2012年第三次內(nèi)審工作總結(jié)

1、2012 年第三次內(nèi)審工作總結(jié)一、內(nèi)審時(shí)間：2012 年 6 月 5 日至 6 月 29 日二、內(nèi)審科室：三部臨床各科室：三部特需醫(yī)療科、三部血液科、三部腎內(nèi)科、三部腫瘤科、三部?jī)?nèi)科、三部皮膚科、三部消化科、三部心內(nèi)科、三部呼吸科、三部眼科、三部耳鼻喉科、三部胸外科、三部泌尿外科、三部骨外科、三部神經(jīng)外科、三部普外科、三部婦產(chǎn)科、三部 ICU、中醫(yī)康復(fù)科、三部神經(jīng)內(nèi)科、三部心身疾病科、三部麻醉科、三部部、泉涌口腔科、整形美容外科（26個(gè)科室、部門）。三、審核內(nèi)容：1抗菌藥物應(yīng)用是否規(guī)范。未執(zhí)行分級(jí)管理、不合理用藥、手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌素藥物不合理、無減 5 分/例。執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度：（1）

2、非限制性使用級(jí)抗菌藥物住院醫(yī)師及以上醫(yī)師應(yīng)用。（2）限制性使用級(jí)抗菌藥物醫(yī)師及以上醫(yī)師應(yīng)用。（3）特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)由院組會(huì)診（管理小組指定人員會(huì)診同意），并有特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診，由具有高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具處方后方可使用。（4）緊急情況下醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于一天用量。非手術(shù)科室：合理應(yīng)用抗菌藥物 ：（1）：治療輕度或者局部應(yīng)首選非限制性使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重、免疫功能低下合并或病原菌只對(duì)限制使用類抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制性使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)治療后根據(jù)臨床、體溫、常規(guī)檢驗(yàn)、檢查等應(yīng)停用抗菌藥物而繼續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物，如超過

3、96 小時(shí)（特殊病例除外）。（2）相同作用機(jī)制抗菌藥物并用。（3）無細(xì)菌依據(jù)抗菌藥物（應(yīng)做相關(guān)培養(yǎng)）。手術(shù)科室：一類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（含人工材料植入術(shù)）：手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，無論是、類手術(shù)確需使用時(shí)術(shù)前 0.5-2 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始用藥；手術(shù)時(shí)間 3 小時(shí)以上或失血量大于1500ml 以上可術(shù)中追加用藥，抗菌藥物選擇參照常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表；類切口手術(shù)（包括介入手術(shù)）一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí) 24 小時(shí)內(nèi)停藥；類切口手術(shù) 48 小時(shí)內(nèi)停藥，甲狀腺及乳腺良性腫瘤不預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，介入（含冠狀動(dòng)脈造影）不預(yù)防使用抗菌藥物，特殊情況延長(zhǎng)使用，需經(jīng)科同意并在病志中有。應(yīng)用抗菌

4、藥物病志有:抗菌藥物應(yīng)用、療效（包括副作用）、調(diào)整、停用等病志中有記錄。2. 危急值制度情況：不符合要求減 1 分/例。3. 會(huì)診按時(shí)到位，未按時(shí)到位減 5 分/例，時(shí)間未寫到時(shí)、分減1 分/例。4.醫(yī)師交班本未交班減 2 分/日,交班項(xiàng)目不全、無本院或醫(yī)師簽字減 1 分/日。5、麻醉科審核內(nèi)容：（1）品使用登記表規(guī)范，不符合要求減 20 分。（2）品管理制度情況，未減 20 分。（3）麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視6、（1）2012 年工作計(jì)劃及規(guī)范，無減 15 分/例。情況，無計(jì)劃減 10 分，無減 5分。（2）減 20 分。國(guó)家，未院、科文件歸檔管理，每月召開安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 10 分；

5、排列不整齊減 2 分；標(biāo)識(shí)不清楚減 2 分；未召開安全會(huì)議減 10 分/月。門診處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。7、美容、整形科院、科文件歸檔管理，每月召開安全會(huì)議，文件未歸檔管理減 10 分；排列不整齊減 2 分；標(biāo)識(shí)不清楚減 2 分；未召開安全會(huì)議減 10 分/月。門診處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。(3)術(shù)前分/例。8、泉涌口腔門診減 5 分/例，書寫不規(guī)范減 2制度情況，無門診處方書寫規(guī)范，不符合要求減 1 分/份。9、三部建康體檢部（1）2012 年工作計(jì)劃及情況，無計(jì)劃減 10 分，無減 5分。（2）減 20 分。國(guó)家，未(3)院、科文件歸檔管理，每月召開安全會(huì)議，

