上半年護(hù)理質(zhì)量分析報告

1、2018年上半年護(hù)理質(zhì)量分析報告護(hù)理部 2018年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總分析12018年上半年患者滿意度調(diào)查匯總分析2Table of Contents主要內(nèi)容一、2018年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總分析 2018年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總考核項目及標(biāo)準(zhǔn)一月二月三月四月五月六月平均分護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分）95.894.995.3優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)95分）97.5 96.296.8 96.5 96.396.996.7病房管理、分級護(hù)理質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分）9695.397.495.59495.595.6護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)95分）96.9979697.69798.797.2急救器材及藥品完好率

2、考核（標(biāo)準(zhǔn)100%）100%99%100%100%99.8%100%99.8常規(guī)器械消毒滅菌質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)95分）979898.598.29998.498.1毒、麻、精神、高危藥品質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)100分）9899.599.899.599.510099.3護(hù)理文書書寫合格率（標(biāo)準(zhǔn)95%）100%99.1%100%98.5%99.5%97.5%99.1%注：“”表示與2017年同期對比有提升；“”表示與2017年同期對比有下降；無標(biāo)識表示與2017年同期對比無改變。 2018年上半年護(hù)理質(zhì)量匯總柱狀分析圖 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價一、護(hù)理部

3、質(zhì)控存在不達(dá)標(biāo)項目：外一科2項；外二科5項；內(nèi)一科6項；婦產(chǎn)科9項；兒科6項；內(nèi)二科3項；中醫(yī)疼痛康復(fù)科2項；感染性疾病科3項；急診科5項；消毒供應(yīng)室2項；手術(shù)室2項；重癥醫(yī)學(xué)科2項。二、個別護(hù)士長工作方法欠科學(xué)性，缺乏全面質(zhì)量觀管理，平時重視治療任務(wù)的檢查，疏于各種制度、職責(zé)、安全風(fēng)險方面的檢查，科室一級質(zhì)控檢查流于形式。 一、護(hù)理部每月不定期對各科室一級質(zhì)控小組的質(zhì)管工作進(jìn)行督查，并將督查結(jié)果納入護(hù)士長考核，嚴(yán)格落實護(hù)理獎懲（已整改） 二、加強護(hù)理管理知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，依據(jù)云南省護(hù)理學(xué)會編著的新編醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范各項護(hù)理工作，使護(hù)理管理工作在注重人性化的同時具有科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。（逐步加強，

4、不斷完善） 護(hù)士長工作質(zhì)量考核（平均分95.3分） （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價一、個別危重、手術(shù)患者口腔護(hù)理、會陰護(hù)理落實不到位（婦產(chǎn)科、外二科）； 二、部分責(zé)任護(hù)士不熟悉所分管患者的病情、心理、治療等內(nèi)容，沒能按護(hù)理常規(guī)實施專科護(hù)理及給予健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)等（兒科）。 一、做好患者基礎(chǔ)護(hù)理，保證患者的“三短（指甲短、胡須短、頭發(fā)短）；六潔（臉、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、肛門）”責(zé)任護(hù)士要督促、協(xié)助、指導(dǎo)，做好患者的清潔衛(wèi)生。（持續(xù)改進(jìn)中）二、加強護(hù)士?？浦R的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，每日提問，強化記憶，加強護(hù)士對輔助檢查內(nèi)容的重視；責(zé)任護(hù)士改進(jìn)健康宣教

5、方式，多做示范，注重宣教效果評估，提高健康宣教質(zhì)量。（持續(xù)改進(jìn)中） 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核（平均分96.7分） 優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量考核存在問題原因分析 護(hù)士客觀原因閱歷淺、素質(zhì)偏低優(yōu)質(zhì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位專科知識水平低當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強 護(hù)士主觀原因缺乏溝通技巧護(hù)理部、科室培訓(xùn)不到位科內(nèi)質(zhì)控未起作用，敷衍 護(hù)理模式陳舊管理培訓(xùn)護(hù)理安全及風(fēng)險意識低下護(hù)理人員配備不足 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價一、患者一覽表信息存在缺項、護(hù)理級別錯誤、字跡潦草現(xiàn)象（共性問題）；二、護(hù)士床頭交接班不全面、無重點（內(nèi)二科、中醫(yī)疼痛康復(fù)科）； 三、存在住院患者私自外出現(xiàn)象，護(hù)理

