2018年診所校驗(yàn)材料

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)單位 （章）法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日 填 表 說(shuō) 明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法（暫行）和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。代碼為22位碼 3、附表2隸屬關(guān)系：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 4、附表2所有制形式：在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。 5、附表2服務(wù)

2、對(duì)象：填寫(xiě)要求同4。 6、附表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無(wú)法人地位，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。 7、附表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。 8、附表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目：為劃分二級(jí)學(xué)科的（專業(yè)組），指天報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣 9、附表3只開(kāi)展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤?。 10、附表4在每項(xiàng)空格中

3、填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。 11、附表4-1 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計(jì)。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機(jī)構(gòu)的職工。不包括臨時(shí)工、計(jì)劃外用工，離、退休人員；也不包括獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的服務(wù)公司的職工?！奥毠た倲?shù)”應(yīng)為“衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，“其他技術(shù)人員數(shù)”和“行政后勤人員數(shù)”之和。 12、附表4-1人員分類：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員按現(xiàn)任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱與職務(wù)應(yīng)一致，如有不一致的情況應(yīng)以職務(wù)為準(zhǔn)），不按所學(xué)的專業(yè)劃分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術(shù)人員計(jì)入“行政后勤人員”中。 13、附表4-1第一行衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)應(yīng)為“中醫(yī)醫(yī)生”、“中藥人員

4、”、“西藥人員”、“檢驗(yàn)人員”、“護(hù)理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛(wèi)技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術(shù)人員”與“行政后勤人員”之和應(yīng)大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術(shù)人員”、“財(cái)務(wù)人員”、及“其他人員”之和。 14、附表 4-1具有醫(yī)療、教學(xué)或科研多職稱的衛(wèi)生技術(shù)人員還應(yīng)填寫(xiě) “ 研究人員”、“ 教 學(xué)人員”中相應(yīng)項(xiàng)目?！捌渌嗅t(yī) ” 指尚未評(píng)定技術(shù)職稱的中醫(yī)?！捌渌跫?jí)衛(wèi)生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線技術(shù)員、營(yíng)養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員和中醫(yī)學(xué)徒。15. 附表 4-2管理人員；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職

5、能科室的各級(jí)管理人員按職稱分類計(jì)入“管理人員”的各項(xiàng)中，財(cái)會(huì)人員除外。16. 附表4其他人員；指原在大專院校，中專學(xué)過(guò)數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學(xué)、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。17. 附表 4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 18. 附表 5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。 19. 附表 6 凡是在1994年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng) , 在1994年9 月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。20. 附表6出院人數(shù)；指所有住院后出院的人數(shù)。

6、包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數(shù)。 21. 附表6平均開(kāi)放病床數(shù)，以及實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)“被本年日歷日數(shù)” (365天或366天) 除所得的商數(shù)。 22. 附表6 實(shí)際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數(shù) ( 即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數(shù))的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內(nèi)。病人入院后于當(dāng)晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應(yīng)作為“實(shí)際占用總床日數(shù)”一天進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，同時(shí)亦應(yīng)統(tǒng)計(jì)“出元者占用總床日數(shù)”一天，入院及出院人數(shù)各一人。 23. 附表6實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)；指本年內(nèi)各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數(shù)總和，

7、不論 該床是否被病人占用，都應(yīng)計(jì)算在內(nèi)。包括因故 (如消毒、小修理等)暫時(shí)停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴(kuò)建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設(shè)的病床。 24. 附表6出院者占用總床日數(shù)；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無(wú)病出院、未治療出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。 25、附表6出院者平均住院日計(jì)算公式： 出院者占用總床日數(shù) 出 院 人 數(shù) 26、附表6床位周轉(zhuǎn)次數(shù)計(jì)算公式： 出院人數(shù) 平均開(kāi)放病床數(shù) 27、附表6床位使用率計(jì)算公式： 實(shí)際占用總床日數(shù) 實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù) 28、附表6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用

8、總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。29、附表6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：床位費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)等費(fèi)用。30、附表6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 住院者平均住院日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開(kāi)業(yè)日期 年 月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關(guān)系 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬省

9、轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務(wù)對(duì)象 （1）社會(huì) （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會(huì)+境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 平方米建筑面積 平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 平方米資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表3 診療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)诳谥袆潯啊贝a診療科目備注代碼診療科目備注口01預(yù)防保健科口