6、文件未歸檔管理減 10 分；排列不整齊減 2 分；標(biāo)識(shí)不清楚減 2 分；未召開安全會(huì)議減 10 分/月。四、審核結(jié)果（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用是否規(guī)范每科室2 份應(yīng)用抗菌藥物在院病志，21 個(gè)臨床科室共檢查32 份在院病志（除外部、麻醉科）,治療性應(yīng)用抗菌藥物病志 18 份（包括手術(shù)科室 2 份未手術(shù)治療病志：三部1 份、三部神外 1 份）；手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物病志 14 份；有 5 個(gè)科室未應(yīng)用抗菌藥物如：三部?jī)?nèi)科、三部消化科、三部心內(nèi)科、三部心身疾病科、三部神經(jīng)內(nèi)科。32 份病志中應(yīng)用非限制性使用級(jí)抗菌藥物 11 份，占 34%；應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物病志 19 份，占 60%；應(yīng)用限制性+

7、非限制性使用級(jí)抗菌藥物病志 1 份，占 3%；應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的病志 1份，占 3%；。1.非手術(shù)科室治療性應(yīng)用抗菌藥物情況：16 份治療性應(yīng)用抗菌藥物病志抗菌藥物應(yīng)用基，應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物均有副醫(yī)師以上同意；應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物有組會(huì)診同意，應(yīng)用、更換和停用抗菌藥物有。2. 手術(shù)科室預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物情況：16 份手術(shù)科室病志有 2 份手術(shù)治療應(yīng)用抗菌藥物，有 14 份手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，其中清潔切口手術(shù)病志 6 份，符合要求 5 份，占 83%，有缺欠 1 份，占 17%；清潔-污染切口手術(shù)病志 8 份，符合要求 3 份，占 38%；有缺欠 5 份，占 62%。類切口手術(shù)應(yīng)用

8、抗菌藥物情況（1）包含以下 6 例：白內(nèi)障晶體植入 2 例，股骨干切開復(fù)位術(shù)，左鎖骨切開復(fù)位術(shù)，額葉囊腫腹腔分流術(shù)，肝右葉部分切除術(shù)。（2）開始用抗菌藥物時(shí)間：6 份病志有 4 份病志首次給藥時(shí)間均在術(shù)前 0.5-1 小時(shí)內(nèi)，有 2 份病志首次給藥時(shí)間在術(shù)前 2 天，三部眼科 719240、750070（左氧氟沙星滴眼液術(shù)前點(diǎn)眼）?；痉峡咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求。（3）持續(xù)用藥時(shí)間：24 小時(shí)：1 例，占 17%；48 小時(shí)：3 例，占 50%；96 小時(shí)：1 例，占 16.5%；96 小時(shí)：1 例，占 16.5%。（4）抗菌藥物選擇是否符合要求：6 份類切口病志中選擇抗菌藥物符合常用手

9、術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表的病志有 5 份，占 83%；未嚴(yán)格按照常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物的病志有 1 份，占 17%，如：三部普外科 749509（肝膽系統(tǒng)手術(shù)首選二代頭孢菌素，有反復(fù)史者可選用頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/，而選用頭孢他啶）。（5）抗菌藥物分級(jí)管理是否規(guī)范：6 份病志中應(yīng)用非限制性使用級(jí)抗菌藥物病志 5 份，占 83%；應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物病志有1 份，占 17%；限制性使用級(jí)抗菌藥物無副高以上醫(yī)生同意使用有 1份如：三部普外科 749509。（6）情況：6 份病志中有 5 份的應(yīng)用抗菌藥物基本符合要求，占 83%；有 1 份病志應(yīng)用抗菌藥物無延長(zhǎng)使用理由，占17%

10、，如：三部普外科 749509。類切口手術(shù)應(yīng)用抗菌藥物情況（1）包含以下 8 例：鼻中隔偏曲，內(nèi)鏡下增殖體肥大切除術(shù)，左胸刺傷、開胸修補(bǔ)、左下肺部分切除術(shù)，右肺癌根治術(shù)，皮環(huán)切術(shù)，胰十二指腸切除術(shù)，囊腫切除術(shù)，肌瘤剔除術(shù)。（2）開始用抗菌藥物時(shí)間：8 份病志有 6 份首次給藥時(shí)間均在術(shù)前 30 分-1 小時(shí)內(nèi)，有 2 份術(shù)前未預(yù)防用藥如：三部胸外科 749855，三部普外科 749750，基本符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求。（3）持續(xù)用藥時(shí)間：術(shù)前一劑：1 例，占 12.5%；24 小時(shí)：2例，占 25%；48 小時(shí)：2 例，占 25%；72 小時(shí)：1 例；占 12.5%；96 小時(shí)：2 例

