住院醫(yī)師規(guī)培病例分析實(shí)例

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)第一站 第二部分：病例分析(共20例)1號(hào)題男性，62歲，車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立15小時(shí)。15小時(shí)前在路上被汽車撞倒，自覺右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立行走，漸出現(xiàn)意識(shí)間斷|生朦朧，急來筆者單位急診室。傷后無腹痛，元呼吸困難。未排二便。查體：T 379。C，P l20次分，R 28次分，BP 9050mmH9。意識(shí)尚清。骨科?？茩z查：右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反常活動(dòng)，大腿外側(cè)可見長(zhǎng)約12cm不規(guī)IIIl口，可見骨折斷端從創(chuàng)口穿出，創(chuàng)口出

2、血較多，創(chuàng)口周圍無污物。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。胸腹部及其他部位體檢，未見明顯異常。 分析步驟：1初步診斷及診斷依據(jù) (1)初步診斷：右股骨干開放性骨折 失血性休克(2)診斷依據(jù)： 1)車禍外傷后右大腿疼痛，畸形，創(chuàng)口出血，不能站立； 2)血壓9050mmH9；3)右大腿中段畸形，向外側(cè)成角，反?；顒?dòng)，大腿外側(cè)可見長(zhǎng)約Igcm不規(guī)則創(chuàng)口，與骨折端相通，創(chuàng)口出血較多；2急診處理：病人骨折合并休克應(yīng)首先搶救休克(1)建立輸液通道，吸氧，快速輸入平衡液；緊急備血、輸血。 (2)右大腿創(chuàng)口無菌敷料臨時(shí)消毒包扎，止血，大腿骨折處夾板或石膏固定。 (3)急檢右股骨干正側(cè)位片(X線片所示)。 (4)急檢腹部彩超，

3、急檢血常規(guī)+血型十凝血三項(xiàng)，急檢心電圖(ECG)(5)收入骨科病房進(jìn)一步處理。3病房處理(1)繼續(xù)輸血、輸液抗休克治療。(2)做急診手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。 (3)休克搶救成功后，急診全身麻醉下行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定材料可根據(jù)需要選擇鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘。4術(shù)后處理 (1)常規(guī)用藥(抗生素預(yù)防感染) (2)其他用藥(促進(jìn)骨折愈合藥物、改善循環(huán)藥物等) (3)復(fù)查右股骨干正位片(含一側(cè)關(guān)節(jié))(4)指導(dǎo)病人康復(fù)鍛煉。2號(hào)題女性，37歲。右乳房痛2年，月經(jīng)前明顯，1014天，月經(jīng)后緩解。查體發(fā)現(xiàn)右乳房外上象限片狀增厚，未觸及明顯局限性腫塊。B超可見乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見多個(gè)無回聲

4、區(qū)。評(píng)分要點(diǎn)：(總分22分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)初步診斷為：乳腺囊性增生。(二)診斷依據(jù)(6分)(1)病史：周期性的乳房疼痛。2分(2)體征：查體發(fā)現(xiàn)片狀增厚，未觸及局限性腫塊。2分(3)B超可見乳腺回聲稍增厚、增強(qiáng)，紋理紊亂，腺體內(nèi)并可見多個(gè)無回聲區(qū)。2分二、鑒別診斷(4分) (1)急性乳腺炎：好發(fā)于哺乳期，有局部的紅、腫、熱、痛和全身發(fā)熱及乏力的表現(xiàn)?；颊卟粚儆诩毙匀橄傺椎母甙l(fā)人群，無乳房局部紅腫及全身發(fā)熱表現(xiàn)，不支持此診斷。(2)乳腺癌：乳腺癌多可以發(fā)現(xiàn)局限的腫塊，多無疼痛。本患者的體格檢查和B超檢查均未發(fā)現(xiàn)腫塊，不支持乳腺腫瘤的存在。三、進(jìn)一步檢查(4分)鉬靶X

