斷指再植病人的護(hù)理

1、斷指再植病人的護(hù)理一 . 定義： 斷肢再植: 是把完全或不完全離斷指或（ 趾） ， 在手術(shù)顯微鏡的幫助下，將離斷的血管重新吻合，徹底清創(chuàng)并作骨、神經(jīng)、肌腱及皮膚的整復(fù)，以恢復(fù)其一定功能的精細(xì)手術(shù)。二、分類1、按肢體離斷的程度分類：（ 1 ）完全斷離斷離的肢體完全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢（指）上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。（ 2）不完全斷離斷離的遠(yuǎn)端肢（指）體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存活。2、按肢體損傷的性質(zhì)分類：（ 1 ）整齊損傷如銳器切割鋸傷的離斷肢體、創(chuàng)面整齊，沒有嚴(yán)重的軟組織挫傷和缺損。（ 2

2、）不整齊損傷多由于機械的攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷，組織損傷嚴(yán)重而廣泛切除挫傷組織后仍能再植肢體?，F(xiàn)場急救及處理（一）病人的護(hù)理：首先注意病人的全身情況，根據(jù)神志、脈搏、呼吸、血壓等判斷有無休克或合并顱腦、胸、腹部等重要臟器損傷，應(yīng)以搶救生命為主。肢體完全離斷者，一般血管回縮后可自行閉塞，采用加壓包扎夾板固定就能止血，如斷肢（指）殘端有搏動性出血，現(xiàn)場如有條件，可用止血鉗夾住血管斷端，但不可鉗夾血管過多，以利血管吻合，用止血帶應(yīng)記錄應(yīng)用的時間，每小時放松1 次，肢體如有多希骨折，應(yīng)固定好患肢，防止造成附加的血管損傷，保持離斷肢體干燥，切忌用任何液體浸泡。較大的肢體斷離，失血量多，

3、現(xiàn)場補步處理后要迅速轉(zhuǎn)送到有條件進(jìn)行肢體再植的醫(yī)院，途中應(yīng)注意平臥、保暖，給熱飲料等抗休克措施，并要建立靜脈通路，必要時可輸血、右旋糖酐、葡萄糖鹽水等，繼續(xù)觀察傷員的全身情況和局部滲血情況。（二）斷離肢體的保存：斷離肢（指）應(yīng)冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用塑料袋饈，周圍置冰塊，斷離肢（指）禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。（三）斷肢（指）再植的時限：指在常溫下，肢（指）斷離至重建血循環(huán)的時間，即熱缺血時間，熱缺血時間一般不超過6 小時，如氣溫低或經(jīng)過冷藏，則相延長時限，所以再植的時限與肢體損傷的程度、環(huán)境溫度、斷肢（指）保存方法等條件有關(guān)，護(hù)士應(yīng)了解上述因素以便主動配合醫(yī)生進(jìn)行工作。術(shù)前護(hù)理給予

4、積極地術(shù)前準(zhǔn)備：急查血常規(guī)、凝血四項、表面抗原，通知禁食及水, 斷指紗布加壓包扎止血，給予相應(yīng)的心理指導(dǎo)及術(shù)前宣教，必要時開放靜脈通路做好抗休克準(zhǔn)備。術(shù)后護(hù)理診斷P1：疼痛手術(shù)創(chuàng)傷大有關(guān)P2：焦慮相關(guān)知識缺乏P3：便秘與絕對臥床有關(guān)P4：有出血的可能與術(shù)后用藥有關(guān)P5：血管危象的可能與多種因素相關(guān)術(shù)后護(hù)理環(huán)境病房整潔，保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染。紫外線消毒房間每日1-2 次，室溫控制在24-26 度之間，為了保持局部溫度可用60-100W烤燈照射，燈距為30-50CM， 告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免引起灼傷，保持濕度在60%-70%，如溫度過低使血管痙攣阻礙血液循環(huán)，過高則

5、加速組織耗氧代謝。體位 ：病人術(shù)后應(yīng)絕對臥床休息7 l0d ，因體位改變可導(dǎo)致體內(nèi)血壓的改變，而吻合的血管對血壓瞬間變化極為敏感，極易發(fā)生痙攣?；颊呷∑脚P位，禁止患側(cè)臥位，以防止血管吻合處受壓，影響患肢血管的血流速度。保持病人體位舒適，嚴(yán)防突然坐起?；贾δ芪恢苿硬⑻Ц?，可墊軟枕，一般高于心臟水平 l0 20cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，指（ 趾 ）端暴露，覆蓋無菌巾或紗布，以便觀察血液循環(huán)，注意防止傷員入睡后移動肢體，防止吻合的血管因活動而受牽拉，使血流循環(huán)受阻?？緹舻膽?yīng)用：術(shù)后用60100W的照明燈照射再植肢體，燈距為3350cm， 使局部血管擴張，告知病人及家屬不可自行調(diào)整距離以免

