(jīng)調(diào)控技術(shù)手動脈沖射頻調(diào)控技術(shù)治療神經(jīng)病理性疼痛。方法:對89例慢性神經(jīng)病理痛患者采用手動脈沖 射頻，調(diào)控電壓至800100 V，脈沖溫度在 55以下，持續(xù)900秒。結(jié)果：與術(shù)前比,術(shù)后VAS評分顯著降低(P0.05)。3 d后,療效優(yōu)77例(86.5%)。結(jié)論:手動脈沖射頻神經(jīng)調(diào)控技術(shù)治療慢性神經(jīng) 病理痛近期和遠期療效均好,值得進一步探索。 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 18(9):516-518四、存在問題絕大多數(shù)學(xué)者支持PRF用于慢性疼痛治療： 有效性，操作便捷、安全性高、創(chuàng)傷小、并 發(fā)癥少。但存在許多不足和問題，如參數(shù)設(shè)定仍無金 標準，臨床療效相對較低，緩解時間較短。 其中最主要問題在于治療效果不完全性。需更多的細胞及分子水平實驗研究和大量嚴 謹臨床樣本的RCT研究提供支持。五、前景與期待為進