5、線檢查：可以發(fā)現(xiàn)增生的腺體，同時(shí)可以排除早期乳腺癌的存在。四、治療原則(4分)可以對(duì)癥治療，可用中藥或中成藥調(diào)理。3號(hào)題女性，45歲，間斷少量便血3個(gè)月，肛門異物感1周。患者3個(gè)月前開始，每當(dāng)便秘或大便干燥期間，排便時(shí)糞便外帶血，有時(shí)便后滴鮮血，一般量不多，排便通暢后好轉(zhuǎn)。近周來上訴癥狀又出現(xiàn)，并伴有肛門異物和排便不盡感。查體：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，心肺腹未見異常。肛門直腸檢查：肛周皮膚正常，未見肛裂或前哨痔，僅于截石位7點(diǎn)處可見靜脈團(tuán)塊樣物突出。直腸指檢，直腸粘膜光滑、未見腫物、未觸壓痛。肛門鏡檢查，于齒狀線上方可見靜脈團(tuán)塊樣物，11點(diǎn)處團(tuán)塊表面黏膜有破損、出血。(一)診斷 內(nèi)痔 伴有出血、脫垂(

6、4分) (二)診斷依據(jù)(4分)1.典型的病史：無痛性便血，低少量鮮血。2.肛門直腸檢查所見：可見靜脈團(tuán)塊樣物從齒狀線上方垂下，表面黏膜有破損、出血。二、鑒別診斷(6分)1.直腸癌,有便血、便不盡感等類似癥狀；直腸指檢有可能觸及腫物。2分2.肛門直腸良性腫瘤，亦可有無痛性血便，需鑒別，直腸指檢有可能觸及腫物。腸鏡檢查可見息肉。2分3. 直腸粘膜脫垂，也可由黏膜脫出，一般較平滑，無靜脈團(tuán)塊樣物。2分三、進(jìn)一步檢查(4分)1.乙狀結(jié)腸鏡檢查及纖維結(jié)腸鏡檢查 用以排除其他出血性腸道疾患和腫瘤2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)及腫瘤標(biāo)記物檢查等1分四、治療原則(4分)1.一般治療 增加纖維性食物，保持大便通暢，防

7、止便秘2分2.止血治療2分3.手術(shù)治療 痔單純切除術(shù)，必要時(shí)采用4號(hào)題男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時(shí)來急診?；颊?天前出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)疼痛、放射至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)。4小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴、大汗、惡心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診。患病以來無咯血，無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支/日，少量飲酒。查體：血壓120/60mmHg,，神志清。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，心率98次/分，律不齊，可聞及期前收縮5次/分，心音

8、梢低，未及雜音。輔助檢查：心電圖V1V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.30.5mV,有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T增高。診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)級(jí)。其診斷依據(jù)是：(根據(jù)題目作答，以下是例題的)(1)急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙；急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；查體：心音低；輔助檢查：心電圖：V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。(2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)級(jí)：胸悶，體檢雙肺底可聞及細(xì)濕噦音。2、鑒別診斷(1)

9、不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時(shí)間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：飲酒時(shí)發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3、進(jìn)一步檢查(1)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血?dú)夥治觯δ軝z查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖

10、，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)及心功能。(6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影確定血管病變程度。4、治療原則(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理。(2)解除疼痛：?jiǎn)岱龋跛狨ブ苿?3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療(5)對(duì)癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級(jí)預(yù)防：ACEl改善心臟重塑，受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。5號(hào)題65歲病人，5年反復(fù)左胸前區(qū)疼痛，加重8小時(shí),既往發(fā)作服用硝酸甘油可緩解今次不能緩解。壓高既往多在150-180/90-10之間。查體

11、：神志清。鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕羅音，心界不大，78分，律齊，心音梢低，未及雜音。一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 (4分)1.冠心?。杭毙孕募」Ｋ?2分心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)級(jí)2分2.高血壓病期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組) 4分(二)診斷依據(jù) (4分) 1.冠心?。杭毙孕募」Ｋ?，既往有心絞痛史，此次體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后不能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn) 2分2.高血壓病期(3級(jí)，極高危險(xiǎn)組)血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)(收縮壓180mmHg)而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛 2分二、鑒別診斷(5分)1.急性心絞痛

12、1分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夾層動(dòng)脈瘤1分三、進(jìn)一步檢查(4分) (1)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血?dú)夥治觯δ軝z查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。(5)超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)及心功能。(6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況(7).眼底檢查，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影確定血管病變程度1分四、治療原則(3分)(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理。(2)解除疼痛：?jiǎn)岱?，硝酸酯制劑?3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，肝素。(4)再灌注治療，