6、引起灼傷，使用烤燈一般需710 日左右時間。飲食指導(dǎo)：鼓勵患者進(jìn)食高熱量，高蛋白，高維生素飲食，少量多餐多飲水，多進(jìn)粗纖維食物，防止便秘的發(fā)生。禁止飲酒，吸煙，禁食辛辣，刺激性食物，以防血管痙攣的發(fā)生。病情觀察：護(hù)士應(yīng)定時測量生命體征和觀察再植肢體血循環(huán)情況，并做好記錄，術(shù)后24-72 小時內(nèi)，是吻合血管出現(xiàn)循環(huán)危象的高發(fā)期，因此應(yīng)每1-2 小時觀察一次，其中需要嚴(yán)密觀察再植肢體血液循環(huán)的指標(biāo)有：皮膚的顏色、皮溫、指腹張力、毛細(xì)血管返流、指端側(cè)方切開出血等情況，以上指標(biāo)應(yīng)綜合分析并進(jìn)行正確的判斷。其中顏色和溫度是反映皮下血運的可靠指針。藥物治療與護(hù)理根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口污染及細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果應(yīng)用抗

7、生素，肌注罌粟堿，靜滴低分子右旋糖酐，口服阿司匹林等抗凝解禁藥物，長時間應(yīng)用抗凝及擴血管藥物會使患者有出血傾向，因此在抗凝和擴血管藥物應(yīng)用過程中護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者傷口有無出血，滲血，有無牙齦出血，鼻出血，消化道出血，血尿，全身有無出血點等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，及時處理，術(shù)后為防止疼痛引起血管痙攣，可預(yù)防性使用止痛劑，但禁用血管收縮劑。疼痛護(hù)理及禁煙指導(dǎo)疼痛、精神緊張是引起血管痙攣導(dǎo)致血管危象的重要因素，耐心細(xì)致地向患者解釋疼痛對再植指的危害，讓患者在疼痛時就要告訴醫(yī)生，采取止痛措施，術(shù)后3 天常規(guī)使用止痛藥，執(zhí)行各種治療、護(hù)理操作時要動作輕柔，以減輕或避免疼痛，同時注重心理護(hù)理，消除患

8、者的緊張心理。斷指再植術(shù)后絕對禁止吸煙，因為吸煙及被動吸煙，手部血液循環(huán)發(fā)生持續(xù)痙攣，血流量大小均為手指成活與否的關(guān)鍵。吸煙極易導(dǎo)致再植失敗率30%以上，因此，為了你自己和他人的手指存活，必須絕對禁止在手外科病區(qū)吸煙。心理護(hù)理手外傷的病人大多數(shù)是青壯年，意外的創(chuàng)傷不僅給患者肉體上帶來了極大的痛苦，心理上也遭受了嚴(yán)重打擊。因此，要特別重視心理護(hù)理，主動進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，與病人做好交流，要關(guān)心體貼病人，了解其疑慮的原因和需求。及時疏泄積累的緊張和焦慮。向患者介紹同類病例的預(yù)后效果，增強患者的信心。同時做好患者家屬的溝通，多給患者以溫暖和關(guān)心。要告知患者不良心理狀態(tài)對治療效果的影響，盡量使患者情

9、緒穩(wěn)定，消除悲觀情緒，保持良好心態(tài)配合治療。再植指體的局部觀察1：指體的顏色2：皮膚的溫度3：組織張力4：毛細(xì)血管充盈5：指端側(cè)方小切口放血1， 指體的顏色：再植指體正常指標(biāo)顏色應(yīng)紅潤或與健指皮膚顏色一致，指甲粉紅，皺紋明顯，指腹豐滿。皮膚顏色- 變化規(guī)律膚色變淡或蒼白動脈痙攣或栓塞靜脈完全性栓塞( 動靜脈栓塞靜脈早期栓塞大片或整片變暗)呈灰暗色，紫黑色2，皮膚溫度皮膚溫度- 正常指標(biāo)正常在33 35 度 與健側(cè)比溫差在2 度以內(nèi)，術(shù)后皮溫較低，通常在 3 小時內(nèi)恢復(fù)。皮膚溫度-變化規(guī)律相差 0.5 2度血液循環(huán)良好突然相差3度以上動脈栓塞逐漸增大達(dá)3 度以上靜脈栓塞皮膚溫度測量注意事項測量皮