6、人員對患者外出未履行安全告知手續(xù)，存在對患者外出可能會發(fā)生意外的意識淡漠（中醫(yī)疼痛康復(fù)科）。 一、強化與重視分級護(hù)理管理的要求，認(rèn)真核對患者一覽表、床頭卡信息，做到正確、一致，誰處理醫(yī)囑簽名、誰負(fù)責(zé)。（基本已整改） 二、護(hù)士交接時要全面了解病區(qū)的情況，做到心中有數(shù)。認(rèn)真做好新患者、手術(shù)患者（包括術(shù)后三天內(nèi)的患者）、危重患者（重視高齡高風(fēng)險評估后的患者）、特殊患者（特殊治療、外出、有精神異常等）的交接班。（持續(xù)改進(jìn)中） 三、每個患者入院后應(yīng)及時強調(diào)不能隨意外出，并在入院告知書上簽字一旦發(fā)現(xiàn)患者私自外出按不良事件上報并認(rèn)真做好交接班。（基本已整改）病房管理、分級護(hù)理質(zhì)量考核（平均分95.6分） （

7、一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價四、術(shù)前導(dǎo)尿時間沒有統(tǒng)一規(guī)定，提前1小時不可?。▼D產(chǎn)科）。（不顧及患者的感受）五、個別護(hù)士有不耐煩語言“忙死了，話都不想講了”，對人不熱情，無視周圍人。六、下午護(hù)士站出現(xiàn)護(hù)士扎堆閑聊、玩手機現(xiàn)象。 四、術(shù)前導(dǎo)尿規(guī)定時間在術(shù)前半小時內(nèi)完成，否則按護(hù)理不良事件上報。（已整改）五、加強護(hù)理行為規(guī)范培訓(xùn)，強調(diào)護(hù)士禮儀，重視言談與待人接物。做到對任何人（上級、領(lǐng)導(dǎo)、同事、患者、家屬、來訪人員）的禮儀接待。（已整改）六、無論何時護(hù)士站不允許出現(xiàn)護(hù)士扎堆閑聊、玩手機現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士活動在病房。（基本已整改） 病房管理、分級護(hù)理質(zhì)量

8、考核（平均分95.6分） 病房管理、分級護(hù)理存在問題原因分析 護(hù)士客觀原因閱歷淺、素質(zhì)偏低病房管理、分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)掌握不到位專科知識水平低未規(guī)范執(zhí)行相關(guān)制度當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強 護(hù)士主觀原因工作忙碌、缺乏慎獨精神護(hù)理部、科室培訓(xùn)不到位對七不交接認(rèn)識不夠科內(nèi)質(zhì)控未起作用，敷衍 發(fā)現(xiàn)問題未好好總結(jié)分析及時采取措施，個別問題重犯管理培訓(xùn)護(hù)理安全及風(fēng)險意識地下分級護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理及安全質(zhì)量內(nèi)涵重要性強化不到位 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價一、做皮試未準(zhǔn)備搶救藥品（急診科）。二、備用的配液注射器未按要求放在無菌盤內(nèi)（內(nèi)一科、內(nèi)二科）。 三、個別護(hù)士兩節(jié)班、

9、夜班加液體未端治療盤（共性問題）。四、用過的注射器有回套動作（共性問題）。一、皮試盤應(yīng)配備專用搶救藥品盒，備好急救藥品。（已整改） 二、嚴(yán)格無菌觀念，鋪無菌盤，保證在有效時間內(nèi)使用。（已整改） 三、護(hù)士任何操作都必須端治療盤，科室配備足夠數(shù)量的治療盤。（基本已整改）四、注射器做到一人一針一管，用后及時銳器盒毀行處理。（已整改） 護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核（平均分97.2分） 護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量考核存在問題原因分析 管理培訓(xùn)力度不夠人員素質(zhì)岑差不齊 思想不重視參加培訓(xùn)次數(shù)少培訓(xùn)時不認(rèn)真細(xì)節(jié)把握不到位人員理論知識不扎實 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施及效果評價一、