13、溶栓和(或)介入治療(5)對(duì)癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級(jí)預(yù)防：ACEl改善心臟重塑，p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。6號(hào)題男性，60歲，突然昏迷2小時(shí)來診。 患者2小時(shí)前飲酒時(shí),突然語言不清，隨即昏倒在地，嘔吐1次，為胃內(nèi)容物。同時(shí)大小便失禁，被家人急送入院。 既往有高血壓病史25年，無肝炎、結(jié)核病史，無心臟病、糖尿病史，無藥物過敏史。飲酒30年，每日飲白酒4兩。 查體：T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，雙眼向左凝視，瞳孔左側(cè)4mm，對(duì)光反應(yīng)弱，右側(cè)2mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗(+)，心、肺、腹無

14、異常。右側(cè)偏癱，腱反射亢進(jìn)，右側(cè)肢體少動(dòng)。右側(cè)Babinski征(+)，右Chaddock征(+)。 急查CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)有一高密度灶，出血量約40mL。評(píng)分要點(diǎn)(總分20分) 一、診斷及診斷依據(jù)：8分 (一)診斷： 1.腦出血(左基底節(jié)區(qū))。(2.5分) 右中樞性偏癱。(0.5分) 右顳葉溝回疝形成 (0.5分) 2.高血壓病期 (0.5分) (二)診斷依據(jù)： 1.飲酒中起病，顱壓增高，右側(cè)中樞性偏癱伴昏迷。(2分) 2.腦CT：左豆?fàn)詈藚^(qū)高密度影。(1分) 3.雙側(cè)瞳孔不等大。(1分) 二、鑒別診斷：5分 1.腦梗塞。(3分) 2.腦栓塞。(2分) 三、進(jìn)一步檢查： 1出凝血時(shí)間。(2分)

15、 2定期復(fù)查CT。(2分) 四、治療原則：3分 1密切觀察生命體征、控制血壓。(1分) 2脫水降顱壓。(1分) 3必要時(shí)手術(shù)治療。(1分) 7號(hào)題男性37歲，5年上腹部疼痛史，加劇刀割樣疼痛4小時(shí)住院，空腹痛，進(jìn)食緩解，板狀腹，反跳痛，腹平坦，移動(dòng)性濁音（-+）血象高，血鉀4.0。平片見閣下游離氣體。診斷：上消化道穿孔（胃十二指腸潰瘍穿孔）彌漫性腹膜炎慢性胃炎鑒別：急性膽囊炎，胰腺炎，腸梗阻，胃底食管靜脈曲張破裂治療手術(shù)為主診斷及診斷依據(jù)：診斷：1.二指腸潰瘍穿孔2.彌漫性腹膜炎（二）診斷依據(jù)：1.突發(fā)加劇刀割樣疼痛，伴有腹膜刺激征。2. 有慢性上腹部疼痛史，且為空腹痛，進(jìn)食后緩解3.腹部平片

16、見隔下游離氣體及氣液平面二、鑒別診斷：1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2.急性胰腺炎3.急性胃腸炎4.急性闌尾炎5.腸梗阻 三、1.B超檢查2.血尿淀粉酶測(cè)定3.CT4.三大常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)四、治療原則1.禁食，胃腸減壓，做好術(shù)前準(zhǔn)備2.手術(shù)治療：穿孔修補(bǔ)術(shù)8號(hào)題男性患者，左側(cè)胸痛、呼吸困難30分鐘。30分鐘前患者從4米高處摔下，左側(cè)胸受傷，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困難。PE：P140bpm BP80/60mmhg 面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細(xì)速，頸靜脈怒張，氣管居中，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，左側(cè)胸有挫傷，左側(cè)肋骨骨擦感（4、5、6），心音遙遠(yuǎn)。一、診斷及診斷依據(jù)：（一）診斷 左側(cè)肋骨