10、溫的部位應(yīng)固定測量時間要恒定壓力要恒定測溫應(yīng)在烤燈關(guān)閉后2-3 分鐘進(jìn)行，先測患側(cè)皮溫再測健側(cè)，避免誤差，測溫時應(yīng)同時測健側(cè)肢體的相應(yīng)部位，記錄對照，測量時將傳感器感溫探頭于患者皮膚接觸，下壓0.1cm，忌過深、過重。指（趾）測量在甲床上1cm，皮瓣測量部位是皮瓣的中心位置， 斷肢再植后一般患側(cè)皮溫高于健側(cè)1左右，若低于健側(cè)或皮溫突然下降則表明有血管危象存在，應(yīng)及時報告，采取措施。3， 組織張力正常指標(biāo)指壓皮膚后皮膚彈性好，有輕度腫脹皮紋正常（ - ） ，皮膚有腫脹皮紋存在（+） ，皮膚腫脹明顯，皮紋消失（+） ，皮膚極度腫脹，甚至出現(xiàn)水泡（+） 。4， 毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常供血的再植指甲床色

11、紅潤輕壓甲床呈蒼白色，去除壓迫后恢復(fù)紅潤，一般時間為1-2 秒 .5，指端側(cè)方小切口放血：靜脈栓塞常發(fā)生于術(shù)后24h 內(nèi)，表現(xiàn)為顏色紫暗，張力增加、豐滿、毛細(xì)血管充盈時間縮短，及時通知醫(yī)生，果斷處理，去除敷料、拆除過緊縫線、側(cè)切口放血等，側(cè)切口放血的目的在于減輕再植指的張力，側(cè)切口放血觀察切口出現(xiàn)情況是一項既簡單又明確反應(yīng)斷指再植供血的最可靠的指標(biāo)。放血小切口應(yīng)選擇在指側(cè)，切口長度5mm左右，寬1mm深度不超過 3mm，放血每次持續(xù)10s 左右， 24h 內(nèi)，每30 60min 放血 1 次，每次5-10min ，放血速度需控制在3 5 滴 /min, 切忌太快。以后根據(jù)指端情況逐漸延長放血間

12、隔時間，小切口放血應(yīng)因人而異，不能千篇一律，可定時放血，可間隔放血。血管危象的原因血循環(huán)量不足血腫壓迫位置異常機械刺激疼痛、寒冷刺激藥物刺激精神因素、便秘、吸煙血管危象的處理血循環(huán)障礙出現(xiàn)后應(yīng)及時報告醫(yī)生；分析判斷發(fā)生的原因，檢查肢體有無包扎過緊，皮膚綜合張力是否過大，皮下有否血腫等，一般可拆除縫線，引流積血，降低肢體內(nèi)張力，同時給予低分子右旋糖酐、罌栗堿、妥拉蘇林等高凝解痙藥物，局部保溫，經(jīng)過處理未見好轉(zhuǎn)，必需盡量做手術(shù)控查，肢體腫脹時可將肢體抬高，用 50%硫酸鎂溶液濕熱敷，中藥皮硝外敷，白蛋白靜脈滴注，高壓氧對改善肢體的供氧狀況，促使靜脈回流也有較好的效果。功能鍛煉早期(術(shù)后4 周內(nèi))

13、0-1 周抗炎、抗痙攣、抗凝血治療中期( 5 周 - 三個月)此期鍛煉的目的是消腫、預(yù)防和減輕粘連、防止和減少肌肉萎縮、促進(jìn)神經(jīng)再生和功能恢復(fù)。晚期(再植后3 個月)此期應(yīng)主動和被動活動關(guān)節(jié)，動作平穩(wěn)緩和，是關(guān)節(jié)區(qū)域產(chǎn)生緊張或酸痛感覺為度。功能鍛煉的方法如下、術(shù)后第5 天起，指導(dǎo)患者主動運動患手腕關(guān)節(jié)、健指的指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)，每日3h。、術(shù)后第14 天，患指在健指的配合下做提拿或挾持沙袋的練習(xí)，沙袋重量為50 100g，繼續(xù)主動運動患手各個正常關(guān)節(jié)，每日3h。、術(shù)后第45 天，拔除克氏針，48h 后在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行患指指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的主、被動運動，被動運動速 TOC o 1-5 h z 度以慢為宜，逐漸加大力量，當(dāng)