10、個別患者入院評估單、告知單多項漏評估，護(hù)士漏簽名；手術(shù)患者交接表，交接時間未具體到分鐘(兒科、手術(shù)室）。二、臨時醫(yī)囑上過敏試驗有漏簽名或簽名位置不對（婦產(chǎn)科、感染性疾病科）。 三、壓瘡與跌倒/墜床評估單填寫缺項，無患者簽名及護(hù)士簽名（內(nèi)一科）。 四、護(hù)理記錄口水話、前后矛盾（內(nèi)二科）。 一、按云南省護(hù)理文書書寫規(guī)范要求重新統(tǒng)一書寫格式與書寫頻率，做到記錄不缺項 。手術(shù)患者交接表的交接時間必須要具體到分鐘，簽全名。（基本整改） 二、臨時醫(yī)囑（皮試）執(zhí)行后要及時雙簽名。全院統(tǒng)一簽名位置與格式。（基本整改）三、認(rèn)真做好高危壓瘡與跌倒墜床患者的評估，切實落實告知義務(wù)，正確完整填寫各項目。對高?；颊呒皶r

11、上報護(hù)理部進(jìn)行跟蹤隨訪。（基本整改） 四、護(hù)理記錄要正確運用醫(yī)學(xué)述語，避免主觀意斷，認(rèn)真寫所做的。（基本整改） 護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核（合格率99.1%） 護(hù)理文書存在問題原因分析培訓(xùn)管理護(hù)士客觀原因護(hù)士主觀原因法律意識淡薄認(rèn)識不到護(hù)理文書法律效應(yīng)?？浦R水平低對疾病護(hù)理常規(guī)不熟練工作忙碌時遺忘當(dāng)班護(hù)士責(zé)任心不強、對加強自身學(xué)習(xí)認(rèn)識不足填寫不認(rèn)真理解能力差科室培訓(xùn)不到位或效果差個別護(hù)士對培訓(xùn)認(rèn)識不夠崗位責(zé)任不明確問題出現(xiàn)未好好總結(jié)分析問題出現(xiàn)未采取相應(yīng)措施問題未了結(jié)，重犯科室質(zhì)控敷衍獎懲力度不夠 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施一、個別護(hù)理人員不熟悉管理制

12、度，近效期藥品無標(biāo)識（感染性疾病科、眼耳鼻喉科）； 二、存在毒麻藥品登記不規(guī)范現(xiàn)象：批號交接錯誤（重癥醫(yī)學(xué)科）；三、高危藥品管理不規(guī)范，氯化鉀未按要求專柜加鎖存放，配液時隨意擺在治療臺（外二科、內(nèi)二科）。 一、加強毒、麻、精神、高危藥品管理制度學(xué)習(xí)，認(rèn)真做好近效期標(biāo)識、使用登記及交接班。（已整改） 二、藥品專管人員每周進(jìn)行藥品檢查至少一次，保證質(zhì)量。對毒麻藥品管理做到認(rèn)真交接并仔細(xì)檢查，不走形式。（已整改）三、依據(jù)高危藥品管理制度，氯化鉀按要求專柜加鎖存放。（已整改） 毒、麻、精神、高危藥品質(zhì)量考核（平均分99.3分） 毒、麻、精神、高危藥品管理質(zhì)量存在問題原因分析科室醫(yī)院護(hù)理人員各科室質(zhì)控力