17、4、5、6骨折 休克 閉合性胸部損傷 心包壓塞 （二）診斷依據(jù) 1、外傷史 2、胸痛 面色蒼白 呼吸急促 伴呼吸困難 左側(cè)胸部挫傷 左側(cè)肋骨骨擦感（4、5、6）3、PE：P140bpm BP80/60mmhg面色蒼白，呼吸急促，口唇發(fā)紺，脈搏細(xì)速，頸靜脈怒張 二、鑒別診斷1、鎖骨骨折2、肩胛骨骨折3、結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚 三、進(jìn)一步檢查X線胸片四、治療原則止痛、固定和預(yù)防肺部感染 控制休克9號(hào)題男性，62歲，陣發(fā)性胸痛4天，再發(fā)4小時(shí)來急診?；颊?天前出現(xiàn)活動(dòng)后心前區(qū)鈍痛、放散至咽部，伴輕度出汗，持續(xù)10余分鐘后自行好轉(zhuǎn)，未予診治。4小時(shí)前飲酒時(shí)再發(fā)心前區(qū)疼痛，有壓迫感，伴胸悶、大汗、惡心，未

18、吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不緩解被家人送來急診?；疾∫詠頍o咯血、無大、小便失禁。既往有冠心病家族史。無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，吸煙20年，30支日，少量飲酒。查體：T 364。C，P 98次分，R l8次分，BP l2060mmH9，神志清，鞏膜無黃染，瞼結(jié)膜無蒼白，口唇無紫紺，雙肺底可聞及細(xì)濕l羅音，心界不大，心率98次分，律不齊，可聞及早搏5次分，心音稍低，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖：V導(dǎo)聯(lián)sT段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌鈣蛋白T 096n9ml(正常值005n9ml)。分析步

19、驟：1初步診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷：冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，心臟不大，室性早搏，心功能(Killip)級(jí)。其診斷依據(jù)是：(1)急性廣泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸煙；急性起病，有先兆胸痛，壓迫感，用藥后不緩解；查體：心音低；輔助檢查：心電圖：V1 ST段弓背向上抬高；肌鈣蛋白T增高。(2)室性早搏：聽診心律不齊，心電圖可見提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群。(3)心功能(Killip)級(jí)：胸悶，體檢雙肺底可聞及細(xì)濕噦音。2鑒別診斷(1)不穩(wěn)定性心絞痛：可有胸悶、胸痛，持續(xù)時(shí)間短，心電圖正?；虺霈F(xiàn)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，心肌酶、TNT正常。(2)肺栓塞：多有下肢靜脈血栓、外傷、手術(shù)等栓子來

20、源病史，右心負(fù)荷急劇增加，體檢可有發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢浮腫等表現(xiàn)。(3)急性心包炎：胸痛伴心電圖變化，癥狀多與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽時(shí)加重，心電圖ST段呈弓背向下抬高。(4)急性胰腺炎：飲酒時(shí)發(fā)病，有胃腸道表現(xiàn)。3進(jìn)一步檢查(1)動(dòng)態(tài)觀察心電圖，觀察梗死范圍變化及心律失常的發(fā)展。(2)動(dòng)態(tài)觀察血清心肌酶，描繪變化曲線，觀察酶峰變化。(3)血?dú)夥治?，凝血功能檢查，除外肺栓塞診斷。(4)血常規(guī)檢查，電解質(zhì)，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。(5)超聲心動(dòng)圖了解心室壁活動(dòng)及心功能。(6)胸部X片，了解心臟大小及肺部情況。(7)冠脈造影確定血管病變程度。 ，4治療

21、原則(1)一般治療：休息，吸氧，監(jiān)測(cè)、護(hù)理。(2)解除疼痛：?jiǎn)岱?，硝酸酯制劑?3)抗凝及抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。(4)再灌注治療，溶栓和(或)介入治療(5)對(duì)癥治療：控制心律失常，改善心功能。(6)心肌梗死的級(jí)預(yù)防：ACEl改善心臟重塑，p受體阻滯劑減慢心率降低心肌耗氧，他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂。10號(hào)題11歲女童發(fā)熱皮疹一天，先是耳后頸部出現(xiàn)皮疹，然后全身，壓褪色，口唇蒼白圈，舌乳頭增大，舌苔變厚，扁桃體2度大，表面有黃白色物。評(píng)分要點(diǎn)：(總分20分)一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷 (4分)猩紅熱（二）診斷依據(jù) (4分)1.典型癥狀 患兒，7歲，發(fā)熱，全身皮膚紅色細(xì)小丘疹3