10、06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)口06.03更年期保健專業(yè)口02.全科醫(yī)療科口06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)口06.05婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)口03.內(nèi)科口03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)口07.兒科口03.02消化內(nèi)科專業(yè)口07.01新生兒專業(yè)口03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)口07.02小兒傳染病專業(yè)口03.04心血管內(nèi)科專業(yè)口07.03小兒消化專業(yè)口03.05血液內(nèi)科專業(yè)口07.04小兒呼吸專業(yè)口03.06腎病學(xué)專業(yè)口07.05小兒心臟病專業(yè)口03.07內(nèi)分泌專業(yè)口07.06小兒腎病專業(yè)口03.08免疫學(xué)專業(yè)口07.07小兒血液病專業(yè)口03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)口07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)口03.10老年病專業(yè)口07.09小兒內(nèi)分泌

11、專業(yè)口07.10小兒遺傳病專業(yè)口04.外科口07.11小兒免疫專業(yè)口04.01普通外科專業(yè)口04.01.01肝臟移植項(xiàng)目口08.小兒外科口04.01.02胰腺移植項(xiàng)目口08.01小兒普通外科專業(yè)口04.01.03小腸移植項(xiàng)目口08.02小兒骨科專業(yè)口04.02神經(jīng)外科專業(yè)口08.03小兒泌尿外科專業(yè)口04.03骨科專業(yè)口08.04小兒胸心外科專業(yè)口04.04泌尿外科專業(yè)口08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)口04.04.01腎臟移植項(xiàng)目口04.05胸外科專業(yè)口09.兒童保健科口04.05.01肺臟移植項(xiàng)目口09.01兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)口04.06心臟大血管外科專業(yè)口09.02兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)口04.06.01

12、心臟移植項(xiàng)目口09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)口04.07燒傷科專業(yè)口09.04兒童五官保健專業(yè)口04.08整形外科專業(yè)口09.05兒童康復(fù)專業(yè)口05.婦產(chǎn)科口10.眼科口05.01婦科專業(yè)口05.02產(chǎn)科專業(yè)口11.耳鼻咽喉科口05.03計(jì)劃生育專業(yè)口11.01耳科專業(yè)口05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)口11.02鼻科專業(yè)口05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)口11.03咽喉科專業(yè)口06.婦女保健科口12.口腔科口06.01青春期保健專業(yè)口12.01牙體牙髓病專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注口12.02牙周病專業(yè)口16.05動(dòng)物源性傳染病專業(yè)口12.03口腔粘膜病專業(yè)口16.06蠕蟲(chóng)病專業(yè)口12.04兒童口腔專

13、業(yè)口12.05口腔頜面外科專業(yè)口17.結(jié)核病科口12.06口腔修復(fù)專業(yè)口12.07口腔正畸專業(yè)口18.地方病科口12.08口腔種植專業(yè)口12.09口腔麻醉專業(yè)口19.腫瘤科口12.10口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)口12.11口腔病理專業(yè)口20.急診醫(yī)學(xué)科口12.12預(yù)防口腔專業(yè)口21.康復(fù)醫(yī)學(xué)科口13.皮膚科口13.01皮膚專業(yè)口22.運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科口13.02性傳播疾病專業(yè)口23.職業(yè)病科口14.醫(yī)療美容科口23.01職業(yè)中毒專業(yè)口14.01美容外科口23.02塵肺專業(yè)口14.02美容牙科口23.03放射病專業(yè)口14.03美容皮膚科口23.04物理因素?fù)p傷專業(yè)口14.04美容中醫(yī)科口23.05職業(yè)健康監(jiān)

14、護(hù)專業(yè)口14.05醫(yī)療美容心理診斷及輔導(dǎo)口14.06美容醫(yī)療應(yīng)用技術(shù)口24.臨終關(guān)懷科口15.精神科口25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科口15.01精神病專業(yè)口15.02精神衛(wèi)生專業(yè)口26.麻醉科口15.03藥物依賴專業(yè)口15.04精神康復(fù)專業(yè)口27.疼痛科口15.05社區(qū)防治專業(yè)口15.06臨床心理心業(yè)口28.重癥醫(yī)學(xué)科口15.07司法精神專業(yè)口30.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科口16.傳染科口30.01臨床體液、血液專業(yè)口16.01腸道傳染病專業(yè)口30.02臨床微生物學(xué)專業(yè)口16.02呼吸道傳染病專業(yè)口30.03臨床化學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)口16.03肝炎專業(yè)口30.04臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)口16.04蟲(chóng)媒傳染病專業(yè)口30.0