11、，占 25%。（4）抗菌藥物選擇是否符合要求：8 份類切口病志中選擇抗菌藥物符合常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表的病志有 7份，占 88%；未嚴(yán)格按照常用手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選擇抗菌藥物的病志有 1 份，占 12%，如：三部耳鼻喉 750054（經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)選用第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑，而選用哌拉西林鈉鈉，屬青霉素類）。（5）抗菌藥物分級(jí)管理是否規(guī)范：8 份類切口病志中應(yīng)用非限制性使用級(jí)抗菌藥物 4 份，占 50%；應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物病志 4 份，占 50%；應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物均有副高以上醫(yī)生同意3 份，占 75%；無副高以上醫(yī)生同意使用 1 份，占 25% 如：三部婦產(chǎn)科

12、 749600。（6）情況：8 份類切口病志中應(yīng)用抗菌藥物基本符合要求 4 份，占 50%；無延長(zhǎng)使用病志 4 份，占 50% ，如：三部胸外科 749536*、749855，三部婦產(chǎn)科 749600*、749917。未手術(shù)治療 2 份病志應(yīng)用抗菌藥物情況（1）三部750007、三部神外 744875。（2）持續(xù)用藥時(shí)間： 24 小時(shí)：1 例， 48 小時(shí)：1 例。（3）抗菌藥物分級(jí)管理是否規(guī)范：應(yīng)用限制性使用級(jí)抗菌藥物有副高以上醫(yī)生同意，分級(jí)管理符合要求。（4）情況：應(yīng)用抗菌藥物基本符合要求。(二)危急值制度情況：2012 年 4 月份醫(yī)師交班本中危急值登記，并與檢驗(yàn)科核對(duì)，21 個(gè)科室中有

13、 15 個(gè)科室有，占 71%。有復(fù)印值6 個(gè)科室無危急值，占 29%（皮膚科、內(nèi)科、眼科、耳鼻喉科、普外科、中醫(yī)科）。危急值登記符合要求的有 13 個(gè)科室，占 87%（特需、血液、腫瘤、消化、心內(nèi)、呼吸、ICU、心身病胸外、泌尿外、骨外、婦產(chǎn)科、房、神經(jīng)內(nèi)）。危急值登記不全的有 2 個(gè)科室，占 13%（腎內(nèi)科：有 3 次，一次未登記。神經(jīng)外科：一次未登記）。（三）會(huì)診是否按時(shí)到位情況：19 份病志（有 2 個(gè)科室無會(huì)診病志：胸外科、婦產(chǎn)科）符合要求的有 18 份，占 95%。有缺欠的病志有 1 份，占 5% ，呼吸科748867 請(qǐng)泌尿外科會(huì)診。存在主要：會(huì)診不及時(shí)。（四）醫(yī)師交班本情況：檢查

14、 22 個(gè)科室 2012 年 5 月交班本情況，符合要求的有 18個(gè)科室，占 82%。有 4 個(gè)科室漏交班，占 18.%，分別是：胸外科：共有 7 個(gè)白班、5 個(gè)夜班未交班（胸外、為同一個(gè)交班本）；泌尿外科：共有 7 個(gè)白班、5 個(gè)夜班未交班（胸外、為同一個(gè)交班本）；神經(jīng)外科：有 2 個(gè)白班、2 個(gè)夜班未交班；神經(jīng)內(nèi)科：有 1 個(gè)白班、1 個(gè)夜班未交班。（五）三部麻醉科1、品使用登記情況：（1）建立了品電腦管理登記系統(tǒng)，每位麻醉醫(yī)師每天所2012.4.10用藥品輸入電腦。品使用登記情況：項(xiàng)目包括：用藥醫(yī)師、藥品編碼、藥品名、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額，登記清楚。（2）毒麻藥品：鎖在保險(xiǎn)柜中，醫(yī)生請(qǐng)