22、天2.查體：舌乳頭紅腫突起，全身皮膚廣泛存在密集而均勻的紅色細(xì)小丘疹，口周蒼白。皮疹在腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶易受摩擦部位更密集，可見皮下出血點(diǎn)形成紫紅色線條。二、鑒別診斷(5分)1.麻疹：患兒無麻疹接觸史，無麻疹黏膜斑，出疹時(shí)已無發(fā)熱，均可鑒別。2.風(fēng)疹：患兒為高熱，且無耳后、枕部淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱3天后出疹均可鑒別。3.急疹：患兒突起高熱，熱退后出現(xiàn)皮疹。4.水痘：紅色斑疹或斑丘疹，迅速發(fā)展為清亮、卵圓形、淚滴狀小水皰，周圍有紅暈，水皰易破潰，斑疹丘疹、新舊水皰和結(jié)痂同時(shí)存在。三、進(jìn)一步檢查(4分)1.血,尿,便常規(guī)2分2.血生化檢查1分3.病毒學(xué)檢查1分四、治療原則(3分)1.對(duì)癥治療

23、：發(fā)熱時(shí)退熱, 藥物降溫、物理降溫 2分2.皮疹出現(xiàn)后防止繼發(fā)皮膚感染1分11號(hào)題50歲男患，腹脹半年，發(fā)熱1月既往有腸結(jié)核3年，治療后因藥物反應(yīng)中斷治療查體：貧血貌，神清，無力體型，全腹壓痛反跳痛，以右下腹為甚，移濁陽性輔查：92g/L，血沉54mm/h,超正常，鋇餐：回盲部及升結(jié)腸短縮易激陽性一診斷：及診斷依據(jù)一）診斷1。腸結(jié)核伴結(jié)核性腹膜炎2。中度貧血二）診斷依據(jù)：1。腹脹伴發(fā)熱2.既往史：既往結(jié)合病史，用藥治療不徹底，中斷治療3。全腹壓痛反跳痛，且移動(dòng)性濁音陽性4 鋇餐：回盲部及升結(jié)腸短縮易激陽 ，血沉mm/h5：g/L，。二：鑒別診斷：1。結(jié)腸癌2。克羅恩病3。腸扭轉(zhuǎn)三：進(jìn)一步檢查：

24、1。便常規(guī)2。腹部CT3。結(jié)腸鏡檢查4。腹腔穿刺，腹水生化。培養(yǎng)等。四：治療原則：1。腹腔穿刺，放腹水治療，富強(qiáng)抗結(jié)核藥物應(yīng)用2 ?？菇Y(jié)核治療：早期、聯(lián)合、適量、足療程以及使用敏感藥物。 12號(hào)題患者，女性，50歲，陣發(fā)性右上腹痛一天?；颊咭惶烨斑M(jìn)食油膩食物后，出現(xiàn)右上腹部疼痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射。繼而出現(xiàn)發(fā)熱 ，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)物。無嘔血、黑便。發(fā)病以來，大小便正常，既往體健，否認(rèn)心、肝、腎病史，無藥物過敏史。查體：T38、8，P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染。心肺未見異常，腹部稍脹，未見腸型和蠕動(dòng)波。右上腹部壓痛、墨菲征陽性。腹部扣診

25、鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。輔助檢查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴生影。肝胰脾腎未見異常。診斷 急性膽囊炎、膽囊結(jié)石診斷依據(jù)1典型的脂餐后急性發(fā)作病史2右上腹部壓痛，陣發(fā)加劇，疼痛向右肩部放射3 右上腹部壓痛、，輕度反跳痛墨菲征陽性。4 B超顯示膽囊增大，壁增厚，腔呢可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴生影.鑒別診斷1膽管結(jié)石。膽管炎。2急性胰腺炎3胃、十二指腸炎癥和消化性潰瘍進(jìn)一步檢查1重復(fù)肝膽胰部位B超，主要了解膽總管情況，2必要時(shí)腹部CT，對(duì)肝膽胰可觀察的更清楚些3血淀粉酶檢查，可協(xié)助除外胰腺炎。治療原則1非手術(shù)治療 禁食 胃腸解壓、抗炎、