15、5臨床細(xì)胞分子遺傳學(xué)專業(yè)代碼診療科目備注代碼診療科目備注口31.病理科口50.07耳鼻咽喉科專業(yè)口50.08口腔科專業(yè)口32.醫(yī)學(xué)影像科口50.09腫瘤科專業(yè)口32.01X線診斷專業(yè)口50.10骨傷科專業(yè)口32.02CT診斷專業(yè)口50.11肛腸科專業(yè)口32.03磁共振成像診斷專業(yè)口50.12老年病科專業(yè)口32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)口50.13針灸科專業(yè)口32.05超聲診斷專業(yè)口50.14推拿科專業(yè)口32.06心電診斷專業(yè)口50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)口32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)口50.16急診科專業(yè)口32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)口50.17預(yù)防保健科專業(yè)口32.09介入放射學(xué)專業(yè)口32.10放射治療專

16、業(yè)口51.民族醫(yī)學(xué)科口51.01維吾爾醫(yī)學(xué)科口50.中醫(yī)科口51.02藏醫(yī)學(xué)口50.01內(nèi)科專業(yè)口51.03蒙醫(yī)學(xué)口50.02外科專業(yè)口51.04彝醫(yī)學(xué)口50.03婦產(chǎn)科專業(yè)口51.05傣醫(yī)學(xué)口50.04兒科專業(yè)口50.05皮膚性病專業(yè)口52.中西醫(yī)結(jié)合科口50.06眼科專業(yè)人 員 情 況附表14-4-1職工：總數(shù)其 中 衛(wèi) 生 ：技術(shù)人員數(shù)其他技術(shù)：人 員 數(shù)行政后勤：人 員 數(shù)中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師住院中醫(yī)師中醫(yī)士西醫(yī)醫(yī)生主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師住院西醫(yī)師西醫(yī)士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師

17、西藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢 驗(yàn) 師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛(wèi)技人員中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他技師其中：營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士其他技士其中：營(yíng)養(yǎng)士其他中醫(yī)其他初級(jí)衛(wèi)技人員其中：中醫(yī)學(xué)徒一技之長(zhǎng)研究人員研 究 員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況附表14-4-2管理人員主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師主治西醫(yī)師西醫(yī)師西醫(yī)士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主

18、任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術(shù)人員其中：高級(jí)中級(jí)初級(jí)無(wú)職稱人員工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工 程 師助理工程師技術(shù)員財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì) 計(jì) 師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員其他人員高級(jí)職稱：中 級(jí) 職 稱：工 人：康復(fù)治療人員：鄉(xiāng)村醫(yī)生：村衛(wèi)生員：附表14-5 儀 器 設(shè) 備 情 況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5）鈷-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速

19、器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X光機(jī)（18）PET（8）800mA X光機(jī)（19）X到（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機(jī)（21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)普通設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。附表146 上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數(shù)平均開(kāi)放床位數(shù)實(shí)際占用總床日數(shù)實(shí)際開(kāi)放總床日數(shù)出院者占用總床日數(shù)床位周轉(zhuǎn)次 數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來(lái)源（萬(wàn)元）國(guó)家撥款業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)補(bǔ)助專項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸 款其它經(jīng)常性撥款?？铋T診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查

20、費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)其 他住院收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)其 他支 出人 員 開(kāi) 支藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補(bǔ)貼離退休人員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng) 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁(yè)管理 醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病房醫(yī)囑管理 藥品管理 營(yíng)養(yǎng)膳食管理 科研項(xiàng)目管理后勤管理 財(cái)務(wù)管理 人事管理 其他 提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交的文件、證 件 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū) （ ） 2醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本 （ ） 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審合格證明 （ ）

21、4財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告（驗(yàn)資證明） （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人 年 月 日 上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn) 年 月 日 審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn) 簽字 年 月 日附表148 校驗(yàn)結(jié)論登記事項(xiàng) 年度校驗(yàn)校驗(yàn)日期： 年 月 日 校驗(yàn)結(jié)果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審不合格未參加評(píng)審為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對(duì)社會(huì)開(kāi)放發(fā)布非法醫(yī)療廣告使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱限期改正期間違反條例、細(xì)則和北京市實(shí)施辦法校驗(yàn)機(jī)關(guān) （章）經(jīng)辦人 （簽名）主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日局長(zhǎng)核批簽字： 年 月 日備注：附表149 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)公告刊登情況記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員目錄科別姓名性別出生年月行政職務(wù)專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)醫(yī)師護(hù)士在執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)備注注：1、醫(yī)、護(hù)、技各類衛(wèi)生技術(shù)人員分類登記。 2、無(wú)醫(yī)師（護(hù)士）執(zhí)業(yè)證書(shū)者，填寫(xiě)職稱證號(hào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診