15、領(lǐng)有登記，并回收使用過的安瓶。登記手續(xù)完備。（3）醫(yī)師交班本：每天交班，交班詳細(xì)。2、品管理制度情況：品管理制度情況較好，對(duì)品管理工作很重視，品設(shè)專人負(fù)責(zé)管理如：品管理責(zé)任人并指定管理負(fù)責(zé)，藥品請(qǐng)領(lǐng)、使用管理有登記，責(zé)任到位。各類藥品分類保管標(biāo)識(shí)清楚，對(duì)芬太尼、設(shè)有品保險(xiǎn)柜。嚴(yán)格制度，管理定期與藥劑科進(jìn)行核對(duì)并接受藥劑科定期檢查等。建立科室規(guī)章制度和各種工作本如：、搶救、培訓(xùn)等；每半月對(duì)麻醉師進(jìn)行培訓(xùn)有，1-6 月培訓(xùn)7 次；簡(jiǎn)化工作流程，規(guī)范麻醉車和搶救車，藥品和物品配備齊全，擺放整齊，標(biāo)識(shí)清楚。3、麻醉醫(yī)師術(shù)前術(shù)后訪視情況：本次內(nèi)審檢查 6 個(gè)手術(shù)科室麻醉醫(yī)師術(shù)前、術(shù)后訪視：6 份術(shù)前麻醉

16、基本符合要求，6 份術(shù)后麻醉其中有三份符合要求，有 2 份術(shù)后麻醉書寫簡(jiǎn)單（骨科 749246、普外750016、有 1 份術(shù)后麻醉未及時(shí)書寫（婦產(chǎn)科 749600）。（六）1、2012 年工作計(jì)劃及情況:2012 年工作計(jì)劃共 3 項(xiàng)，內(nèi)容及結(jié)果如下：（1）學(xué)術(shù)教育院內(nèi)培訓(xùn)：每月進(jìn)行 2 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：設(shè)有“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本”，2012 年 1-6 月份共11 次，如：2012 年 4 月 27 日學(xué)末期輔助治療之一-骨病治療，習(xí)內(nèi)容為內(nèi)容有時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加、內(nèi)容簡(jiǎn)介。還定期給和職工進(jìn)行培訓(xùn)，有教案，如：2012 年 4 月 “探索晚期居家照顧的臨床護(hù)理途徑”等。（2）學(xué)術(shù)教育院外培訓(xùn)：20

17、12 年 3 月 16 日， 5 月 11 日曾兩次給大連醫(yī)學(xué)職業(yè)學(xué)校、護(hù)理大專，護(hù)理本科、護(hù)理、大學(xué)護(hù)理系 30 名進(jìn)行無私愛點(diǎn)燃他人生命的火光為題材的教育培訓(xùn)，有和培訓(xùn)。（3）病患服務(wù)管理：包括以下 3 個(gè)方面。 每月評(píng)估 1養(yǎng)：采取和家屬面對(duì)面質(zhì)量問卷的形式進(jìn)行估，上半年共新來40 例，在入院時(shí)、入院 21 天后各1 次，并填寫“基礎(chǔ)資料表”。 2 周1 次：2011 年 4 月共153 例，有并填寫“大連發(fā)現(xiàn)問題核查情況反饋表”。 至少每 2 個(gè)月個(gè)案1 次：設(shè)立“個(gè)案追蹤本”，定期對(duì)特殊家庭進(jìn)行個(gè)案追蹤并有，如 2012 年 4 月 1 日“家庭評(píng)估”。2、國(guó)家：（1）情況：2011

18、.10癌痛患者對(duì)陣想了解程度的現(xiàn)狀分析及其影響相關(guān)的，第七屆康復(fù)與醫(yī)學(xué)大會(huì)交流。（2）2011.7.29 申報(bào)遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃課題立項(xiàng)申請(qǐng)?jiān)u審書，課題名稱依托模式在意學(xué)生中開展教育的探索，課題負(fù)責(zé)人：，未獲批。3、院、科文件歸檔管理，每月召開一次安全會(huì)議，文件歸檔管理情況：（1）建立了收登記本，按照要求歸檔管理。（2）沒有建立安全會(huì)議本，但從的工作本中看到強(qiáng)調(diào)安全管理的內(nèi)容。建議：建立安全會(huì)議本。4、門診處方書寫情況：30 份門診處方書寫情況全部符合要求。（七）美容、整形科1、院、科文件歸檔管理，每月召開安全會(huì)議，文件歸檔管理情況：(1）會(huì)議：分別于 1 月、3 月、5 月召開并三次，主要內(nèi)容：對(duì)帶教，要求按規(guī)章制度辦；新