26、對(duì)癥解痙止痛等措施，緩解后行擇期手術(shù)治療。2手術(shù)治療 如非手術(shù)治療不能緩解時(shí)，則急診開腹探查，行膽囊切除術(shù)。13號(hào)題患兒男，6歲，母親給其洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)雙下肢有瘀斑和紫癜?；純?周前曾患感冒，體溫38.5，扁桃體1度腫大，給服用感冒藥后退熱。后口腔 牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡。查體：胸骨無壓痛，腹部平軟，肝脾未觸及。扁桃體1度腫大，而后發(fā)現(xiàn)一輕度腫大的淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68% 淋巴細(xì)胞32% 淋巴變異細(xì)胞0.3 血小板9*109.請(qǐng)做初步診斷、理由、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查、治療原則。 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷(4分)特發(fā)性血小板減少性紫癜4分(

27、二)診斷依據(jù)(4分)雙下肢有瘀斑和紫癜 體溫38.5，扁桃體1度腫大 口腔牙齦出血，雙頰粘膜壁出現(xiàn)血泡胸骨無壓痛 血小板明顯減少 Hb WBC 和分類二、鑒別診斷(5分) SLE 藥物原性血小板減少性紫癜 進(jìn)一步檢查 1骨髓檢查 2血小板相關(guān)抗體和補(bǔ)體檢查三、進(jìn)一步檢查(4分)1. B超1分2 CT 免疫球蛋白1分2分3. ANA譜1分四、治療原則(3分) 1立即血小板成分輸注 2大劑量免疫球蛋白 3靜脈滴注糖皮質(zhì)激素4脾切除5免疫抑制劑6對(duì)癥治療14號(hào)題男性，64歲，早上5點(diǎn)右側(cè)肢體麻木無力來急診，右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)Babinski征陽性，既往高血壓病史10年，血壓控

28、制不好。CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。經(jīng)高露醇、抗血小板凝聚等治療，6天后癥狀好轉(zhuǎn)，現(xiàn)轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。診斷為左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞；高血壓。診斷依據(jù)：1.老年男性，高血壓病史十年。2.臨床表現(xiàn)：右側(cè)肢體麻木無力，偏癱，右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，右側(cè)Babinski征陽性。為偏癱和偏身感覺障礙的局灶性神經(jīng)體征。3.輔助檢查：CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀低密度影。鑒別診斷：1.TIA :發(fā)病突然 迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失癥狀體征 數(shù)分鐘達(dá)到高峰 持續(xù)數(shù)分鐘或者幾小時(shí)緩解 不遺留后遺癥 反復(fù)發(fā)作 每次發(fā)作癥狀相似2.腦出血 小量腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗塞相同，頭顱CT可鑒別。3.高血壓腦?。哼M(jìn)一步檢查：1

29、.TCD：了解顱內(nèi)外血管的血流情況。2.頸部血管超聲。3.必要時(shí)DSA.4.頭顱MRI或者M(jìn)RA。治療原則1.一般治療：維持生命體征，控制血壓。2.復(fù)查頭顱CT 觀察病灶有無變化。3.抗凝、抗血小板治療 降纖治療 。4.營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、腦保護(hù)治療。5.病情穩(wěn)定后開始康復(fù)治療。15號(hào)題自身免疫性溶血性貧血：女，56歲，2月前HB72g/l， 皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性， coombs實(shí)驗(yàn)陽性，TB36， DB4.1.診斷及診斷依據(jù) 結(jié)合患者出血臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，考慮自身免疫性溶血性貧血。診斷依據(jù)為：患者女性，病程有2個(gè)月，起病隱匿。臨床表現(xiàn)為皮膚黃染，鞏膜黃染，尿膽原陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)尿膽

30、原陽性， coombs實(shí)驗(yàn)陽性，2.鑒別診斷（1）慢性病性貧血 有感染，炎癥或腫瘤性疾病，血清蛋鐵蛋白和骨髓細(xì)胞外貼增多，而血清鐵和骨髓中鐵粒幼細(xì)胞數(shù)低于正常。（2）海洋性貧血 是珠蛋白生成障礙性貧血，常有遺傳家族史，血紅蛋白電泳異常，有關(guān)鐵的檢查基本正常。（3）鐵幼粒細(xì)胞貧血 是先天或后天獲得的鐵失利用性貧血，由于鐵利用障礙，體內(nèi)鐵增多，特別是骨髓中環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞增多。3進(jìn)一步檢查（1）血象：血紅蛋白減少，呈正細(xì)胞正色素性;白細(xì)胞、血小板正常;網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，小球形紅細(xì)胞增多，可見幼紅細(xì)胞（2）骨髓象：增生活躍，以幼紅細(xì)胞增生明顯。粒系、巨核細(xì)胞系正常。（3）血間接疸紅素增高，血清結(jié)合珠蛋白