13、度不夠，護(hù)士對藥品管理制度不熟悉對護(hù)士缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)（護(hù)理部、藥劑科）學(xué)習(xí)主動性差，對藥物使用掌握重視程度不夠 （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施一、銳器盒裝的過滿，針頭溢出(急診科）。二、洗手水池?zé)o擦手紙，護(hù)士洗手后有直接擦在工作服上的現(xiàn)象（共性問題）。 一、銳器盒只能裝三分之二滿就要及時更換。（已整改）二、規(guī)范使用擦手紙，規(guī)范手衛(wèi)生。加強護(hù)士、保潔員院感意識的培養(yǎng)、院感知識的學(xué)習(xí)。（持續(xù)改進(jìn)中） 常規(guī)器械消毒滅菌質(zhì)量考核（平均分98.1分） 常規(guī)器械消毒滅菌存在問題原因分析科室醫(yī)院護(hù)理人員科室對院感知識培訓(xùn)不夠相關(guān)培訓(xùn)不夠效果不好 護(hù)理人員控制醫(yī)院感染意

14、識薄弱，未嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程 科室領(lǐng)導(dǎo)重視不足 二、2018年上半年患者滿意度調(diào)查匯總分析 2018年上半年各科室患者滿意度調(diào)查情況科室一月份二月份三月份四月份五月份六月份平均分外一科98.9%100%100%99.5%98.8%99.6%99.3%外二科99.5%100%98.7%100%99.6%99.6%99.5%內(nèi)一科100%100%100%100%100%100%100%婦產(chǎn)科98.7%98.2%100%100%99.4%100%99.3%兒 科96.1%99.6%99.6%100%99.1%99.6%99%內(nèi)二科100%100%100%100%99.1%100%99.6%中

15、醫(yī)疼痛康復(fù)科100%100%100%100%100%100%100%感染性疾病科100%100%100%99.2%99.3%100%99.5%急診科99.1%98.1%99%100%99.2%100%99.2%一站式服務(wù)中心99%98.2%97.2%99.2%98.3%100%98.6%總計99%99.2%99.4%99.9%99.3%99.9%99.4% （一）護(hù)士長工作質(zhì)量考核（標(biāo)準(zhǔn)90分） 全院平均94分 存在問題整改措施一、本季度共調(diào)查952人、調(diào)查票數(shù)11424票；滿意票10899票、滿意率95.4%；基本滿意票465票、基本滿意率4%；不滿意票60票、不滿意率0.6%。二、不滿意票

16、共計60票，主要問題有：1、護(hù)士不經(jīng)常巡視病房（兒科、婦產(chǎn)科）；2、對病房環(huán)境衛(wèi)生不滿意（感染性疾病科）；3、護(hù)士長未深入病房了解病情，主動征求病人意見（外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、兒科）；4、護(hù)士介紹有關(guān)疾病、藥物、治療及飲食方面的知識不夠（外二科、急診科、內(nèi)二科）；5、護(hù)士未告知患者及家屬藥物的用法、注意事項（急診科、眼耳鼻喉科）； 一、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真落實巡視制度，不依賴于床旁呼叫器，及時解決患者的問題。（持續(xù)改進(jìn)中） 二、主管部門及護(hù)士長加強對清潔員工作的督查，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的治病環(huán)境。（持續(xù)改進(jìn)中） 三、認(rèn)真落實護(hù)士長考核制度，要求護(hù)士長無特殊情況，早上不出病區(qū)，讓新入患者24小時內(nèi)認(rèn)識自己，經(jīng)常深入病房，對每一個患者做到心中有數(shù)，并善于發(fā)現(xiàn)科內(nèi)工作中的不足，及時分析、討論、解決。（已整改） 四、落實責(zé)任制整體護(hù)理，加強患者健康宣教，避免過多使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、死搬硬套，語言應(yīng)通俗易懂，例如：老年患者，記憶力差，接受能力低，宣教內(nèi)容應(yīng)簡潔，并反復(fù)進(jìn)行宣教，加深印象。根據(jù)不同病人的情況及需求，為病人制定合理，能理解接受的宣教方案，提高宣教效果，盡快使患者熟悉、適應(yīng)