31、減少或消失，血漿游離血紅蛋白增高。尿含鐵血黃素陰性。（4）冷熱溶血試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)陽性(陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥)。4.治療原則（1）積極治療原發(fā)病，首選腎上腺皮質(zhì)激素，控制溶血和貧血（2）病情嚴(yán)重脾切除（3）也可選用免疫抑制劑（4）注意休息16號(hào)題患兒，男，8個(gè)月。腹瀉、發(fā)熱、嘔吐2天，加重1天伴尿少。于當(dāng)年10月就診。2天前開始腹瀉，每日10余次，為蛋花狀水樣便，量多，無膿血，無腥臭味。有發(fā)熱、輕咳，時(shí)有嘔吐，為奶汁。1天來嘔吐加重，達(dá)56次。精神差，尿量明顯減少，近6小時(shí)無尿。查體：體溫38、P 126次/分，呈嗜睡狀，皮膚干燥，彈性差，眼窩、前囟深凹，手腳涼。唇干、色紅，咽充血

32、明顯。呼吸較深長(zhǎng)，心率126次/分，心音低鈍，律齊，未聞雜音。腸鳴音10次/分，肝脾未觸及。無腦膜刺激征。輔助檢查：血常規(guī)WBC6.0109/L，N 0.30，L 0.70。血鈉126mmol/L，血鉀3.6 mmol/L。糞常規(guī)：黃色稀便，白細(xì)胞01個(gè)/HP。分析步驟：1.初步診斷與診斷依據(jù)（10分）初步診斷：（1）嬰兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎可能性大）2分（2）重度低滲性脫水 1分（3）代謝性酸中毒1分診斷依據(jù)：6分發(fā)病年齡與季節(jié)：8個(gè)月嬰兒，秋季起病消化道癥狀：腹瀉，10日余次，蛋花狀水樣便，無腥臭，無膿血，伴有嘔吐；低熱伴上呼吸道感染癥狀：輕咳、咽紅；糞便常規(guī)有少量白細(xì)胞，血常規(guī)WBC正常

33、。血清鈉降低，130mmol/L。皮膚干燥，彈性差，手腳涼，眼窩、前囟深凹，唇干，心音低鈍，尿少，近6小時(shí)無尿2.鑒別診斷（4分）（1）生理性腹瀉：多見于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，不會(huì)出現(xiàn)脫水、酸中毒，不影響生長(zhǎng)發(fā)育。（2）細(xì)菌性痢疾：可有發(fā)熱，全身癥狀重。大便次數(shù)多，但量少，應(yīng)有膿血便。糞便常規(guī)有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。（3）壞死性小腸炎：中毒癥狀重，嘔吐更頻繁，常伴高熱，有腹痛、腹脹，糞便呈暗紅色，漸出現(xiàn)吃都湯樣血便，常伴休克。（4）小腸吸收障礙的腹瀉：如乳酸酶缺乏，葡萄胎-半乳糖吸收不良，過敏性腹瀉等。3.進(jìn)一步檢查（4分）（1）糞便查輪狀病毒抗原、抗體，必要

34、時(shí)糞便培養(yǎng)，以明確病原。（2）血?dú)夥治觯粤私馑嶂卸镜某潭?。?）查肝腎功能，以了解重度脫水對(duì)肝腎功能的影響。（4）監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)的動(dòng)態(tài)變化，以指導(dǎo)治療。4.治療原則（4分）（1）糾正脫水（靜脈補(bǔ)液）：第1日補(bǔ)液總量：累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量，重度脫水約150180ml/kg。溶液性質(zhì)：主要用2/3張含鈉液（4:3:2液），首批用2:1等張含鈉液擴(kuò)容。輸液步驟：先快后慢，首批2:1等張含鈉液20ml/kg，3060分鐘輸入。 （2）糾正酸中毒：按公式計(jì)算補(bǔ)NaHCO3量，先給予半量，再根據(jù)病情與血?dú)夥治鼋Y(jié)果考慮是否繼續(xù)補(bǔ)充。（3）先尿后補(bǔ)鉀：根據(jù)血鉀結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)鉀量。17號(hào)題

35、男性，25歲。上腹痛、嘔吐1天?；颊?天前空腹飲酒后出現(xiàn)持續(xù)上腹燒灼樣痛，陣發(fā)性加劇，疼痛無放射。伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血、咖啡渣樣物，嘔吐后腹痛可暫緩解。排成行便一次，大便色黃，無粘液膿血。無發(fā)熱、反酸、燒心。未服藥。既往體健。無藥物過敏史。查體：T36.8C，神志清楚。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白。雙肺呼吸音清。心律齊，未聞及雜音。腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。肝脾未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。Murphy征陰性。肝腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血：WBC6.3*109/L，AMY75U/L。尿：AMY210U/L。（一）初步診斷及診斷依據(jù)（10分）初步診斷：急性胃炎 4分診斷依據(jù)：

36、6分青年男性，急性病程1天前空腹飲酒后出現(xiàn)上腹痛，陣發(fā)性加劇，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛可暫緩解。體格檢查 鞏膜無黃染，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查 血WBC計(jì)數(shù)正常，血、尿AMY均正常。（二）鑒別診斷（4分）1.急性膽囊炎 本患者臨床表現(xiàn)和體征不符合典型急性膽囊炎?？尚蠦超檢查以明確診斷。2.急性胰腺炎 本患者臨床表現(xiàn)和體征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性闌尾炎 本患者無轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，查體未見右下腹壓痛，外周血細(xì)胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。（三）進(jìn)一步檢查（4分）1.胃鏡 證實(shí)急性胃炎的診斷2.腹部B超 除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等診斷

37、。（四）治療原則（4分）1.戒煙，避免進(jìn)一步損傷胃粘膜。合理飲食、減少食物對(duì)胃粘膜刺激，減輕胃負(fù)擔(dān)。2.給予抑制胃酸分泌的H2受體拮抗體。3.可用具有黏膜保護(hù)作用的藥物。4.患者疼痛劇烈時(shí)可予解痙止痛藥物對(duì)癥處理，緩解疼痛。18號(hào)題男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。5天前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.238.3C。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗(yàn)檢查示：WBC8.3*109/L，N73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果不佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：T37.5C，P87次/分，R18次/分，BP100/

38、75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺談的滲出性陰影。分析步驟：初步診斷及診斷依據(jù)（10分） 本例初步診斷：肺炎 4分（肺炎支原體感染可能性大）。其診斷依據(jù)是：6分青年人，急性起病臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對(duì)頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。WBC基本正常。胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹鳌?.鑒別診斷（4分）（1）細(xì)菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細(xì)胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實(shí)變，對(duì)頭孢菌素的治療常有

39、反應(yīng)。（2）急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。（3）肺結(jié)核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。3.進(jìn)一步檢查（4分）（1）病原學(xué)：非典性病原的血清學(xué)檢查，痰培養(yǎng)+藥敏，痰找抗酸桿菌。（2）必要時(shí)行胸部CT。4.治療原則（4分）（1）休息、對(duì)癥治療（退熱、止咳等）（2）抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。19號(hào)題患者女性，62歲，發(fā)熱、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小時(shí)來診，近1個(gè)月口干、多飲、多尿。既往無疾病史記載。查體：體溫38，血壓120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率

40、120次/分，律齊，病理反射未引出。輔助檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮體（），血乳酸1.78mmol/L。（一）初步診斷及診斷依據(jù)(10分)診斷：糖尿病，高血糖高滲狀態(tài)3分上呼吸道感染1分診斷依據(jù)：（1）癥狀：口干、多飲、多尿1個(gè)月，有發(fā)熱、咳嗽3天作為誘因，右上肢抽搐，昏迷2小時(shí)；2分（2）體征：BP120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。2分（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮體（），血乳酸1.78mmol/L。2分（二）.鑒別診斷（4分）1.糖尿病酮癥酸中毒：對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮體陽性同時(shí)血糖